“調和致中”法針藥結合治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的臨床研究

劉禮梅，張媛媛，孫 琴，李學軍，夏建國

（1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）以胃黏膜腺體和上皮細胞萎縮、胃黏膜變薄為主要特征，腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是炎癥刺激、機體內外環境改變等，導致腸道發生的相應變化，表現為胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞所取代[1]，是胃黏膜最主要和最常見的癌前病變[2]。有研究顯示[3]，積極的治療可以逆轉腸化生、改善腺體萎縮，成為扭轉胃癌癌前病變的重要因素。現代醫學尚無統一治療方案治療CAG，胃鏡的跟蹤隨訪和對存在異型增生患者的內鏡下手術治療是預防胃癌發生的主要手段。臨床治療上多以根除幽門螺旋桿菌感染、保護胃黏膜、補充維生素、促胃動力等對癥治療為主，缺乏能有效逆轉胃癌前病變發展趨勢的治療措施。近年來，中醫藥在治療CAG 伴IM 方面取得一定的療效，筆者運用“調和致中”法針藥結合治療CAG 伴IM，在癥狀和病理上均取得較好的改善。

1 資料和方法

1.1 一般資料 80 例CAG 伴IM 患者均為安徽中醫藥大學第二附屬醫院脾胃科門診和病房2018 年3月-2020 年9 月就診患者，用隨機數字表法，將患者分為對照組和觀察組各40 例。評估、統計人員不知道患者組別。倫理批號:2020-zj-10。研究結束，觀察組脫落6 例，其中2 例未能按時復查，3 例未能按時服藥，1 例因個人因素，最終入組34 例患者；對照組脫落5 例，其中3 例服用了其他藥物，2 例未能按時復查，最終入組35 例患者，2 組在性別、年齡、病程上無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

表1 2 組患者一般資料比較（±s）

性別年齡（歲）病程（年）組別 n男女最小最大 74平均 最短最長平均觀察組34 16 18 30 4.63±2.41對照組35 17 18 31 5.17±2.15 74 49.56±11.38 1.5 9 51.17±10.72 1.6 8

1.2 診斷與納入標準

1.2.1 診斷標準 CAG 的診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見》[4]、《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》2017 版[5]、《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》2004 版[6]等共識意見制定。

1.2.2 納入標準 確診為CAG 伴IM 者；年齡30～74歲；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并消化性潰瘍、惡性腫瘤、嚴重心腦腎等疾病；易過敏者；患有精神類疾患或不能配合治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2.4 脫落標準 不遵醫囑者；治療期間要求終止治療者；失訪者。

1.3 治療方法 對照組予以胃復春片口服，4 片/次，3 次/d，連服6 月。（國藥準字:Z20040003；生產廠家:杭州胡慶余堂藥業有限公司；規格:0.36 g × 60 片。）

觀察組予“調和致中”法針藥結合治療。中藥湯劑:生黃芪20 g，炒白術10 g，姜半夏9 g，炒黃芩10 g，白花蛇舌草15 g，佛手10 g，綠梅花10 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，醋莪術9 g，生薏仁15 g，生甘草5 g。兼燒心、泛酸者加炒黃連、炒吳茱萸；兼口干欲飲加百合、石斛、玉竹等；兼食后脹滿不適加焦三仙、雞內金等；兼潮熱盜汗、口干、舌紅少苔者加石斛、麥冬；兼大便黏滯加藿香、砂仁、佩蘭等。開水煎服取汁200 mL，1 次100 mL，2 次/d，飯后30 min 服，連服6個月。針刺取穴:胃俞（雙）、脾俞（雙）、肝俞（雙）、中脘、足三里（雙），每次留針30 min，1 次/d，每10 次針刺休息1 d，共針刺6 個月。

1.4 胃鏡檢查 所有患者治療前、治療后、1 年后隨訪時均于安徽中醫藥大學第二附屬醫院接受胃鏡檢查及活檢（設備型號:OLYMPUS CV-290），活檢部位根據新悉尼分類系統制定[6]:包括胃竇（距幽門2～3 cm 的大彎和小彎）2 塊，胃角（中間）1 塊，胃體（取自距賁門8 cm 的大彎和小彎，約距胃角近側4 cm）2 塊。病理均有2 位固定病理專家獨自評判，當結論不同時與第3 人討論決定。

1.5 療效評價

1.5.1 中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]:按重到輕的程度對胃脘疼痛和/或脹滿、嘈雜、噯氣泛酸、飲食減少4 個癥狀分別計3、2、1、0 分。

1.5.2 胃黏膜征象積分 胃鏡療效標準參考《中國慢性胃炎共識意見（2017 年，上海）》[4]:根據黏膜皺襞、血管透見、呈顆粒（結節狀）、糜爛以及出血情況，按重到輕分別計6、4、2、0 分。

1.5.3 2 組胃黏膜病理積分 病理組織學療效標準參考《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識》[8]:按腸化程度分別計分為3、2、1、0 分。

1.5.4 臨床療效評價 參考《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[9]及《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識》。①痊愈:中醫證候積分減少≥95%；臨床癥狀、鏡下黏膜異常、病理組織黏膜異常基本消失。②顯效:證候積分減少≥70%，臨床癥狀明顯好轉；鏡下黏膜分級降低2 級或病變好轉≥50%；病理組織黏膜異常分級降低2 級。③有效:證候積分減少≥30%，臨床癥狀有所減輕；胃鏡下黏膜分級降低1 級或病變好轉<50%；病理組織黏膜異常分級降低1 級。④無效:達不到上述指標，甚或加重、惡化。

1.5.5 復發情況 治療結束1 年后隨訪其復發情況并統計。

1.6 數據處理 數據利用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理及統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，若呈正態分布，采用t 檢驗。若呈非正態分布，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者中醫證候積分比較 治療后，2 組患者4 項癥狀積分均較治療前減少（P<0.05）；觀察組減少優于對照組（P<0.05）。1 年后隨訪，對照組胃脘疼痛和/或脹滿、噯氣泛酸積分較治療前無明顯差異（P>0.05），胃中嘈雜、飲食減少積分較治療前減少（P<0.05）；觀察組的4 項癥狀積分與治療前、對照組比均減少明顯（P<0.05）。見表2。

表2 2 組中醫證候積分比較（±s，分）

表2 2 組中醫證候積分比較（±s，分）

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

組別 n 時間 胃脘疼痛和/或脹滿 噯氣泛酸 胃中嘈雜 飲食減少觀察組 34 治療前 2.87±0.75 2.32±0.87 2.77±0.67 2.63±0.84治療后 0.73±0.57*△ 0.81±0.61*△ 0.99±0.63*△ 0.87±0.55*△1 年后隨訪 0.91±0.40*△ 1.01±0.62*△ 1.05±0.54*△ 1.03±0.48*△對照組 35 治療前 2.94±0.71 2.23±0.83 2.73±0.62 2.85±0.81治療后 1.24±0.88* 1.39±0.65* 1.42±0.61* 1.40±0.79*1 年后隨訪 2.53±0.56 2.05±0.57 1.77±0.71* 1.83±0.53*

2.2 2 組胃黏膜征象積分比較 治療后，2 組黏膜征象積分均較治療前減少（P<0.05），觀察組減少優于對照組（P<0.05）。1 年后隨訪，對照組呈顆粒（結節）狀、糜爛積分與治療前比無明顯差異（P>0.05），黏膜皺襞、血管透見與出血較治療前減少（P<0.05）；觀察組黏膜征象積分與治療前、對照組比減少明顯（P<0.05）。見圖1、圖2、表3。

圖1 對照組治療前、治療后、1 年后隨訪內鏡胃黏膜圖片比較

圖2 觀察組治療前、治療后、1 年后隨訪內鏡胃黏膜圖片比較

表3 2 組胃黏膜征象積分比較（±s，分）

表3 2 組胃黏膜征象積分比較（±s，分）

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

組別 n 時間 黏膜皺襞 糜爛 出血對照組 35 治療前 5.09±1.01 5.31±0.96 5.35±0.98血管透見5.23±0.96治療后 1.43±0.91* 0.95±0.84* 0.89±0.81*1 年后隨訪 2.63±1.13* 4.98±1.11 2.63±1.09*觀察組 34 治療前 5.17±0.98 5.36±0.86 5.37±0.91治療后 0.82±0.97*△ 0.92±0.81* 0.88±0.64*1.58±0.89*2.71±1.01*5.13±1.08 1.13±0.76*1 年后隨訪 1.05±1.23*△ 2.35±1.14*△ 0.97±0.86*△1.17±0.91*△呈顆粒（結節）狀5.24±1.21 1.68±0.93*4.83±1.16 5.21±1.04 1.31±0.99*2.17±1.08*△

2.3 2 組胃黏膜病理積分比較 與治療前比，2組胃黏膜病理積分減少（P < 0.05）。1 年后隨訪，對照組炎癥、腸化積分較治療前無明顯差異（P >0.05），萎縮減少（P <0.05）；觀察組炎癥、萎縮、腸化積分較治療前、對照組減少（P<0.05）。見圖3、4 ，表4。

圖3 對照組治療前、治療后、1 年后隨訪胃黏膜病理圖片（20×10)

圖4 觀察組治療前、治療后、1 年后隨訪胃黏膜病理圖片（20×10)

表4 2 組胃黏膜病理積分比較（±s，分）

表4 2 組胃黏膜病理積分比較（±s，分）

注: 與觀察前比較，*P < 0.05 ；與對照組比較，△P < 0.05。

組別 n 時間 炎癥 萎縮 腸化對照組35 治療前 2.54±0.50 2.42±0.52 2.61±0.47治療后 0.71±0.58* 0.83±0.56* 0.76±0.63*1 年后隨訪2.31±0.67 1.62±0.60* 2.42±0.58觀察組34 治療前 2.56±0.50 2.43±0.53 2.58±0.49治療后 0.42±0.50* 0.57±0.48* 0.63±0.55*1 年后隨訪1.0±0.77*△ 1.21±0.54* 1.09±0.66*△

2.4 2 組臨床療效比較 2 組臨床療效比較，觀察組優于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 2 組臨床療效比較（例）

2.5 2 組復發情況比較 治療結束1 年后隨訪，觀察組的復發率低于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 2 組患者復發情況比較（例）

3 討論

CAG 伴IM 多歸屬于中醫“胃痛”“胃痞”等，本病多由稟賦不足、內傷飲食、情志失調、外邪客胃、誤下傷正等內因和外因共同作用，脾胃虛弱，化生濕濁，日久蘊熱生瘀，濕熱瘀痹，脾不升、胃不降，肝膽失和、氣機失調，不通則出現或痛或痞[10]。治療宜用和法，肝膽脾胃同調，臟腑生化有序、補瀉有度、氣機順暢，則病愈。

“調和致中，以平為期”為國家級名老中醫馬駿治療脾胃病學術思想。“和”指人體一種“和諧”的生理狀態，包括臟腑、氣血、陰陽等，治療的目的在于恢復人體“陰平陽秘”，重塑人體“和”態。馬老認為“氣虛血瘀、濕熱中阻”為CAG 伴IM 之病機關鍵，據其本虛標實，虛實夾雜的特點，擬以“益氣和營，清化祛瘀”治之。方中生黃芪為君，意在培補中宮、振奮脾陽，又能補氣活血、生津；炒白術、炒黃芩健脾燥濕、清熱化痰，半夏、佛手一降一升，調暢中焦氣機；赤芍、白芍清熱養血活血和營，共為臣藥；白花蛇舌草、生薏仁、莪術相伍，能清熱化濕、解毒散結、消瘀止痛，綠梅花合佛手增強疏肝理氣之功，共為佐藥；同時黃芪、半夏、黃芩、白花蛇舌草合用，益氣清熱、燥濕解毒，可增強機體免疫功能、抗氧化、抗腫瘤、保護胃黏膜、修復黏膜屏障功能；甘草合白芍可和中調藥、緩急止痛，為使藥。全方和調肝脾胃、共清濕熱瘀，從而胃黏膜微循環改善，胃上皮慢性炎癥消除，胃黏膜屏障修復，腸化病灶得以減少或消失。

中脘為六腑之樞紐，腑氣匯聚于此，可治療胃腑病癥，和胃健脾；胃俞，背部胃腑之氣輸注之地，善療胃疾；足三里，胃經之合穴，胃之下合穴，《針經》曰:“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛……取三里”“肚腹三里留”，針刺可疏導胃氣之樞紐，補胃之虛損，調節胃腸功能。胃俞與中脘為俞募配穴，一前一后，一陰一陽，從陰引陽，從陽引陰，共奏疏暢氣機，補益胃氣，可強壯胃之功能；足三里、中脘為合募相配，可健脾和胃止痛，為臨床治療脾胃疾病要穴。針刺諸穴不僅對諸般身心癥狀有改善作用，亦可改善中焦氣機，使脾升胃健，脾胃合和，胃黏膜微循環得以改善，從而使胃黏膜病變得以復常。

CAG 伴IM 為遺傳、環境等多因素作用的結果，臨床上發病率高，有調查顯示，內鏡下伴腸化生的CAG 占23.6%，胃黏膜萎縮患者的胃癌年發生率為0.1%，胃黏膜萎縮合并腸化生者年胃癌發生率為0.25%，胃黏膜萎縮范圍越廣，發生胃癌的風險越高[11]。患者因對癌前病變的恐慌，進一步引發胃痛、消化不良等，并衍生失眠、焦慮、抑郁等一系列的身心癥狀[12]，不僅給患者及家人帶來痛苦，而且因無休止的就醫及亂投醫帶來巨大的經濟負擔。本研究通過“調和致中”法針藥結合治療，療效顯著，與胃復春組相比，“調和致中”針藥結合組的中醫證候積分、內鏡下黏膜征象積分、內鏡下胃黏膜病理積分更低，總有效率高于胃復春組，復發率低于胃復春組，且針藥結合治療價格經濟，安全性好。

綜上所述，“調和致中”法針藥結合不僅能有效緩解CAG 伴IM 患者的不適癥狀，減少復發，還可以逆轉萎縮的胃黏膜狀態，同時還能延緩胃黏膜腸上皮化生向胃癌轉變的進程，提高了CAG 伴IM 的臨床療效，值得推廣。