“調(diào)和致中”法針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的臨床研究

劉禮梅，張媛媛，孫 琴，李學(xué)軍，夏建國(guó)

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）以胃黏膜腺體和上皮細(xì)胞萎縮、胃黏膜變薄為主要特征，腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是炎癥刺激、機(jī)體內(nèi)外環(huán)境改變等，導(dǎo)致腸道發(fā)生的相應(yīng)變化，表現(xiàn)為胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所取代[1]，是胃黏膜最主要和最常見的癌前病變[2]。有研究顯示[3]，積極的治療可以逆轉(zhuǎn)腸化生、改善腺體萎縮，成為扭轉(zhuǎn)胃癌癌前病變的重要因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)統(tǒng)一治療方案治療CAG，胃鏡的跟蹤隨訪和對(duì)存在異型增生患者的內(nèi)鏡下手術(shù)治療是預(yù)防胃癌發(fā)生的主要手段。臨床治療上多以根除幽門螺旋桿菌感染、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充維生素、促胃動(dòng)力等對(duì)癥治療為主，缺乏能有效逆轉(zhuǎn)胃癌前病變發(fā)展趨勢(shì)的治療措施。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療CAG 伴IM 方面取得一定的療效，筆者運(yùn)用“調(diào)和致中”法針?biāo)幗Y(jié)合治療CAG 伴IM，在癥狀和病理上均取得較好的改善。

1 資料和方法

1.1 一般資料 80 例CAG 伴IM 患者均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃科門診和病房2018 年3月-2020 年9 月就診患者，用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和觀察組各40 例。評(píng)估、統(tǒng)計(jì)人員不知道患者組別。倫理批號(hào):2020-zj-10。研究結(jié)束，觀察組脫落6 例，其中2 例未能按時(shí)復(fù)查，3 例未能按時(shí)服藥，1 例因個(gè)人因素，最終入組34 例患者；對(duì)照組脫落5 例，其中3 例服用了其他藥物，2 例未能按時(shí)復(fù)查，最終入組35 例患者，2 組在性別、年齡、病程上無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

性別年齡（歲）病程（年）組別 n男女最小最大 74平均 最短最長(zhǎng)平均觀察組34 16 18 30 4.63±2.41對(duì)照組35 17 18 31 5.17±2.15 74 49.56±11.38 1.5 9 51.17±10.72 1.6 8

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[4]、《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》2017 版[5]、《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》2004 版[6]等共識(shí)意見制定。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為CAG 伴IM 者；年齡30～74歲；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并消化性潰瘍、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦腎等疾病；易過(guò)敏者；患有精神類疾患或不能配合治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 不遵醫(yī)囑者；治療期間要求終止治療者；失訪者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以胃復(fù)春片口服，4 片/次，3 次/d，連服6 月。（國(guó)藥準(zhǔn)字:Z20040003；生產(chǎn)廠家:杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司；規(guī)格:0.36 g × 60 片。）

觀察組予“調(diào)和致中”法針?biāo)幗Y(jié)合治療。中藥湯劑:生黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，姜半夏9 g，炒黃芩10 g，白花蛇舌草15 g，佛手10 g，綠梅花10 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，醋莪術(shù)9 g，生薏仁15 g，生甘草5 g。兼燒心、泛酸者加炒黃連、炒吳茱萸；兼口干欲飲加百合、石斛、玉竹等；兼食后脹滿不適加焦三仙、雞內(nèi)金等；兼潮熱盜汗、口干、舌紅少苔者加石斛、麥冬；兼大便黏滯加藿香、砂仁、佩蘭等。開水煎服取汁200 mL，1 次100 mL，2 次/d，飯后30 min 服，連服6個(gè)月。針刺取穴:胃俞（雙）、脾俞（雙）、肝俞（雙）、中脘、足三里（雙），每次留針30 min，1 次/d，每10 次針刺休息1 d，共針刺6 個(gè)月。

1.4 胃鏡檢查 所有患者治療前、治療后、1 年后隨訪時(shí)均于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受胃鏡檢查及活檢（設(shè)備型號(hào):OLYMPUS CV-290），活檢部位根據(jù)新悉尼分類系統(tǒng)制定[6]:包括胃竇（距幽門2～3 cm 的大彎和小彎）2 塊，胃角（中間）1 塊，胃體（取自距賁門8 cm 的大彎和小彎，約距胃角近側(cè)4 cm）2 塊。病理均有2 位固定病理專家獨(dú)自評(píng)判，當(dāng)結(jié)論不同時(shí)與第3 人討論決定。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]:按重到輕的程度對(duì)胃脘疼痛和/或脹滿、嘈雜、噯氣泛酸、飲食減少4 個(gè)癥狀分別計(jì)3、2、1、0 分。

1.5.2 胃黏膜征象積分 胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017 年，上海）》[4]:根據(jù)黏膜皺襞、血管透見、呈顆粒（結(jié)節(jié)狀）、糜爛以及出血情況，按重到輕分別計(jì)6、4、2、0 分。

1.5.3 2 組胃黏膜病理積分 病理組織學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識(shí)》[8]:按腸化程度分別計(jì)分為3、2、1、0 分。

1.5.4 臨床療效評(píng)價(jià) 參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017 年）》[9]及《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識(shí)》。①痊愈:中醫(yī)證候積分減少≥95%；臨床癥狀、鏡下黏膜異常、病理組織黏膜異常基本消失。②顯效:證候積分減少≥70%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；鏡下黏膜分級(jí)降低2 級(jí)或病變好轉(zhuǎn)≥50%；病理組織黏膜異常分級(jí)降低2 級(jí)。③有效:證候積分減少≥30%，臨床癥狀有所減輕；胃鏡下黏膜分級(jí)降低1 級(jí)或病變好轉(zhuǎn)<50%；病理組織黏膜異常分級(jí)降低1 級(jí)。④無(wú)效:達(dá)不到上述指標(biāo)，甚或加重、惡化。

1.5.5 復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束1 年后隨訪其復(fù)發(fā)情況并統(tǒng)計(jì)。

1.6 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若呈正態(tài)分布，采用t 檢驗(yàn)。若呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者中醫(yī)證候積分比較 治療后，2 組患者4 項(xiàng)癥狀積分均較治療前減少（P<0.05）；觀察組減少優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。1 年后隨訪，對(duì)照組胃脘疼痛和/或脹滿、噯氣泛酸積分較治療前無(wú)明顯差異（P>0.05），胃中嘈雜、飲食減少積分較治療前減少（P<0.05）；觀察組的4 項(xiàng)癥狀積分與治療前、對(duì)照組比均減少明顯（P<0.05）。見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別 n 時(shí)間 胃脘疼痛和/或脹滿 噯氣泛酸 胃中嘈雜 飲食減少觀察組 34 治療前 2.87±0.75 2.32±0.87 2.77±0.67 2.63±0.84治療后 0.73±0.57*△ 0.81±0.61*△ 0.99±0.63*△ 0.87±0.55*△1 年后隨訪 0.91±0.40*△ 1.01±0.62*△ 1.05±0.54*△ 1.03±0.48*△對(duì)照組 35 治療前 2.94±0.71 2.23±0.83 2.73±0.62 2.85±0.81治療后 1.24±0.88* 1.39±0.65* 1.42±0.61* 1.40±0.79*1 年后隨訪 2.53±0.56 2.05±0.57 1.77±0.71* 1.83±0.53*

2.2 2 組胃黏膜征象積分比較 治療后，2 組黏膜征象積分均較治療前減少（P<0.05），觀察組減少優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。1 年后隨訪，對(duì)照組呈顆粒（結(jié)節(jié)）狀、糜爛積分與治療前比無(wú)明顯差異（P>0.05），黏膜皺襞、血管透見與出血較治療前減少（P<0.05）；觀察組黏膜征象積分與治療前、對(duì)照組比減少明顯（P<0.05）。見圖1、圖2、表3。

圖1 對(duì)照組治療前、治療后、1 年后隨訪內(nèi)鏡胃黏膜圖片比較

圖2 觀察組治療前、治療后、1 年后隨訪內(nèi)鏡胃黏膜圖片比較

表3 2 組胃黏膜征象積分比較（±s，分）

表3 2 組胃黏膜征象積分比較（±s，分）

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別 n 時(shí)間 黏膜皺襞 糜爛 出血對(duì)照組 35 治療前 5.09±1.01 5.31±0.96 5.35±0.98血管透見5.23±0.96治療后 1.43±0.91* 0.95±0.84* 0.89±0.81*1 年后隨訪 2.63±1.13* 4.98±1.11 2.63±1.09*觀察組 34 治療前 5.17±0.98 5.36±0.86 5.37±0.91治療后 0.82±0.97*△ 0.92±0.81* 0.88±0.64*1.58±0.89*2.71±1.01*5.13±1.08 1.13±0.76*1 年后隨訪 1.05±1.23*△ 2.35±1.14*△ 0.97±0.86*△1.17±0.91*△呈顆粒（結(jié)節(jié)）狀5.24±1.21 1.68±0.93*4.83±1.16 5.21±1.04 1.31±0.99*2.17±1.08*△

2.3 2 組胃黏膜病理積分比較 與治療前比，2組胃黏膜病理積分減少（P < 0.05）。1 年后隨訪，對(duì)照組炎癥、腸化積分較治療前無(wú)明顯差異（P >0.05），萎縮減少（P <0.05）；觀察組炎癥、萎縮、腸化積分較治療前、對(duì)照組減少（P<0.05）。見圖3、4 ，表4。

圖3 對(duì)照組治療前、治療后、1 年后隨訪胃黏膜病理圖片（20×10)

圖4 觀察組治療前、治療后、1 年后隨訪胃黏膜病理圖片（20×10)

表4 2 組胃黏膜病理積分比較（±s，分）

表4 2 組胃黏膜病理積分比較（±s，分）

注: 與觀察前比較，*P < 0.05 ；與對(duì)照組比較，△P < 0.05。

組別 n 時(shí)間 炎癥 萎縮 腸化對(duì)照組35 治療前 2.54±0.50 2.42±0.52 2.61±0.47治療后 0.71±0.58* 0.83±0.56* 0.76±0.63*1 年后隨訪2.31±0.67 1.62±0.60* 2.42±0.58觀察組34 治療前 2.56±0.50 2.43±0.53 2.58±0.49治療后 0.42±0.50* 0.57±0.48* 0.63±0.55*1 年后隨訪1.0±0.77*△ 1.21±0.54* 1.09±0.66*△

2.4 2 組臨床療效比較 2 組臨床療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

表5 2 組臨床療效比較（例）

2.5 2 組復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束1 年后隨訪，觀察組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表6。

表6 2 組患者復(fù)發(fā)情況比較（例）

3 討論

CAG 伴IM 多歸屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”等，本病多由稟賦不足、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、外邪客胃、誤下傷正等內(nèi)因和外因共同作用，脾胃虛弱，化生濕濁，日久蘊(yùn)熱生瘀，濕熱瘀痹，脾不升、胃不降，肝膽失和、氣機(jī)失調(diào)，不通則出現(xiàn)或痛或痞[10]。治療宜用和法，肝膽脾胃同調(diào)，臟腑生化有序、補(bǔ)瀉有度、氣機(jī)順暢，則病愈。

“調(diào)和致中，以平為期”為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)馬駿治療脾胃病學(xué)術(shù)思想。“和”指人體一種“和諧”的生理狀態(tài)，包括臟腑、氣血、陰陽(yáng)等，治療的目的在于恢復(fù)人體“陰平陽(yáng)秘”，重塑人體“和”態(tài)。馬老認(rèn)為“氣虛血瘀、濕熱中阻”為CAG 伴IM 之病機(jī)關(guān)鍵，據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，擬以“益氣和營(yíng)，清化祛瘀”治之。方中生黃芪為君，意在培補(bǔ)中宮、振奮脾陽(yáng)，又能補(bǔ)氣活血、生津；炒白術(shù)、炒黃芩健脾燥濕、清熱化痰，半夏、佛手一降一升，調(diào)暢中焦氣機(jī)；赤芍、白芍清熱養(yǎng)血活血和營(yíng)，共為臣藥；白花蛇舌草、生薏仁、莪術(shù)相伍，能清熱化濕、解毒散結(jié)、消瘀止痛，綠梅花合佛手增強(qiáng)疏肝理氣之功，共為佐藥；同時(shí)黃芪、半夏、黃芩、白花蛇舌草合用，益氣清熱、燥濕解毒，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗氧化、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜、修復(fù)黏膜屏障功能；甘草合白芍可和中調(diào)藥、緩急止痛，為使藥。全方和調(diào)肝脾胃、共清濕熱瘀，從而胃黏膜微循環(huán)改善，胃上皮慢性炎癥消除，胃黏膜屏障修復(fù)，腸化病灶得以減少或消失。

中脘為六腑之樞紐，腑氣匯聚于此，可治療胃腑病癥，和胃健脾；胃俞，背部胃腑之氣輸注之地，善療胃疾；足三里，胃經(jīng)之合穴，胃之下合穴，《針經(jīng)》曰:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛……取三里”“肚腹三里留”，針刺可疏導(dǎo)胃氣之樞紐，補(bǔ)胃之虛損，調(diào)節(jié)胃腸功能。胃俞與中脘為俞募配穴，一前一后，一陰一陽(yáng)，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，共奏疏暢氣機(jī)，補(bǔ)益胃氣，可強(qiáng)壯胃之功能；足三里、中脘為合募相配，可健脾和胃止痛，為臨床治療脾胃疾病要穴。針刺諸穴不僅對(duì)諸般身心癥狀有改善作用，亦可改善中焦氣機(jī)，使脾升胃健，脾胃合和，胃黏膜微循環(huán)得以改善，從而使胃黏膜病變得以復(fù)常。

CAG 伴IM 為遺傳、環(huán)境等多因素作用的結(jié)果，臨床上發(fā)病率高，有調(diào)查顯示，內(nèi)鏡下伴腸化生的CAG 占23.6%，胃黏膜萎縮患者的胃癌年發(fā)生率為0.1%，胃黏膜萎縮合并腸化生者年胃癌發(fā)生率為0.25%，胃黏膜萎縮范圍越廣，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。患者因?qū)Π┣安∽兊目只牛M(jìn)一步引發(fā)胃痛、消化不良等，并衍生失眠、焦慮、抑郁等一系列的身心癥狀[12]，不僅給患者及家人帶來(lái)痛苦，而且因無(wú)休止的就醫(yī)及亂投醫(yī)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)“調(diào)和致中”法針?biāo)幗Y(jié)合治療，療效顯著，與胃復(fù)春組相比，“調(diào)和致中”針?biāo)幗Y(jié)合組的中醫(yī)證候積分、內(nèi)鏡下黏膜征象積分、內(nèi)鏡下胃黏膜病理積分更低，總有效率高于胃復(fù)春組，復(fù)發(fā)率低于胃復(fù)春組，且針?biāo)幗Y(jié)合治療價(jià)格經(jīng)濟(jì)，安全性好。

綜上所述，“調(diào)和致中”法針?biāo)幗Y(jié)合不僅能有效緩解CAG 伴IM 患者的不適癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，還可以逆轉(zhuǎn)萎縮的胃黏膜狀態(tài)，同時(shí)還能延緩胃黏膜腸上皮化生向胃癌轉(zhuǎn)變的進(jìn)程，提高了CAG 伴IM 的臨床療效，值得推廣。