髖關節損傷傷殘評定實踐分析與思考

張曉龍

天津天宏司法鑒定中心，天津 300191

髖關節損傷在交通事故等案例中較為常見，對髖關節進行的傷殘評定直接影響到當事人獲取的殘疾補償金的金額，因此如何準確對髖關節損傷進行評定對當事人十分重要。故本文欲從髖關節損傷的臨床研究、影像分析等多角度入手，結合《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）綜合對髖關節損傷傷殘評定實踐進行分析與思考，旨在為髖關節損傷傷殘評定實踐提出完善建議。

一、相關概念概述

（一）髖關節概述

髖關節在人體的各杵臼關節中，體積最大，同時關節窩也最深。髖關節包含有髖臼與股骨頭。髖臼的骨骼部分由恥骨、髂骨與坐骨構成，分為臼頂、前柱及后柱，在髖臼周邊附著有較厚的盂緣，從而加深髖臼的深度，縮小髖臼口徑，增加了人體的髖關節的穩定性。

（二）髖關節損傷概述

基于髖關節自身的特點，其承擔著人體下肢重要的負重與運動的功能，具體來說，髖關節可以完成前屈與后伸、外展與內收以及外旋與內旋六個方向的運動。當當事人遭受交通事故等影響后，可能會因為骨折等外傷情況，造成髖關節損傷，進而影響髖關節的運動與承重功能。

（三）人體損傷致殘程度分級概述

2016 年4 月18 日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國安部與司法部五部委共同發布了《人體損傷致殘程度分級》與《人體損傷程度鑒定標準》配合處理實踐中的刑事受害人的傷殘程度的評定。之后，隨著原交道事故的傷殘評定標準的廢除，《分級》的實務適用范圍進一步擴大，成為法醫鑒定的最重要評定標準之一。《分級》采取了十等傷殘分級法，與其他有效的傷殘鑒定標準保持了一致，便于實踐的統一。同時《分級》與之前的傷殘鑒定標準也有一些明顯的差異，如未設立晉級條款，對于一些實踐中常見的人體損傷設定了更為嚴格的評價標準，對傷殘的評定不以存在直接的因果關系作為前提，采納了國際上通行的關節上的功能障礙的評定理念替代了原肢體上的功能障礙的評定理念，增強了國際化程度，此外，對傷殘評定的標準更為嚴格，大量使用剛性條款，限制了實踐中鑒定人員的自由裁量的空間，增強了傷殘評定的確定性。

（四）髖關節損傷傷殘評定概述

《分級》中多處涉及了髖關節損傷致殘的評定，將各條款進行梳理，可以將髖關節的致殘評定分為三大類。第一類為具有髖關節損傷同其他殘疾損傷的致殘評定條款，共含有9 項。例如在一級傷殘評定中，《分級》第5.1.4 條第2 項規定了二肢缺失，同時第三肢的各大關節均喪失了75%以上的功能，構成一級傷殘，同條第3 項規定了，二肢缺失，同時第三肢的任意兩大關節強直固定或者喪失了90%以上的功能，構成一級傷殘；第二類為僅涉及了髖關節損傷的致殘評定條款，共含有8 項。例如，在七級傷殘評定中，《分級》第5.7.6 條中的第3 項規定了傷者四肢的除踝關節外的任意一大關節被強直固定在非功能位上時，構成七級傷殘，同條第4 項規定了傷者四肢的除踝關節外的任意兩大關節喪失了75%以上的功能時，構成七級傷殘；第三類為涉及傷者的左右下肢的長度的致殘評定條款，共含有4 項。例如，在七級傷殘評定中，《分級》第5.7.6 條中第1 項規定了傷者的兩下肢間的長度在相差8 厘米以上時構成七級傷殘。

二、髖關節損傷的影像檢查

髖關節損傷，同其他關節、骨骼的損失一樣，在損傷認定時離不開必要的影像檢查。在一般的髖關節損傷臨床診斷中，大多采用X 線平片檢查，檢查費用較低。但由于X 線影像檢查在分辨率等方面有著天然的缺陷，導致在較為復雜的髖關節損傷案例中，X 線影像無法對傷者關節內部的損傷位置、形狀等進行準確的呈現，其得出的診斷結果也無法提供有效的臨床參考價值，故在復雜的髖關節損傷案例中一般會采取CT 影像代替X 線影像，增加診斷的準確程度與臨床的參考價值。例如，在某交通事故案中，傷者王某，男，33 歲，在X 線片上顯示為股骨頸骨的不完全骨折，但在CT 上卻可以觀察到傷部的完整骨折線。在另一交通事故案中，傷者賈某，女，36 歲，在X 線片上并未顯示股骨頭存在旋轉，但在CT 上卻可以觀察到股骨頭存在旋轉。根據前述兩例案例及相關學者的統計研究表明，由于髖關節的結構較為復雜，且存在著腸腔氣體等因素的影響，X 線影像在復雜的髖關節損傷檢測上具有一定的局限性，CT 影像存在著較大的檢測優勢。一方面，可以更為清晰、全面地呈現出傷者的損失程度，便于做出鑒定結果；另一方面也能降低檢測對傷者造成的痛苦，無需多位置對傷者進行投照。因此，在實踐中鑒定人發現X 線影像資料同傷者的客觀表現不符時，可以建議傷者進行CT 影像檢測［1］。

三、髖關節損傷傷殘評定方法

（一）評定方法概述

如前文所述，《分級》將人體的傷殘程度劃分為了十個等級，每個相鄰兩個等級之間致殘率相差10%。十級傷殘的傷者致殘率達到了10%，一級傷殘的傷者致殘率達到了100%。在《分級》的每一傷殘等級中都規定有脊柱與骨盆、四肢的損失，在每一等級的該部分中都涉及與髖關節損傷傷殘評定的相關內容，在實際評定過程中，依照對應的條款即可以得出傷者的致殘程度。

（二）各情形的具體評定與問題分析

1.髖關節損傷同其他殘疾損傷的復合評定

《分級》中涉及髖關節損傷同其他殘疾損傷的復合評定的條款共有8 項。但實際上，髖關節同其他損傷的復合情形要遠超8 項，髖關節與雙上肢的肩關節、肘關節、腕關節及雙下肢的膝關節、踝關節等大關節的關系數量就已經超過了8種，如果按照排列組合的方式進行列舉，存在的關系數量將過于龐大。列舉的規范方式在具有清晰明確的優點的同時，也必然存在著不周延的缺陷，無法窮盡出所有的符合條件的情況。因此，當前《分級》關于髖關節損傷的復合評定仍需進行進一步的完善，防止由于列舉的遺漏造成實踐的評定困難。具體來說，可以參照《永久性殘損評定指南》（以下簡稱《指南》）中的復合評定模式，提煉出各情形的復合評定的統一公式，代替現有的傷情診斷列舉模式，或者可以先制定統一的評定公式，再列舉特殊的診斷情形，最大程度上實現評定的客觀、準確。

2.僅涉及髖關節損傷的致殘評定

《分級》中關于僅涉及髖關節損傷的致殘評定共有8 項，但其中有多項為主觀檢查，與當前國際上追求損傷評定的客觀化存在著一定的理念沖突。例如，根據《分級》中的重要肢體功能評定內容，在對髖關節肢體功能進行評定時，主要依據的是髖關節的關節活動度與髖關節的關節肌群肌力，兩項評定檢查均屬于主觀檢查。筆者認為，為了提升主觀檢查結論的可靠性與準確性，可以輔之客觀檢查予以配合，例如在肌力檢查時增加肌電圖檢查、肌容量檢查等。

在《分級》中，髖關節的最高致殘等級為七級，即最高致殘率在40% ～49% 之間。當前我國實踐中的主流觀點，認為髖關節功能的喪失，并不必然會導致該關節所在下肢的功能的完全喪失，對應的下肢的膝關節與踝關節也占有下肢功能的一定比例。然而，筆者認為，這種觀點忽視了人體肢體的協調性。在實踐當中，如果傷者的髖關節功能完全喪失，即便其髖關節所在下肢的膝關節與踝關節還可以一定程度地活動，但傷者下肢的支撐、運動功能其實已完全喪失了，剩余大關節的尚存活動性對對應下肢的具體功能并無實際效用。《指南》中也采用了無論完全喪失功能髖關節所在下肢其他關節是否尚存功能都判定該下肢完全喪失功能的評價模式，筆者認為，我國的《分級》也應充分考慮到肢體不同關節對肢體完整功能影響的不同，做出進一步的修正。

除了對髖關節對所在下肢功能的整體影響性的考慮較弱外，《分級》還存在著對髖關節損傷的預后致殘情況的規定范圍較窄的問題，沒有對髖關節損傷預后不良情況進行充分的考量。例如根據《分級》第5.9.6 條的第5 項的規定，髖關節假體置換術后評定為九級傷殘，即致殘率達到20%～29%，但當假體置換術后發生了較為嚴重的慢性感染時，如仍評定為九級傷殘，存在著一定的不合理之處。再例如根據《分級》第5.10.6條第13 項規定，當傷者髖關節骨折損傷后，出現創傷性關節炎的后遺癥可以鑒定為十級傷殘。但若按照《指南》的相關規定，當傷者髖關節損傷后，如果傷者髖關節出現了軟骨間隙消失的情況時，通過調整，可達到九級傷殘的程度。故《指南》中對損失評定時的預后不良情況的考慮更加全面，《分級》可以借鑒其中的優秀經驗，予以進一步的調整［2］。

《分級》對髖關節損傷的一些評定標準規定的不清晰也影響了實踐中的髖關節損傷傷殘評定。例如《分級》第5.8.6 條第4 項規定了當傷者出現股骨頭缺血壞死，又難以進行關節假體置換時，達到八級傷殘程度。《分級》并未對“難以”置換進行進一步的解釋，實踐中，全髖關節的置換術的禁忌癥并不常見，導致了如何把握“難以”成為傷殘評定發生沖突的原因。故筆者認為，有關部門應進一步細化“難以”的標準，便于實際操作。

3.涉及傷者的左右下肢的長度的致殘評定

《分級》中涉及傷者的左右下肢的長度的致殘評定的規定共有4 項，分別為：第5.7.6 條第1 項規定的，傷者左右下肢相差8 厘米以上長度時構成七級傷殘；第5.8.6 條第7 項規定的，傷者左右下肢相差6 厘米以上長度時構成八級傷殘；第5.9.6 條第8 項規定的，傷者左右下肢相差4 厘米以上長度時構成九級傷殘；第5.10.6 條第10 項規定的，傷者左右下肢相差2 厘米以上長度時構成十級傷殘。左右腿的長度差異通常是肢體損傷后或治療后的具體表現，對下肢功能會產生較為明顯的影響，《分級》考慮到下肢長度差異不同對傷者肢體功能影響的不同，進行了不同等級的傷殘評定規范，是非常合理的，便于對傷者的傷殘等級做出準確的評價。

四、髖關節傷殘評定實踐的特殊情形

在實踐中，通常按照《分級》對髖關節傷殘進行評定并不存在爭議，但也有可能因為出現一些特殊情形，導致對鑒定結果出現爭議。例如，當之前做過髖關節置換的傷者因為交通事故等原因髖關節再次受到損傷時，其傷殘鑒定便可能會出現爭議。在“劉氏與丁某某、某某財產保險有限公司某支公司交通事故責任糾紛”一案中，雙方當事人就劉氏的傷殘評定發生了爭議。一審中，司法鑒定機構作出司法鑒定意見認為劉氏的右髖部損傷達到了九級傷殘的程度。一審法院按照該鑒定意見判定某財產保險有限公司某支公司在商業險范圍內承擔劉氏的相應傷殘賠償金。但某財產保險有限公司某支公司認為劉氏在事故前做過髖關節假體置換術，在事故發生后，劉氏進行了髖關節假體翻修術，不屬于《分級》中第5.9.6條第5 項規定的髖關節假體置換術，不應認定為九級傷殘，故提起了上訴。二審法院認為，按照《分級》第6.6 條的規定永久性植入式假體的損害傷殘評定中并未列舉出髖關節假體，故駁回了某財產保險有限公司某支公司的上訴請求。

根據案例，可以發現《分級》中并未對特殊情形予以全面涵蓋，易導致鑒定結果及相關案件的審判結果出現爭議。上述案例中援引的《分級》第6.6 條規定的永久性植入式假體中的“等”究竟還含有哪些具體情形，有關機關應予以明確，或對永久性植入式假體進行概念性描述，從而增加規范的嚴謹性，降低列舉式帶來的不周延問題。如果不盡量減少《分級》中不確定的規定，會導致同案不同判現象的出現，對鑒定的專業性、準確性造成沖擊，進而也會對司法的公正性與權威性造成不利影響。

五、結語

髖關節作為人體重要的大關節之一，其損傷會對傷者的肢體功能產生極大的影響，髖關節的傷殘評定也直接與傷者的傷殘賠償金等聯系密切，因此鑒定人在對髖關節損傷進行傷殘評定時要抱有審慎的態度，嚴格按照《分級》等規范的評定規則，在全面、科學的檢查基礎之上，對傷者的傷殘情況作出評定。