鈣化對甲狀腺乳頭狀癌超聲引導射頻消融療效的影響

李伊銘 閻琳 肖靜 張明博 羅渝昆

摘要：目的? 探討鈣化對甲狀腺乳頭狀癌（PTC）超聲引導射頻消融療效的影響。方法? 回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心超聲診斷科首次行射頻消融（RFA）治療的164例PTC患者（182個結節）的術前及隨訪資料，以RFA術后12個月消融灶未完全消失為終點事件，采用單因素Logistic回歸篩選消融灶未完全消失的影響因素，并納入多因素Logistic回歸，分析消融灶未完全消失的獨立危險因素。結果? PTC結節最大徑（OR=1.16，95％CI=1.04～1.29，P=0.009）、鈣化占比＞2/3（OR=19.27，95％CI=4.02～92.28，P<0.001）是RFA術后12個月消融灶是否消失的影響因素。結論? 伴有鈣化的PTC可行超聲引導下RFA治療，當鈣化占比≤2/3時與無鈣化結節消融療效相當。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；超聲；射頻消融；鈣化

中圖分類號： R445.1；R736.1? 文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）05-0803-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15504

Effect of Calcification on the Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Papillary Thyroid Carcinoma

LI Yiming，YAN Lin，XIAO Jing，ZHANG Mingbo，LUO Yukun

Department of Ultrasound，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：LUO Yukun? Tel：010-66939533，E-mail：lyk301@163.com

ABSTRACT：Objective? To investigate the effect of calcification on the ultrasound-guided radiofrequency ablation（RFA）of papillary thyroid carcinoma（PTC）.Methods? We retrospectively analyzed the preoperative and follow-up data of 164 patients（182 nodules）with PTC treated by percutaneous ultrasound-guided RFA in the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital from January 1，2018 to December 31，2021.The tumor status 12 months after RFA was taken as the endpoint event.The univariate Logistic regression analysis was employed to predict the influencing factors of incomplete ablation.The factors were then included in the multivariate Logistic regression analysis for prediction of the independent risk factors of incomplete ablation.Results? The maximum nodule diameter（OR=1.16，95%CI=1.04-1.29，P=0.009）and calcification ratio >2/3（OR=19.27，95%CI=4.02-92.28，P<0.001）were the factors influencing the disappearance of lesion 12 months after RFA.Conclusions? PTC with calcification can be treated with ultrasound-guided RFA.In the case of calcification ratio ≤ 2/3，this therapy demonstrates the effect equivalent to that of no calcification.

Key words：papillary thyroid carcinoma；ultrasound；radiofrequency ablation；calcification

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：803-808

甲狀腺癌是一種常見的內分泌腫瘤［1］，在過去幾十年中，其發病率呈現快速上升趨勢，已位居全球惡性腫瘤發病率的第9位［2-4］。研究顯示約80％的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）［1］，其傳統治療方式為手術治療［5］。近年來，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）等熱消融療法開始逐漸應用到PTC的治療中［6-9］，并取得了較好的療效，但對于伴有鈣化的PTC的療效仍存在一定的爭議。有學者認為鈣化是RFA治療PTC的禁忌證［10］，可能會存在不完全消融的風險；然而，也有指南并未將伴有鈣化的PTC排除在RFA的適應證之外。目前尚缺乏足夠的臨床研究來證實RFA治療伴有鈣化的PTC的可行性［11-12］。因此，本研究旨在探討鈣化對PTC超聲引導RFA療效的影響，為進一步明確伴有鈣化的PTC是否可行RFA及其臨床療效提供依據。

資料和方法

資料來源? 回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心超聲診斷科行RFA治療的PTC患者的臨床資料。納入標準：（1）超聲引導下細針穿刺細胞學病理結果為經典型PTC；（2）年齡>18歲。排除標準：（1）有嚴重心肺疾病、凝血功能障礙及嚴重多器官功能衰竭；（2）治療依從性差，預計不能長期配合隨訪；（3）影像學顯示甲狀腺被膜侵犯、存在淋巴結及遠處轉移；（4）術前接受過其他治療。最終納入164例患者，共182個結節，其中，男39例，女125例，年齡22～54歲，平均（43.4±9.5）歲。本研究經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批編號：S-2019-211-01），所有患者均簽署知情同意書。

超聲檢查? 采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，線陣探頭L8～15，中心頻率為7 MHz（7.5～10.0 MHz）；西門子S2000超聲診斷儀，線陣探頭9L4，中心頻率為8 MHz（5.0～14.0 MHz）；邁瑞Resona 7超聲診斷儀，線陣探頭L11～3U，中心頻率為7.5 MHz（5.6～10.0 MHz）。將超聲造影劑SonoVue（Bracco公司，意大利）凍干粉劑與生理鹽水5 ml溶液配置成微泡混懸液。鈣化占比定義：根據美國放射學會指南，將鈣化分為粗大鈣化、邊緣鈣化及點狀鈣化。對所有類型的鈣化采用保加利亞MicroDicom DICOM Viewer軟件對鈣化面積進行勾畫，并計算鈣化占結節面積的比例，其中粗大鈣化后方的聲影也勾畫在鈣化范圍之內。

RFA治療過程? 采用德國Olympus公司生產的Celon AG型RFA系統，雙極射頻針100～T15，電極裸區長度為15 mm。消融過程采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，患者取仰臥位，頸部后伸，常規消毒鋪巾，1％鹽酸利多卡因局部麻醉。當腫瘤與氣管、食管、喉返神經等重要結構之間的距離<5 mm時，將生理鹽水和1％鹽酸利多卡因的混合液注入甲狀腺被膜周圍以形成至少1 cm的隔離帶，從而防止鄰近重要結構受到熱損傷。RFA經甲狀腺峽部入路，在超聲引導下將18G射頻針置入結節深部，采用多點逐步消融，直至累積整個病灶，設定每點輸出功率為3 W，如果5～10 s內射頻針尖端未瞬間產生氣化，則提高輸出功率為5 W。對于無鈣化結節，將病灶分為數個小消融單元，通過移動熱源對各個單元逐一進行熱消融處理［12］。對于鈣化結節，根據鈣化質地采用不同的消融方式，如鈣化質地較疏松，則先穿透鈣化，在深方進行消融，逐步向結節淺層進行移動消融；如鈣化質地較硬，無法穿透鈣化，則調整針道對鈣化周邊及其他結節組織進行完全消融。為防止腫瘤的殘留或復發，采用擴大消融法，即氣化強回聲的覆蓋范圍超過腫瘤邊界至少3 mm。所有患者消融后即刻行超聲造影檢查，如消融區出現強化需及時補充RFA，如消融區無增強且超過病灶范圍則終止消融。密切觀察1～2 h，未出現聲音嘶啞、局部出血等并發癥時允許患者離開。

隨訪? 術后1、3、6、12個月行超聲復查，評估消融灶的吸收情況。術后1年行超聲引導下細針穿刺細胞學活檢，評估消融灶的滅活情況。

統計學處理? 采用SPSS 26.0統計軟件，連續變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。將單因素檢驗中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一般情況? 182個結節中，鈣化組75個（41.2%），非鈣化組107個（58.8%），兩組患者在年齡（P=0.853）、性別（P=0.551）、最大徑（P=0.334）、體積（P=0.562）、低回聲（P=0.488）、縱橫比＜1（P=0.948）、消融功率（P=0.887）、消融時間（P=0.372）和消融能量（P=0.104）方面差異均無統計學意義。

單因素分析結果? 182個結節中，112個（61.5%）結節在RFA術后12個月內腫瘤完全消失（圖1），70個（38.5%）結節未完全消失（圖2），穿刺病理結果顯示為纖維組織增生伴玻璃樣變性、擴張小血管或炎性細胞。RFA術后12個月腫瘤完全消失組和未完全消失組在最大徑（OR=1.17，95％CI=1.07～1.28，P=0.001）、消融前體積（OR=1.00，95％CI=1.00～1.00，P=0.037）和鈣化占比＞2/3（OR=20.18，95％CI=4.43～92.04，P<0.001）、消融功率（OR=1.37，95％CI=1.11～1.68，P=0.003）、消融能量（OR=2.13，95％CI=1.40～3.24，P<0.001）方面差異有統計學意義；而在年齡（OR=1.00，95％CI=0.97～1.04，P=0.830）、性別（OR=1.14，95％CI=0.57～2.29，P=0.702）、回聲（OR=0.45，95％CI=0.10～2.09，P=0.311）、形態（OR=0.55，95％CI=0.27～1.12，P=0.098）和消融時間（OR=1.00，95％CI=1.00～1.00，P=0.205）方面差異無統計學意義。

多因素分析結果? RFA術后12個月腫瘤完全消失組和未完全消失組在病灶最大徑（OR=1.16，95％CI=1.04～1.29，P=0.009）、鈣化占比>2/3結節（OR=19.27，95％CI=4.02～92.28，P=0.001）方面差異有統計學意義，在消融功率（OR=1.00，95％CI=0.99～1.00，P=0.353）和消融能量（OR=1.33，95％CI=0.80～2.21，P=0.272）方面差異無統計學意義。

無鈣化結節107個，RFA術后12個月完全消失的結節有74個，消失率為69.2%；鈣化占比≤2/3的結節55個，RFA術后12個月完全消失的結節有36個，消失率為65.5%；鈣化占比＞2/3的結節20個，RFA術后12個月完全消失的結節有2個，消失率為10%。鈣化占比＜1/3和1/3<鈣化占比≤2/3的甲狀腺結節消融術后消失率與無鈣化結節比較差異均無統計學意義（P=0.826，P=0.056）（表1）。

討論

近年來，隨著PTC患病率和檢出率的提高，其治療也倍受關注。目前，外科手術切除是PTC患者的傳統治療方法［5］，但隨著熱消融技術的興起，RFA作為一種替代治療方法［6-9］，由于其并發癥少、創傷小、可重復性強等優點已應用于不耐受手術或拒絕手術的患者中［10-12］。然而，對于RFA治療伴有鈣化的PTC仍存在一些爭議，有些學者認為，鈣化是RFA治療PTC的禁忌證［13］，主要原因可能包括：首先，對于伴有粗大及密集鈣化的結節，鈣化后方受到鈣化遮擋的實性部分，可能出現因熱能傳遞障礙導致消融不完全的情況，易造成術后殘留及短期內復發；其次，若鈣化質地過硬，穿刺針不易穿透鈣化到達鈣化后方殘余結節，不能進行全結節的充分消融；最后，鈣化結節相對于無鈣化結節消融需消耗更多能量，過高的能量易損害周圍其他組織，造成周圍組織黏連或重要臟器大血管損傷等并發癥。但是，由于大部分甲狀腺腫瘤中都伴有鈣化［14-15］，如果直接進行外科手術切除，則終身需要服用優甲樂等補充甲狀腺激素類藥物，喪失了保留甲狀腺及二次手術的機會。通過技術改善，采用多角度多切面的移動消融方法，可避免消融不完全等情況，最終可達到充分消融［16-17］。本研究結果顯示，伴有鈣化的PTC可進行超聲引導下REA，這為甲狀腺RFA提供了可靠的支持，同時拓寬了該治療方法的適應證范圍。

本研究根據RFA術后12個月病灶消融情況分為完全消失組和未完全消失組，結果發現病灶最大徑和鈣化占比是影響術后12個月內腫瘤消失與否的重要因素。當鈣化占比≤2/3時，與無鈣化結節消融療效相當，遠期隨訪（術后12個月）可達到完全消融，治療效果良好。分析其原因可能為鈣化占比較少，能量未受到鈣化遮擋，在RFA作用下，局部組織溫度升高，腫瘤組織發生凝固性壞死，被巨噬細胞吞噬直至消失［18］。術后1年，消融灶超聲表現為鈣化＋少許實性成分、純鈣化，穿刺活檢病理結果顯示纖維組織增生伴玻璃樣變性、擴張小血管或炎性細胞，病灶在組織學意義上均完全滅活。分析其機制可能為RFA產生的能量不僅對鈣化周邊實性成分起到熱消融作用，同時也可將熱能傳遞至鈣化內部，使鈣化自身吸收熱能，失去活性，達到滅活效果。

為徹底消融鈣化結節，需采用相應的技術方案。本研究術前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關系，根據病灶大小、位置更好地制訂治療方案和熱消融模式［12］。術中使用移動消融技術：（1）對于無鈣化或鈣化質地較為疏松的結節，先行穿透鈣化，由深至淺逐層進行移動消融。此穿透鈣化的操作手法，不僅避免了稀疏鈣化遮擋熱量傳遞，同時降低短時間內大范圍消融可能對周圍組織及重要臟器造成損傷等風險，體現了RFA的安全性及有效性［19-21］。（2）若鈣化質地較硬，無法穿透鈣化則側移穿刺針，在整體結節周邊以3 mm邊界為半徑擴大消融［22］，使熱量包裹整個瘤體，以阻斷結節內血供，即使有因鈣化遮擋所致的殘余病灶，也可因無營養供給自然凋亡，進而解決鈣化周圍消融灶殘留的問題。術后再次行超聲造影檢查評估熱消融情況，確保鈣化結節的完全消融。

本研究存在以下不足：（1）僅分析RFA術后的PTC患者短期腫瘤狀態的影響因素；（2）納入病例數偏少，需要進一步擴大樣本量，研究鈣化對PTC超聲引導RFA療效的影響；（3）少部分術后未完全消失病灶需進一步通過穿刺病理明確性質。

綜上，本研究結果表明，伴有鈣化的PTC可行超聲引導下RFA治療，鈣化占比≤2/3的結節可達到完全吸收，治療效果良好。

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（收稿日期：2023-01-20）