糖尿病合并骨質疏松癥病證結合診療指南

中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會

糖尿病(Diabetes Mellitu,DM)合并骨質疏松癥(Osteoporosis,OP)是指DM合并骨質量下降,導致骨強度降低、骨脆性增加及骨折風險增高的一種代謝性骨病,被認為是DM的嚴重慢性并發癥之一[1]。DM合并OP屬于中醫“消渴”合并“骨痿”的范疇。目前國內外尚缺乏規范的關于中醫藥防治DM合并OP的指南和共識,因此迫切需要兼顧實用性及可操作性的診療指南以指導DM合并OP的中醫臨床診療。

本指南由中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會牽頭,匯集中西醫內分泌臨床一線專家,基于臨床證據和專家共識意見制定而成。本指南主要介紹了DM合并OP的病證結合診斷、病證結合治療、病證結合中醫外治以及病證結合康復。本指南主要適用于從事臨床一線工作的主治醫師、住院醫師、規范化培訓醫師以及非內分泌?？漆t師,在臨床采用病證結合原則診斷和治療DM合并OP時使用。

1 病證結合診斷

1.1 西醫診斷標準 1)DM的診斷標準參照中華醫學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》[2];2)OP的診斷標準參照中華醫學會全科醫師分會《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[3]。見附錄1、附錄2。

1.2 中醫分期辨證標準

DM合并OP的病位在骨與關節,主要與脾、肝、腎相關。病機關鍵為本虛標實,本虛以脾、肝、腎不足為主,標實多為濕熱、瘀血。初起以脾虛或濕熱內蘊多見,日久發展為脾、肝、腎虧虛兼見瘀血阻絡,甚至陰陽兩虛,臨床辨證診斷注意結合病機要點,分期論治。

1.2.1 早期 患者脾胃失健,水谷精微運化失常,精微物質布散失施,聚濕化熱,濕熱壅滯則脈道不利,筋骨肌肉無氣以生。早期患者多為低骨量狀態,臨床表現為腰背膝脛隱痛,可伴倦怠嗜臥,胃脘痞悶,食少納呆,舌質淡或胖,苔膩,脈滑。該期病位主要在脾、胃。主要表現為高血糖(糖化血紅蛋白>6.5%)[4]。本期患者應用雙能X線吸收檢測法(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DXA)測量的中軸骨骨密度(Bone Mineral Density,BMD)或橈骨遠端1/3 BMD的T值多在-2.5～-1之間?；颊唧w內骨代謝活躍,處于高轉換狀態,血清Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽(C-terminal Telopeptide of TypeⅠCollagen,CTX)水平升高,而血清25-羥維生素D3[25-hydroxy Vitamin D3,25(OH)D3]水平降低[5-7]。該期主要證型為濕熱內蘊證、脾胃氣虛證。

1.2.2 中期 陽明不健,氣血運化失司,先天之精因孕育過多、房勞不節、作息不調等虧耗過多又得不到后天之精充填,導致脾腎俱虛。肝腎同源,腎虛日久必損及肝。脾、肝、腎三臟虧虛,造成骨肉相離,筋骨解墮,發為骨痿。臨床表現為腰部慢性疼痛以及局限性劇烈疼痛,下肢拘攣、乏力,及脾、肝、腎三臟不足或功能失調等癥狀。該期病位主要在脾、肝、腎。本期患者DXA測量的中軸骨BMD或橈骨遠端1/3的T值≤-2.5,血清CTX水平更高,25(OH)D3水平顯著降低,促炎癥介質增多[5-8]。該期主要證型為脾腎虧虛證、肝腎陰虛證及腎虛髓虧證。

1.2.3 后期 患者久虛多瘀,甚至發展為陰陽兩虛。瘀血積滯于血絡,影響氣血運行及營養物質輸送,加重OP。癥見腰背疼痛或全身骨痛,甚至難于直立,肢體痿弱無力,面色黯黑,牙齒干枯,舌質暗,脈弦細等,常伴有身長縮短、駝背、脊柱變形和脆性骨折。該期病位主要在脾、肝、腎。晚期患者體內骨量減少更明顯,骨質量受損及骨強度降低更嚴重,DXA測量結果中軸骨BMD或橈骨遠端1/3 BMD的T值≤-2.5,多見胸腰椎段、髖部、橈骨遠端和肱骨近端脆性骨折;或BMD測量符合低骨量(-2.5

2 病證結合治療

2.1 分期分型治療 本病治療應抓住“本虛標實、虛實夾雜”的病機特點,在飲食、運動干預以及嚴格控制血糖、血壓、血脂的基礎上,以扶正祛邪為原則,注重補腎、健脾、疏肝等固本之法,兼施清熱燥濕、祛瘀通絡等祛邪之法,標本兼顧,使臟腑各司其職,氣血津液運化正常,骨得其養從而改善DM合并OP的臨床癥狀。

2.1.1 早期

2.1.1.1 濕熱內蘊證 臨床表現:腰背、膝脛酸痛軟弱無力,肢體困重,口咽黏膩,腹脹,尿黃濁,大便時干時溏,舌暗紅,舌苔濁膩,脈弦滑。治則:清熱燥濕,舒筋通絡。主方:葛根芩連湯[10](《傷寒論》)(3b級,弱推薦)。藥物:葛根、黃芩、黃連、炙甘草。

2.1.1.2 脾胃氣虛證 臨床表現:腰背膝脛隱痛,胃脘痞悶,食少納呆,神疲倦怠,肢體軟弱無力,大便稀溏,舌質淡或胖,苔薄白,脈沉細。治則:益氣健脾,補血強骨。主方:補中益氣湯(《脾胃論》)合六君子湯(《醫學正傳》)[11-12](3a級,弱推薦)。藥物:黃芪、白術、陳皮、人參、當歸、柴胡、升麻、茯苓、半夏、甘草。

2.1.2 中期

2.1.2.1 脾腎虧虛證 臨床表現:腰背膝脛酸痛無力,神疲困倦,納呆,腹脹便溏,頭暈耳鳴,小便頻數清長,舌淡,苔薄,脈沉弱。治則:健脾益氣,補腎壯骨。主方:青娥丸[13-14](《太平惠民和劑局方》)(1b級,強推薦)。藥物:補骨脂、胡桃肉、杜仲。

2.1.2.2 肝腎陰虛證 臨床表現:腰背膝脛酸痛軟弱,眩暈耳鳴,健忘,失眠多夢,口燥咽干,五心煩熱,男子遺精,女子經少,舌紅,少苔,脈細數。治則:降火滋陰,強筋壯骨。主方:虎潛丸[15-16](《丹溪心法》)(3a級,弱推薦)合六味地黃丸[17-19](《小兒藥證直決》)(1b級,強推薦)。藥物:虎脛骨、牛膝、陳皮、熟地黃、鎖陽、龜甲、干姜、當歸、知母、黃柏、白芍、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。

2.1.2.3 腎虛髓虧證 臨床表現:腰背膝脛酸痛軟弱,頭暈耳鳴,倦怠乏力,記憶力減退,頭腦空痛,性功能下降,舌淡或淡胖,苔白,脈沉弱。治則:補腎益精填髓。主方:右歸丸加減[20-21](《景岳全書》)(1b級,強推薦)。藥物:熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當歸、附子。

2.1.3 后期

2.1.3.1 脾腎虧虛夾瘀證 臨床表現:腰背部疼痛有定處,神疲乏力,肢倦懶動,腹脹,大便時溏,膝脛酸痛軟弱,頭暈耳鳴,舌質紫暗,苔白,脈沉細澀。治則:健脾益腎,益氣活血。主方:補陽還五湯[22](《醫林改錯》)(3b級,弱推薦)。藥物:生黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。

2.1.3.2 肝腎陰虛夾瘀證 臨床表現:腰背部疼痛,痛有定處,膝脛酸痛軟弱,眩暈健忘,失眠多夢,口燥咽干,五心煩熱,盜汗,男子遺精,女子經少,舌紅或淡紫,有瘀點,苔薄,脈細澀或數。治則:補益肝腎,益氣行血。主方:獨活寄生湯[23-25](《備急千金要方》)(3a級,弱推薦)。藥物:獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃。

2.1.3.3 陰陽兩虛夾瘀證 臨床表現:全身乏力,腰背部疼痛,痛有定處,肌肉松軟,五心煩熱,口干咽燥,形體消瘦,畏寒肢涼,舌淡紫少津,有瘀點,脈細弱。治則:益陰壯陽,強壯筋骨。主方:左歸丸合右歸丸[26](《景岳全書》)(3b級,弱推薦)。藥物:熟地黃、菟絲子、牛膝、龜甲膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子、附子、杜仲。

2.2 辨癥狀治療

2.2.1 乏力 主要表現為自覺疲勞、肢體軟弱無力。血清25(OH)D3水平多提示不足或缺乏,用藥酌加葛根、淫羊藿等[27-28](3b級,弱推薦)。

2.2.2 疼痛 主要表現為腰背疼痛、全身單個或多個關節疼痛,多為鈍痛、無固定壓痛點。DXA或定量CT(Quantitative Computed Tomography,QCT)測量BMD符合低骨量或骨質疏松表現,或視覺模擬量表評分>3分時,用藥酌加淫羊藿、紅花、丹參、紅景天等[28-30](3a級,弱推薦)。

2.2.3 腳攣急 主要表現雙下肢拘急攣曲,難以伸直。用藥酌加桂枝、芍藥、甘草等[31-32](3a級,弱推薦)。

2.2.4 失眠 主要表現為不易入睡、睡而易醒、醒后不能再次入睡或徹夜不眠。用藥酌加酸棗仁、黃連、肉桂等[33-35](3b級,弱推薦)。

2.2.5 便秘 主要表現為大便干結,或排便次數減少,排便困難。用藥酌加大黃、玄參、麥冬、生地黃等[36-37](3b級,弱推薦)。

2.2.6 泌汗異常 DM患者汗液排泄異常多表現為下肢皮膚干、涼、出汗減少甚至無汗,上半身尤其是面部及胸部大量汗出。用藥酌加黃芪、浮小麥、糯稻根、煅牡蠣、當歸、熟地黃、生地黃等[38-39](3a級,弱推薦)。

2.3 體征治療

2.3.1 駝背 伴腰背酸軟者,加用熟地黃、鹿角霜、紫河車、龜甲膠、骨碎補、補骨脂[40](4級,弱推薦);疼痛明顯者,可加用骨碎補、熟地黃、當歸、黃芪、狗脊、補骨脂、淫羊藿、自然銅、三七、紅花、山楂[41](4級,弱推薦);時有耳鳴頭暈者,可加用杜仲、丹參、補骨脂、牛膝、威靈仙、木瓜[42](4級,弱推薦);駝背嚴重者,可考慮手術治療[43](4級,弱推薦)。

2.3.2 骨折 骨質疏松性骨折屬于脆性骨折,指在日常生活中受到輕微外力時發生的骨折。骨折發生的常見部位為椎體(胸、腰椎)、髖部(股骨近端)、前臂遠端和肱骨近端?；颊甙l生骨質疏松性骨折后,再骨折的風險顯著增加[3]。骨質疏松性骨折的治療原則為復位、固定、功能鍛煉及抗骨質疏松治療。骨折嚴重者,可考慮手術治療[44](3a級,弱推薦)。

腫痛明顯者,可加用人工虎骨粉[45](3b級,弱推薦);腰背酸軟者,加用骨碎補、杜仲、淫羊藿、杜仲、丹參[46](3b級,弱推薦);氣短乏力者,加用黃芪、鹿角霜、何首烏、鎖陽、三七粉、葛根[47](3b級,弱推薦);五心煩熱者,加用熟地黃、山茱萸、當歸、菟絲子、枸杞子、白術、地龍[48](4級,弱推薦)。

2.3.3 肌少癥 肌少癥是一種與年齡相關的以肌量減少、肌肉力量下降或軀體功能減退為特征的綜合征。臨床表現為肌肉力量減弱、肌肉活力和握力降低[48]。肌少癥并胰島素抵抗的患者,加用黃芪[49-51](3a級,弱推薦)、人參[52]?？崭寡歉哒?加用枸杞子[53](3b級,弱推薦)。餐后血糖高者,加用玉竹[54](3b級,弱推薦)。

2.4 指標治療

2.4.1 BMD BMD是診斷OP、評估骨折風險和監測藥物治療效果的“金標準”,但不能完全準確反映DM患者的骨健康狀況。DXA是臨床和科研最常用的BMD測量方法,可用于OP的診斷、骨折風險性預測和藥物療效評估,也是流行病學研究常用的骨骼評估方法。QCT是在CT設備上,應用已知密度的體模和相應的測量分析軟件測量BMD的方法,可較早地反映骨質疏松早期松質骨的丟失狀況[3]。微計算機斷層掃描技術(Micro Computed Tomography,Micro-CT),也稱顯微CT,Micro-CT主要用于動物實驗和人離體標本骨微結構的測定[55]。1)提高股骨頭BMD:葛根(3a級,弱推薦)、藏紅花、紅景天(DXA檢測)、三七[27,56-58](Micro-CT測量)。2)提高腰椎BMD:藏紅花、葛根[56,27](3a級,弱推薦)(DXA測量)。

2.4.2 骨轉換標志物 骨轉換標志物(Bone Turnover Markers,BTMs)是骨組織分解與合成的產物,簡稱骨標志物。BTMs分為骨形成標志物和骨吸收標志物,前者反映成骨細胞(Osteoblasts,OB)活性及骨形成狀態,后者代表破骨細胞(Osteoclast,OC)活性及骨吸收水平。目前,推薦空腹測定血清Ⅰ型原膠原氨基端前肽(Procollagen TypeⅠN-prepeptide,P1NP)和CTX作為反映骨形成和骨吸收的代表性標志物[98]。但目前DM合并OP的骨轉換標志物變化有較多爭議,因此,本指南僅摘錄CTX這一骨吸收標志物作為參考。

降低CTX水平:丹參-紅花[60](3b級,弱推薦)、巴戟天[61](4級,弱推薦)。

2.4.3 骨小梁評分系統 骨小梁評分(Trabecular Bone Score,TBS)是一個從腰椎DXA圖像衍生而來的灰階結構指數,并報道其與骨折風險有關,且部分獨立于DXA測量的BMD和臨床風險因素,對評估DM患者的骨微結構與骨質量有較高價值[62]。

針對骨小梁數量、排列方面:牛膝能夠使骨小梁數量增多,形態增粗,連續性增加[63];紅景天能夠緩解骨小梁斷裂的空隙間隔,增加骨小梁數量[57];葛根能使骨小梁數量增加,間隙變小,排列更規則[64]。

2.5 專病專方專藥治療 在中醫辨證論治基礎上,依據中藥藥性理論和現代藥理學研究成果,合理選擇單味中藥、中藥藥對及協定方,針對主要癥狀和指標辨證應用,可以起到輔助治療的效果。見表1～5。

表1 治療DM合并OP常用單味中藥

表2 治療DM合并OP常用對藥

表3 治療DM合并OP常用角藥

表4 治療DM合并OP常用串藥

表5 治療DM合并OP的協定方

2.6 中成藥

聲明:當前中成藥多應用于OP,尚沒有單純用于DM合并OP的中成藥,本指南通過專家共識,推薦臨床醫生應根據患者臨床表現辨證使用中成藥,并在使用時參考藥品說明書。

2.6.1 強骨膠囊 成分:骨碎補總黃酮。功用:補腎,強骨,止痛。能夠促進骨形成、抑制骨吸收,提高患者腰椎、股骨頸、股骨粗隆的BMD。同時,其性激素樣作用對絕經后骨質疏松癥也有效果。適應證:本品用于腎陽虛所致的骨痿,癥見骨脆易折、腰背或四肢關節疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多;原發性骨質疏松癥、骨量減少見上述證候。禁忌證:尚不明確。用法用量:飯后溫開水送服,1粒/次,3次/d,3個月為1個療程[97-99]。臨床證據:1b級,強推薦。

2.6.2 尪痹片 組成:生地黃、熟地黃、續斷、附子、獨活、骨碎補、桂枝、淫羊藿、防風、威靈仙、皂角刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花。功用:滋補肝腎,強筋壯骨,通絡活血。適應證:用于肝腎不足、瘀血阻絡所致OP。用法用量:口服,薄膜衣片,4片/次,3次/d[100]。推薦級別:1b級,強推薦。

2.6.3 金天格膠囊 成分:人工虎骨粉。功用:健骨。通過促進骨膠原生成和骨微結構改善從而提高BMD,并且具有抗炎、鎮痛、免疫調節、改善肌量和肌力、促進骨折愈合等作用。適應證:骨質疏松伴腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,3粒/次,3次/d,3個月為1個療程[101-103]。臨床證據:2a級,強推薦。

2.6.4 全杜仲膠囊 成分:杜仲。功用:補肝腎,強筋骨,降血壓,并具有免疫調節、增加BMD、促進骨折愈合等作用。適應證:骨質疏松伴有腎虛腰痛,腰膝無力;高血壓見上述癥狀者。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,2～3粒/次,2次/d[104]。臨床證據:3b級,強推薦。

2.6.5 八子補腎膠囊 成分:菟絲子、枸杞子、五味子、蛇床子、金櫻子、覆盆子、韭菜子、川楝子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、地黃、川牛膝、人參、鹿茸、海馬。功用:補腎,溫陽。有效改善骨質疏松狀態,增加骨彈性,提高骨強度,促進骨合成。適應證:腎精不足所致的骨質疏松,腰膝酸痛,頭暈耳鳴,神疲健忘,體倦乏力,畏寒肢冷。禁忌證:兒童、孕婦禁用。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[105]。臨床證據:2b級,強推薦。

2.6.6 仙靈骨葆膠囊 成分:淫羊藿、續斷、補骨脂、地黃、丹參、知母。功用:滋補肝腎,接骨續筋,強身健骨。有效緩解疼痛,增加骨強度。適應證:骨質疏松、骨折、骨關節炎及骨無菌性壞死等。禁忌證:孕婦禁用;有肝病史或肝生化指標異常禁用。用法用量:口服,3粒/次,2次/d,4～6周為1個療程[106-107]。臨床證據:3b級,弱推薦。

2.6.7 骨疏康膠囊 成分:淫羊藿、熟地黃、骨碎補、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子。功用:補腎益氣,活血壯骨。有效改善BMD及骨代謝。適應證:用于腎虛、氣血不足所致的原發性骨質疏松癥,癥見腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩等。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,4粒/次,2次/d,6個月為1個療程[108]。臨床證據:2b級,強推薦。

2.6.8 骨松寶膠囊 成分:淫羊藿、赤芍、三棱、莪術、生地黃、知母、續斷、川芎、煅牡蠣。功用:補腎活血,強筋壯骨?？娠@著提高患者的BMD,改善骨痛癥狀。適應證:骨質疏松引起的骨折、骨痛。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[109-110]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3 病證結合康復

3.1 針刺 取穴:膻中、中脘、氣海、京門、三陰交、足三里、太溪、腎俞。功用:健脾益氣,滋腎養陰,強壯筋骨。適應證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:針刺得氣后施以平補平瀉法,聯合艾灸效果更佳,隔日針刺1次,8周為1個療程。禁忌證:皮膚過敏、皮膚破潰、暈針[111]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3.2 艾灸法 取穴:腎俞、脾俞、命門、腰陽關、至陽。功用:補腎健脾,溫經通絡,化瘀止痛。適應證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:施以溫和灸,每天上午1次,每個穴位10～15 min,10 d為1個療程。禁忌證:皮膚過敏、破潰[112]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3.3 埋線法 取穴:主穴取腎俞、三陰交、關元;肝腎陰虛配肝俞,脾腎陽虛配足三里、脾俞。功用:補腎強骨。適應證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:患者取俯臥位,穴位皮膚常規消毒,運用一次性無菌注射針頭作套管,毫針作針芯,將羊腸線植入穴位深處,敷蓋消毒紗布1～2 d。每2周施治1次,3個月為1個療程。禁忌證:皮膚過敏、皮膚破潰、暈針[113]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3.4 耳穴貼壓法 取穴:腎、肝、子宮、腎上腺、神門、內分泌、卵巢。功用:補腎益肝,滋水涵木,填精益髓。適應證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:將耳針對準穴位貼緊,以患者感到酸痛、麻脹、發熱為宜。左右耳交替貼壓,3 d換1次,中間休息1 d,4周為1個療程。禁忌證:耳部皮膚過敏、孕婦[114]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3.5 穴位貼敷 功效:補益肝腎,強壯筋骨,調和氣血。適應證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:藥物組成為牛膝50 g、吳茱萸50 g、干姜50 g、丹參50 g、肉桂50 g。將以上藥物研磨成細粉,用醋調制成膏狀,敷貼于懸鐘、氣海、涌泉、大杼、腎俞、關元、命門等穴位,每晚1次,次晨取下,6個月為1個療程。禁忌證:局部皮膚破潰、瘡瘍或感染禁用;頭面五官和孕婦下腰、少腹部等穴位禁用;過敏及皮膚局部有發紅、灼熱、癢痛慎用[115]。臨床證據:3b級,弱推薦。

3.6 傳統功法

3.6.1 太極拳 功效:貫通谿谷,調暢精氣,營養骨節。適應證:DM合并OP早中期。操作方法:推薦簡化二十四式太極拳,3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,嚴重心、腦、肺疾,潰瘍穿孔或有出血傾向,過于體虛[116]。臨床證據:2a級,強推薦。

3.6.2 八段錦 功效:舒筋通絡,養氣壯力。適應證:DM合并OP早中期。操作方法:推薦練習八段錦3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:嚴重心臟病、急性傳染病、精神病[117-118]。臨床證據:2a級,強推薦。

3.6.3 易筋經 功效:疏通經絡,調和陰陽,提高骨骼新陳代謝能力。適應證:DM合并OP早中期。操作方法:練習易筋經3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,極度體虛,嚴重心、腦、肺疾[119]。臨床證據:2b級,強推薦。

3.6.4 五禽戲 功效:行氣活血,滑利關節,舒筋健骨。適應證:DM合并OP早中期。操作方法:練習五禽戲3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,極度體虛,嚴重心臟病、急性傳染病、精神病,高血壓、青光眼練閉氣不宜過度[120-121]。臨床證據:2a級,強推薦。

方法學指導委員會專家:林蘭、龐國明、李顯筑。

制定項目組組長:李雙蕾、倪青、舒曉春。

工作組專家(按姓氏筆畫排序):孔西建、王秀閣、王銀河、華川、朱曉峰、張東偉、張潤云、李雙蕾、陳世波、陳秋、倪青、高天舒、舒曉春。

主要起草單位:廣西中醫藥大學第一附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、中山大學附屬第五醫院。

參與起草單位(按首字筆畫排序):中山大學附屬第五醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、北京中醫藥大學糖尿病研究中心、遼寧中醫藥大學附屬醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、河南省洛陽正骨醫院、南京鼓樓醫院骨科骨病研究中心、湖北省中醫院、暨南大學附屬第一醫院。

主要起草人:李雙蕾、倪青。

執筆:李雙蕾、倪青、舒曉春。

秘書組:陳世波、張玉人、李云楚、史麗偉。

利益沖突聲明:本指南無利益沖突。

附錄

附錄1糖尿病的診斷標準

附表1 糖尿病的診斷標準

附錄2骨質疏松癥的診斷標準

附表2 基于DXA測定骨密度的分類標準

附表3 基于脆性骨折的診斷標準

附錄3證據分級標準及推薦原則

證據等級標準采用2001年英國牛津大學循證醫學中心標準[122]。見附表4。推薦等級標準參考中醫藥臨床指南和專家共識中推薦意見強度分級及含義[123]。見附表5。

附表4 2001年英國牛津大學循證醫學中心證據分級與推薦強度

附表5 中醫藥臨床指南和專家共識中推薦意見強度分級及含義

附錄4起草過程

本指南參與編寫單位共計12家,牽頭起草單位為廣西中醫藥大學第一附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、中山大學附屬第五醫院;協作單位9家。本指南起草過程主要包括5個階段。

1.指南籌備階段。匯集全國各地中西醫內分泌臨床一線專家成立專家工作小組,籌備指南制訂啟動研討會。

2.召開指南制定啟動研討會(2021.06.09)。與會專家提出建議并達成指南制定背景、進度安排、內容框架、任務分工、時間節點、編寫體例等一系列指南制定的共識。

3.制定并發布《糖尿病合并骨質疏松癥病證結合診療指南》體例。

4.召開專家審稿會(2021.12.09)。全國各單位專家認為本指南內容豐富,數據翔實,與時俱進,體現了目前國內中醫藥防治糖尿病合并骨質疏松癥的最新進展與成果,并提出相關指導建議與修改意見使《指南》內容更完善。

5.根據專家審稿會意見,進一步完善修訂指南,最終定稿。