基于結構方程模型的農村老年人健康管理現狀及其影響因素分析

劉金鳳，李林隅，何 梅，曹浩林

（1.綿陽市中心醫院護理部，四川 綿陽 621099；2.川北醫學院管理學院，四川 南充 637100）

健康管理概念最早出現于20世紀50年代的美國[1]，而芬蘭為了便于對國內老年慢性疾病的管理，在美國的基礎上開發出一套以社會衛生服務中心為依托的健康管理模式，得到了世界衛生組織認可并倡議在全球推廣[2，3]。隨著時代的發展，日本通過創建健康檔案、健康管理、健康促進活動等方式又進一步對其進行了改革創新，讓日本的家庭普遍都能享有健康管理機構和保健醫生的長期跟蹤服務[4]。而我國健康管理起步較晚，2007年中華醫學會健康管理學分會成立后，健康管理學相關理念才初步形成，旨在通過對個體或群體進行健康危險因素全面的干預管理，從而達到有效預防和控制疾病的發生與發展[5]。近年來，我國人口老齡化增速已成為眾多學者、教授關注的焦點[6]。根據第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲以上人口已達到2.6億人，預計到2035年，60歲及以上人口的比例將超過30%,目前單就農村老齡人口已超2億人，農村人口呈現出的老齡化現狀日益嚴重[7]。如何對老年人進行健康管理已成為當前亟待解決的問題，老年人健康管理又表現出多層次和多元化特征，其差異化和個性化服務也還在不斷完善中[8]。據有關報道[9]，農村老年人群對健康管理的認識方面還有待提高，再加上農村老年人群就醫的交通距離較遠、經濟收入低以及基礎醫療設備設施、醫療人才配備不足等諸多因素，導致整體健康管理效果并不理想。目前對農村老年人健康管理現狀的研究多見于問題、策略以及個人能力、行為方面的回歸分析與相關性分析。本研究擬通過農村老年人健康管理現狀的結構方程模型對其進行分析，研究其影響因素，總結歸納當前農村老年人健康管理存在的不足以及改進措施，為后期農村老年人健康管理工作提供相關的參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段分層整群抽樣法，于2021年7月-12月選取分屬四川省農村地區居住的老年人群765名作為研究對象，年齡60～95歲，平均年齡（71.81±7.08）歲。其中女403名，平均年齡（71.81±7.06）歲，男362名，平均年齡（72.23±7.08）歲。納入標準[10]：①年齡60歲及以上；②定居農村地區半年以上的。排除標準：①精神病史；②語言、認知、聽力障礙；③有應急性突發疾病；④不愿意交流、配合的對象。所有研究對象自愿參加本次調查，并簽署知情同意書。

1.2 方法 通過問卷調查的形式進行實地數據采集，同時通過數據構建結構方程模型，驗證社會支持、老年人自我管理、醫療保障等方面對農村老年人健康管理的影響。

1.2.1 調查問卷 ①一般情況問卷，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況以及健康管理現狀相關情況等；②健康管理現狀評分量表，該量表選用的姜向陽編制的老年人健康管理調查表[11]，用于評估農村老年人群對健康管理現狀的意愿和態度。該量表分為兩個維度，共有11個條目。主觀因素5個條目，客觀因素6個條目。量表均采用Likert 5級評分法，從完全不符合到完全符合分別記1～5分（總分11～55分），得分值越高表示農村老年人群對健康管理現狀的意愿和態度越好，該量表重測后的克隆巴赫系數為0.862，KMO系數為0.888，球形檢驗顯著性無限接近于0，具有較好的信效度。

1.2.2 結構方程模型的構建 根據單因素分析和主成分分析找到結構方程模型各個潛變量，然后運用AMOS軟件分析各個潛變量直接的直接和間接影響效應。

1.3 統計學方法 運用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，采用（）表示，計數資料采用[n（%）]表示。采用單因素分析不同特征老年人健康管理現狀得分的差異，并運用主成分分析法，依據條目因子載荷量和組合的特點劃分和命名潛在影響因素。利用AMOS 24.0構建結構方程模型并進行模型檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 農村老年人健康管理現狀影響因素的單因素分析 本次調查的四川省農村老年人健康管理現狀總分為（37.36±7.62）分，客觀因素得分為（20.19±4.49）分，主觀因素得分為（17.17±3.69）分。經單因素方差分析，學歷、是否患有慢性病、健康管理了解程度、了解自身健康狀況、對自己健康狀況進行實時監測、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知識宣傳頻率、每年免費體檢次數、進行慢性病等生活方式指導、進行建檔、基層醫療機構健康管理知識宣傳滿意度、基層醫療機構服務是否滿意、醫療保健滿足情況、健康管理服務是否滿意的農村老年人在健康管理現狀的客觀因素和主觀因素得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 農村老年人健康管理現狀得分單因素分析（，分）

表1 農村老年人健康管理現狀得分單因素分析（，分）

2.2 農村老年人健康管理現狀影響因素的結構方程模型

2.2.1 潛變量的選取 將學歷、健康管理了解程度、了解自身健康狀況、對自己健康狀況進行實時監測、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知識宣傳頻率、每年免費體檢次數、進行慢性病等生活方式指導、進行建檔、基層醫療機構健康管理知識宣傳滿意度、基層醫療機構服務是否滿意、醫療保健滿足情況、健康管理服務是否滿意共14個觀察變量進行主成分分析，經初始KMO檢驗其值為0.614，刪掉因子載荷較低的學歷，重測后KMO檢驗值為0.712，Bartlett球性檢驗為1718.16，且P＜0.001，說明本研究數據適合做主成分分析，利用正交旋轉中的方差最大化旋轉，取特征值大于1的2.344、2.016、1.918，3個公因子，其方差貢獻度分為18.03%、33.54%、48.29%。并將公因子1命為個人因素，公因子2命為社會因素，公因子3命為醫療因素，構建出本研究的結構方程模型潛變量，見表2。

表2 變量賦值情況

2.2.2 結構方程模型構建 結合主成分分析結果與文獻資料將提取出的3個公因子作為外生潛在變量，各因子組成變量作為觀察變量，主觀因素和客觀因素平均得分作為健康管理現狀的觀察變量，健康管理現狀為內生潛變量，初步構建本研究的結構方程模型，并行路徑分析，見圖1。

圖1 農村老年人健康管理現狀影響因素結構模型

2.2.3 結構方程模型評價 農村老年人健康管理現狀的影響因素結構方程模型與適配指標給定的理想標準值進行比較，χ2=291.04；χ2/df=3.593＜5；GFI=0.95，AGFI=0.928均＞9；RMSEA=0.058＜0.08，結構模型各擬合指標均在理想標準值以內，擬合度良好。

2.2.4 結構方程路徑分析 本研究中，農村老年人健康管理現狀影響最大的是醫療因素（總效應6.545），直接效應為3.835，且能通過影響個人因素（間接效應0.909）和社會因素（間接效應1.801）對健康管理現狀產生間接影響，社會因素對健康管理現狀產生的直接效應為1.791，個人因素通過影響社會因素對健康管理現狀產生的間接效應為0.413，結構模型的路徑系數如下，見表3。

表3 模型路徑系數

3 討論

本次對四川省農村地區老年人的健康管理現狀的調查研究中，健康管理現狀總分為（37.36±7.62）分，其中，主觀因素得分為（17.17±3.69）分、客觀因素得分為（20.19±4.49）分，整體處于中等水平，但接受調查的老年人中有519人患有慢性疾病；有426人提出需要對其進行健康管理。這與有相關學者的調查研究結果一致[12，13]，可見農村地區老年人對健康管理的需求意愿相對較高。進一步分析發現，農村地區老年人有461人還未進行健康建檔，健康管理知識宣傳頻率也較低，農村地區的基層衛生醫療機構在這方面的工作推進還存在不足。究其原因，城鄉經濟發展的差異性，導致農村地區醫療衛生資源配置比較薄弱[14]，再加上農村地區人群分布較廣、散，基層醫療機構人力資源本身也較匱乏，從而出現還有大部分老年人未能及時建立健康檔案的情況。因此，在針對區、縣域醫共體建設時，可以考慮將一些優質醫療衛生資源對基層進行下放，擴大相關政策的寬度與深度，讓更多的農村老年人群能夠享受到國家健康發展的戰略紅利。

農村老年人健康管理現狀受多種因素影響，通過結構方程模型結果顯示，根據影響因素的大小分為醫療因素、社會因素、個人因素。健康管理知識宣傳頻率是影響農村老年人健康管理現狀的最主要因素，這可能與農村地區老年人獲取優質且專業的健康管理知識渠道的稀缺有很大的關系。再加上農村地區老年人文化程度普遍不高，在本次調查中，有高達641人處于高中/職高/中職及以下水平，再結合農村如此高發的慢性疾病群體。可見，關于農村地區老年人的健康管理知識宣傳需要政府和社會在健康管理教育與團體活動的宣傳方式上加大力度[15]。本次調查還發現農村地區的老年人大部分都配有智能手機，因此，可以考慮利用健康管理云平臺服務技術加大對農村地區老年人健康管理理念以及相關宣傳知識的定向投放，或者用農村老年人比較容易接受、易懂的方式開展相關的健康知識視頻講座[16]。這不僅可以突破偏遠地區的農村老年人群無法及時獲得健康管理知識的局限性，還能解決基層衛生人員由于人手不足無法及時下鄉隨訪和進行健康管理知識宣傳的困境。

社會因素是農村老年人健康管理現狀影響較大的第二個因素，其中，基層醫療機構健康管理知識宣傳和基層醫療機構服務的滿意度越高，農村老年人健康管理現狀評分就越高。我國農村地區的家庭成員現目前主要是留守兒童以及老年夫妻、孤寡老人為主，年輕人以及子女大部分都已外出，農村家庭結構已趨向小型化[17]。因此，農村老年人群體更加依賴于當地基層醫療結構提供專業的、科學的健康管理知識以及相關的衛生服務，以獲得足夠的醫療支持和情感支持[18]。在本研究中，農村地區老年人群對當地的基層醫療機構健康管理知識宣傳滿意度以及基層醫療機構服務滿意度都是較高的，其滿意度人群分別為593人、639人，這與有關學者的調查研究結果不一致[19，20]。究其原因，這可能與近幾年國家大力推動健康中國發展戰略以及我國人口結構老年化程度越來受到重視有很大的關系[21]。政府有關部門加大了對基層醫療機構服務的政策引導，以及對農村地區的基礎設施、醫療設施設備的投放[22]，這讓醫療資源的下鄉更加便利，再加上隨著現代醫療技術不斷突破和提高，一些優質的醫療資源技術以及師資力量也開始進行下沉，從而也在不斷提升基層衛生服務機構的服務能力。同時，家庭醫生的政策實施，也使得農村老年人群健康問題關注度得到了大大的提高。因此，本研究出現了與其他研究學者調查結果相異的情況。

本研究結果顯示，健康管理的了解程度、了解自身健康狀況、健康管理效果、對自己健康狀況進行實時監測的農村老年群體健康管理現狀評分較高。這可能是因為這類老年人群相對比較關注自身的健康狀況、積極配合醫生以及基層醫療機構對自身的健康指導、重視當地基層醫療機構的健康管理知識的宣教工作，從而強化了他們對自身疾病以及身體健康程度的關注度。同時，隨著“互聯網+”模式的應用，一些繁瑣的信息采集也不再需要老年人花大量的時間、精力去重復做有關檢查[23]，醫務人員也可以借助家庭醫生服務平臺隨時關注老人身體狀況的各項指標，進行病情跟蹤，及時排查出疾病危險因素[24]。在本次調查中，醫療因素對個人因素又產生了直接影響，個人因素通過影響社會因素，并間接影響了健康管理現狀的評分。其中，受到慢性病健康指導以及每年免費體檢次數在2次以上的老年人更加愿意花時間和精力來關注健康管理相關服務，進而對健康管理工作的開展與實施支持力度較強。

綜上所述，四川省農村地區老年人的健康管理現狀處于中等水平，醫療因素與社會因素對老年人的健康管理現狀有直接影響，醫療因素還能通過對個人因素和社會因素的中介作用，間接對老年人的健康管理現狀產生影響，個人因素通過對社會因素的影響也會對健康管理現狀產生間接的影響。