鼻中隔骨折法醫學鑒定分析

諸葛鑫磊

天津天宏司法鑒定中心，天津 300191

鼻中隔骨折雖然在實務中屬于極為常見的人體損傷，但在臨床上卻又極易漏診、錯診或者過診。由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部制定，2014 年1 月施行的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《2014 標準》）公布實施之前，舊標準對鼻部的骨折鑒定標準規定并不完善，存在許多不足之處，從而影響了司法鑒定意見的公正、客觀。鼻中隔軟骨是外鼻軟骨的組成部分，與篩骨垂直板和犁骨共同構成了鼻中隔，鼻中隔將鼻腔分為了左右對稱的兩個狹長的腔隙，由于鼻骨構造的復雜性且不同人的鼻骨的整體形狀并不相同，故鼻中隔骨骨折的鑒定難度較大，因此在實踐當中，除了要嚴格遵守《2014 標準》外，還要結合個案實際，才能進行準確的界定。本文通過對鼻中隔骨折法醫學鑒定進行分析，旨在對相關法醫臨床實踐完善提出建議。

一、鼻中隔骨折的相關概述

由于鼻部的器官構造較為復雜，與其他器官或部位的損傷相較，受技術與儀器所限，因此在實踐中鑒定起來存在著很大的難度，此外我國的《2014 標準》對鼻部的骨折的規定仍有不完善之處，又進一步加大了法醫學實踐的難度，因此對相關的概念要予以明確。

（一）骨折的概述

隨著醫學的進步及司法鑒定理念的發展，骨折的概念也發生了轉變，同時實踐中對骨折的認識與理解也相應地完成了轉化。例如，有些學者認為骨折是骨質結構的連續離斷，也有學者認為骨折是骨組織連續部分中斷或全部中斷，或軟骨組織的連續部分中斷或全部中斷。對不同的學說進行整理，骨折的本質實際上是骨質遭到了連續性中斷，其完整性受到了破壞。

（二）鼻骨骨折的概述

對鼻骨骨折概念的研究應以骨折的概念為基礎，鼻骨骨折應包含有構成鼻部的骨架結構的各個骨質部分的連續性中斷或破壞。鼻部的骨架構成非常復雜，包含有許多細小的骨骼，根據《2014標準》來看，除了成對的鼻骨之外，組成鼻中隔的骨骼結構的篩骨垂直板和犁骨、上頜骨額突部分等都屬于鼻部的骨骼。但《2014 標準》列舉式的描述方式，導致了實踐中出現了爭議，即鼻骨只含有上述四種骨骼，還是包含有上述四種骨骼在內的全部構成鼻部骨結構的骨骼。筆者認為，雖然實踐當中鼻部其他骨骼機構發生骨折的情形較少，但不能絕對否定其發生的可能性，因此鼻部骨折應包含有鼻部全部的骨骼結構，有關部門也應細化或對標準進行解釋，化解當前由于規則制定技術局限性導致的實踐困境。

（三）鼻中隔骨折的概念

鼻中隔在鼻部的組織結構中發揮著非常重要的作用，一方面，鼻中隔對鼻腔進行了分割，另一方面，鼻中隔也支撐了鼻背。當鼻中隔受到損傷后會使傷者的鼻部外觀發生變化，還會影響鼻部的通氣，進而會對傷者當時的生活與健康產生不利影響，特別是當損傷較為嚴重時，如果治療處置存在不當，還會導致出現后遺癥，對傷者之后的生活與健康產生不利影響。鼻中隔由三部分骨性結構構成，分別為犁骨、篩骨垂直板與鼻中隔軟骨。無論是鼻中隔的哪一部分的骨性結構發生骨折，都應統稱為鼻中隔骨折。鼻中隔骨折在實踐中也極為常見，但由于《2014 標準》中并未對其損傷的等級進行細化規定，故在實踐中鼻中隔骨折法醫學鑒定也存在著一定的爭議與沖突，亟待予以完善。

二、鼻中隔骨折與影像檢查的關系

實踐當中無論是何種損傷，在對損傷進行鑒定時，都需要通過輔助的檢查才能確定其是否存在骨折，鼻中隔骨折也不例外，只有借助必要的手段才能對骨折發生的具體部位，骨折的具體類型、骨折發生的范圍等傷情情況進行診斷。當前影像檢查的類型多種多樣，例如有普通CT 檢查，CR 檢查，DR 檢查，X 線檢查等等。不同檢查方法的特點不同，各有優缺點。

X 線檢查的優點是價格較低，但其分辨率低的缺點也十分明顯，X 線影像雖然沒有檢測出鼻中隔骨折，也不能排除鼻中隔骨折的可能性，故X 線影像一般可以對鼻部骨折進行初步檢查，有時還需要其他影像檢查配合，避免漏診或誤診。CR 影像和DR 影像雖然分辨率有所提升，但對一些骨折情況也不能清晰顯現出來，故在檢查時，也存在著漏診和誤診的問題。與X 線影像、CR 影像和DR 影像相較，CT 對骨折判斷的精確度要明顯提升，可以對大部分骨折進行準確判定。但CT也存在著一定缺陷，例如普通CT 的成像角度較為單一，在骨折情況復雜時，很難對骨折情況有立體的全貌上的了解。隨著醫學科技的進步與發展，判斷骨折的影像檢查的手段與技術也日益豐富。MSCT 在判斷鼻部骨折情況時，具有諸多優點，通過受傷部位圖像重建，有助于將骨折部位及周圍的組織結構清閑地呈現出來，同時還可以實現受傷部位同正常的對應部位的解剖結構的對比，便于確定鼻中隔受到的損傷的種類和程度，大大地降低了誤診、漏診發生的風險［1］。

三、鼻中隔骨折損傷程度鑒定標準

《2014 標準》中的5.2.4（o）條款中規定了鼻部骨折構成輕傷二級的情形，具體包含有鼻骨的粉碎性骨折、雙側的鼻骨骨折、鼻骨骨折與上頜骨額突或鼻中隔骨折合并、雙側的上頜骨額突骨折。就規定看來，除了鼻中隔骨折在同時具有鼻骨骨折的情況下構成輕傷二級外，其他的鼻部骨骼骨折合并均可構成輕傷二級。將鼻中隔骨折與上頜骨額突骨折合并的情況排除在外，是省略，還是標準制定時有意為之，并無明確解釋，因此，在實踐中鼻中隔骨折與上頜骨額突骨折合并情形出現時，不同的鑒定部門所持意見并不相同，有些學者認為應參照《2014 標準》的5.2.4（o）條款的規定，認定為傷者構成輕傷二級，但也有學者認為，應嚴格依據《2014 標準》，不能將前述情況認定為輕傷二級。筆者認為，鼻中隔也是鼻骨骨骼的組成部分，鼻中隔骨折亦屬于鼻部骨折，因此不應將鼻中隔同鼻骨與上頜骨額突區分對待，在出現鼻中隔同其他部位同時骨折的情況下，也應比照《2014 標準》的5.2.4（o）條款認定為輕傷二級。

當傷者為單純的鼻中隔骨折時，其傷情的評定應按照實際情況進行判定。如果傷者的鼻中隔骨折并不嚴重，對傷者的鼻部正常通氣功能未發生影響時，筆者認為可以參照《2014 標準》的第5.2.5（g）條款對其判定為輕微傷。如果傷者鼻中隔骨折較為嚴重，已經對傷者的鼻部正常通氣功能造成影響，需要經過手術治療才能夠恢復，筆者認為也應將其認定為輕傷二級。

除了《2014 標準》沒有對鼻中隔骨折損傷鑒定標準進行明確規定外，實踐中鼻中隔骨折法醫學鑒定還面臨著諸多其他的困境。例如，鼻中隔骨折造成的通氣功能障礙，由于技術上的限制，導致了在實際臨床上難以準確檢測，《2014 標準》中也缺少相應的必要規范。當傷者因鼻中隔骨折，產生了鼻部的通氣功能障礙，如何進行鑒定，如何對傷情進行準確評價，都需要有關部門予以進一步的明確。

四、鼻中隔骨折實踐案例

外鼻位于人體的面部中部，且突出于體外，在實踐當中，一旦受到外部的創擊，很容易發生骨折。鼻中隔骨折在鼻骨骨折案例中非常常見，主要是由于傷者的鼻骨受到了巨大的外力傷害，傳遞至鼻中隔導致。鼻中隔骨折多發于工傷事故、交通事故以及人體損害的案例當中。鼻中隔骨折的致傷方式也多種多樣，例如有車禍傷、銳器致傷與鈍性打擊傷等。鼻中隔骨折的傷情程度一般取決于外力的具體作用部位及外力的力量大小。具體來說，當傷者是被他人以拳擊方式擊打導致的鼻中隔骨折時，由于一般人都會用右手擊拳，故傷者的鼻中隔會出現向右脫位。當傷者是被他人使用木棍、椅子等擊傷導致鼻中隔骨折時，傷者一般還會出現鼻部的血腫，或附近皮膚出現挫裂傷。當傷者是由于車輛撞擊導致的鼻中隔骨折時，往往同車輛撞擊的方向等有密切的關系，一般的車禍傷導致鼻中隔骨折，多為對傷者的直接撞擊，傷者的鼻部附近的表皮會出現剝脫滲血的情形，此外還往往會伴有鼻中隔血腫，嚴重時可能會造成鼻中隔穿孔。

實踐中，鼻中隔骨折還多伴有鼻骨骨折，例如，在某故意傷害案中，李某，男，28 歲，因與他人發生糾紛，被他人毆打，傷后當日就診，經檢查后，左側鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，經當地公安機關鑒定為輕傷二級。在實踐中對鼻中隔骨折進行鑒定時，還要注意有些人體的鼻中隔偏曲是先天的。例如，在某故意傷害案中，王某，男，34歲，與他人發生沖突后，被毆打致傷，經檢查，其兩側鼻骨、右側上頜骨額突骨折，鼻中隔右偏。從傷情來看，傷者的鼻骨雙側骨折合并右側上頜骨額突骨折，那么傷者應受到了右側的外力的打擊，在此情況下傷者的鼻中隔如果發生骨折，應向左偏曲，而不是向右偏曲，因此傷者的鼻中隔右偏很可能是天生的。

五、鼻中隔骨折的CT 影像檢查

雖然前文列舉了許多影像檢查方式，但基于當前的技術水平及具體實踐來看，CT 是適用較為廣泛的影像檢查方式，并且能取得較為客觀的診斷。但無論選擇哪種CT 影像進行檢查，斷層圖像是CT 影像檢查的基礎。

（一）鼻中隔骨折CT 影像的信息讀取

在對鼻部受傷的傷者進行CT 影像檢查時，要按照步驟，有目的性地對影像片進行觀察分析，從而讀取出傷者的損失信息，并根據相關信息做出合理的判斷。第一，應觀察影像片中傷者的鼻骨兩側是否發生了改變，穹隆弧形的走形是否保持平滑，是否出現了異常的突起或者發生了密度的改變，是否有積氣；第二，應觀察影像片中傷者的皮膚與肌層是否出現了密度的變化，肌層的走形是否仍保持平滑，是否出現了異常的隆起或異常的密度變化。但鼻部局部的軟組織出現了腫脹并不意味著發生了鼻中隔骨折；第三，應觀察影像片中的傷者的鼻背的筋膜層。一般來說，鼻部受傷后，由于該部位為結締組織，因此會出現明顯的出血或水腫，在影像上也反映為明顯的組織寬度變化；第四，應觀察影像片中的傷者的可疑骨折線的兩側的骨質情況，并觀察骨折端是否發生移位，及其他相關情況；第五，應觀察影像片中的傷者的黏膜層，看該部位是否發生腫脹等異常變化，結合黏膜層的具體狀況來輔助診斷鼻部是否發生骨折［2］。

（二）鼻中隔骨折CT 影像法醫學鑒定可能存在的誤診風險及預防

CT 影像雖然在精確度上要優于X 線影像、CR影像和DR 影像，但并不意味著CT 影像不存在誤診的風險。在實踐中，經常會有CT 影像并未檢測出傷者骨折，但其他檢查卻反映傷者可能會骨折的情形，這時鑒定人就應審慎做出判斷，降低誤診、漏診的風險。例如，在某傷害案中，被害人曹某，男，43 歲，在初診時被診斷為雙側鼻骨骨折，左上頜骨骨折，鼻中隔骨折，但一個禮拜后復診，診斷為雙側鼻骨骨折。雖然兩次不同的診斷結果并未影響最終的輕傷二級的鑒定結果，但也反映了實際中CT 影像可能存在著一定欺騙性，需要認真觀察，需其他檢查的共同配合。

CT 影像誤診的原因主要有三點，具體來說，第一，檢查設備與檢察操作技術的局限性。實踐中，一些地區受醫療設備所限，鼻中隔發生的細小的骨折較難被檢測出來，或者由于操作技術的原因導致檢查結果被忽略了。因此在懷疑發生鼻中隔骨折時，必要時應注重多種檢查方法的結合，并且在影像檢查時要注意多角度的檢查，從而獲取更多的傷處信息，做出更為精準的判斷；第二，在一些案例中，出現誤診是由于CT 影像的不全。在完整的鼻部CT 影像掃描過程中，通常會進行橫斷位掃描和冠狀位掃描，在掃描過程中會產生眾多圖像資料。醫院在提供給傷者影像片時，可能在選擇圖像時發生了遺漏等，導致了CT 影像的資料不全，鑒定人依據不全的資料很難做出準確的判斷。故在此時，鑒定人如果發現影像資料同傷者的客觀表現存在沖突時，應告知傷者提取或補充資料，或重新進行檢查；第三，在鑒定人進行鼻中隔骨折法醫學鑒定時，還要注意審查鑒定資料的真偽，防止CT 影像資料中存在作假情形。因為依據不真實的資料，必然無法做出正確的判斷。