國內外DRG實踐發展及其對我國的啟示

湯 鑫，劉 顏，2

（1.桂林醫學院公共衛生學院，廣西 桂林 541004；2.北京大學深圳醫院病案統計室，廣東 深圳 518036）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是綜合考慮住院患者資料中的主要診斷、手術方式、年齡、性別和病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將患者分入若干個診斷組中進行管理，以獲得相同的資源組的一種患者分組方案，即病例組合（Case Mix）概念。在基于DRG的醫院管理系統中，通過計算可得出每個DRG分組的資源消耗，其反映了該分組的平均治療成本[1]。DRG支付系統作為一種提高效率和控制成本的工具，將經濟責任從保險公司轉移到醫療機構，并促進醫療服務機構注重成本意識[2]。因此，醫療機構傾向于通過改變醫療服務來規范支付機制，另外，DRG在衛生資源配置、績效評價、醫院精細化管理（成本、收益效率、資源利用率等）評價中得到了廣泛的應用，為全面優化提升醫療服務環境和質量提供了新的途徑[3]。近年來，隨著我國醫療環境的不斷發展和醫保體系的不斷完善，推進分組付費制度也成為醫改的重點之一。為此，本文通過分析國內外DRG的實踐進展情況、政策演進狀況以及現存問題，并提出一些科學化的建議來推進我國DRG的發展，以期提高醫療服務的水平和效率。

1 國內外DRG發展

1.1 國外DRG發展情況DRG的應用在不同國家和醫院護理系統之間往往有所不同。在大多數國家，不斷增長的醫療支出和提高醫院效率是采用DRG系統背后的驅動力。隨著DRG在全球各地的推廣和使用，也出現了許多地方化的DRG，比如澳洲ARDRG，英國HRG，德國G-DRG，韓國K-DRG等。此外，美國的DRG也在不斷發展，出現了許多不同的版本，如CMS-DRG、APR-DRG、AP-DRG。根據不完全統計，目前已有全球已經誕生了超過25個以上版本的DRG，統稱為“DRG家族”。DRG最早的相關研究開始于美國，1976年耶魯大學Report.B Fetter及其團隊開始嘗試按照患者分組來測量醫院產出，由此開發出了一套完整的病例分組系統——按疾病診斷相關分組。DRG的研究與開發是建立在“產品”這一概念基礎上的，因為它可以清楚地量化衛生保健領域的產出，因此，研究開發過程獲得美國社保機構的經費支持[4]。美國老年退休醫療保險項目（Medicare）最初是按照服務項目付費進行醫療費用事后補償的，這使得Medicare的開支大幅增加，從1967年到1983年，平均每年增加了17%。因此，美國開始實行以DRG為基礎的預付款系統來控制醫療費用的過快增長，2015年Medicare的支出增長率僅為1.5%，遠遠低于1967-1983年17%的年均增長率。美國政府為減少改革的阻力，給予醫院一定的時間來調整和適應新的費用制度，醫院的DRG費用改革是分階段進行的，前3年實施的是個體醫院成本、地區成本和全國費率，第1年（1984年）的總費率是由75%的個體醫院成本+25%的區域DRG費率，然后逐步過渡到第4年（1987年），用4年時間實現了付費方式的完全改變，最終達到100%的國家DRG費率。自此，美國成為世界上第一個實行DRG付費制度的國家。美國DRG的實施有效控制了改國內住院費用的增長，平均住院日有一定下降且成本管理水平得到一定提升，但打包付費的方式不利于新醫療技術的應用和新藥的研發，會產生一定的低碼高編問題。

德國衛生部門引入DRG的背景是國內醫療開支逐年增加。從1991年到2007年，德國的國家醫療開支翻了一翻，在2007年達到了近600億歐元。這相當于當時德國國內生產總值（GDP）的2.5%左右。在德國實施診斷相關組（G-DRG）以前，醫保的付款方式在總預算中的單位付款。由于醫院實行“按單位支付”的收費方式，因此存在醫務人員故意分解就診次數、延長住院時間等一系列問題，使醫療費用快速增長，但不能保障醫療服務質量[5]。由于這些風險的存在，德國聯邦政府在2003年引入基于診斷相關組（G-DRG）的預付費系統，試圖以此提高醫院的醫療服務效率。在基于G-DRG的融資模式下，醫院根據患者的疾病診斷獲得每次入院的固定費率，使醫院某一病種的醫保報銷得到固定，加強了醫保付費的透明度和可比性[6]。2003-2009年，德國各州內不同醫院的同一疾病準基費率逐步實現統一，自2010年開始在住院部門中全面實施DRG預付費模式，并且在實施過程中不斷探索，每年不斷更新疾病編碼。德國的DRG實施有效平衡了不同醫院治療費用差異與成本管理之間的關系，改善了醫療服務方面存在的不透明問題，促進了醫院評價的合理化。但醫院也仍然存在著住院轉門診、管理制度不健全不精細、減少診療服務項目來降低成本等問題[7]。

韓國在DRG實施過程中不斷改進DRG模型以應對實際問題。為了解決現實問題，韓國一直在完善DRG模式。在韓國，90%以上的醫院都是民營醫院[8]，與公立醫院相比，民營醫院的患者結構更為復雜，主要的支付方式是按服務收費，此模式可能會促使醫療服務提供者增加服務的數量和密度或增加藥品和醫用材料的用量，從而導致醫療費用的增加。1991年，首爾大學醫學院研究中心基于美國DRG，改良開發出了韓國版本的DRG（KDRG）。韓國實行DRG支付系統的目的是為了減少因按服務項目付費而造成的不必要的資源浪費，從而提高醫院的經濟效益和保證醫院的醫療質量[9]。但也引起了門診轉移率的增加、患者醫療費用總體增加、成本核算不足，付款準確率較低等問題。

1.2 國內DRG發展情況 北京市從20世紀80年代開始對DRG進行深入探索與應用。北京市醫療管理學研究所于1988年建立，在第一代所長黃慧英和張修梅等資深學者牽頭組織下，在北京地區聯合起多家大型醫院開展了全國首個大規模的DRG研究，此次研究分析了引進美國的AP-DRG來進行病案分級的可行性，并對影響患者出院病案中的住院費用和住院時長的因素進行了分析。經過4年多的努力，團隊1994年發表了國內首批的DRG系列研究成果，并編寫了《DRG在北京地區醫院管理可行性研究論文集》[10]，為我國后續開展DRG研究奠定了堅實的基礎。但是，由于當時我國的信息化手段較為落后，現代化醫療數據管理系統尚不完善，缺少可用于DRG分類及進行相關分析的電子資料，因此我國在1994年之后的10年內并未進行大規模的DRG相關研究。盡管我國DRG的發展相對于美國、澳大利亞、德國等國家滯后，但是，支付模式的不斷改革創新一直是我國醫療衛生體制改革的一個主要方面。進入21世紀，國內各部門對DRG的支付改革提供不斷的政策支持，推動我國的支付改革不斷發展，見表1。

表1 我國醫保支付改革相關政策

目前，我國在醫療保險支付方面，已經形成了“DRG”和“DIP”兩種模式并存的“復合支付”模式，這兩種付費方法的結合，將各病組與醫療費用之間的關系進行了模糊化處理，醫療機構無法預先知道某病組的醫保實際付費金額，只能通過DIP點數來體現病組的醫療資源消耗和醫療價值間的關系，而點數的單價，需通過DRG付費年底的可支配總額來確定，因此各病組的實際付費標準并不能預先確定。兩種支付方式互補互助，能促使醫療機構更加注重醫療服務質量，有利于控制醫療費用的不合理增長，最終可能會形成一種符合我國國情的復合支付模式。

2 建議

2.1 統一領導制定方針，多部門聯合協作 在體制改革之前，醫保、醫藥、價格等醫療資源由多個部門管理，難以統一、有效地管理，導致了不同牽頭單位開發出不同的DRG版本，造成醫療資源的一定程度上的浪費。直至2020年，北京市醫保局發布了醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案，這才標志著我國醫保體系的總體規劃已經基本完成。借鑒國際DRG研究與實踐經驗，我國應堅持DRG的統一管理、頂層設計，針對DRG組間差異較大，同一病例組沒有輕中重區分等問題，國家、地方醫保部門、醫療機構應該建立三級協作機制，不斷優化CHS-DRG分組方案和管理辦法，合理分配醫療資源，規范醫療行為，加強病案質量，形成合力共同完善管理，同時，對DRG的版本進行持續的修訂和完善，每年進行合理的動態調整，使其更加貼近臨床，這也是我國未來DRG管理體制改革必須遵循的一項重要原則。

2.2 建立基于DRG的醫保精細化監管和數據管理模式 “精細化監管”概念中，“精”指核心精髓，是強調要抓住管理中的關鍵，“細”是指組織開展實施精確量化管理流程的創新方法和標準，從而保證管理成效。將精與細的結合有機的運用到公立醫院的醫保管理中，積極推動各級醫保部門建設醫?；鸨O管能力。德國有明確法律條文規定第三方社會力量能參與到基金監管的中，各社會組織可通過協商等方式參與到醫保基金的監管中；美國各州的政府對醫?；鹗褂镁哂斜O管權，同時具有相應的法律條文。兩國的公立醫院醫?；鹗褂帽O管取得良好的效果，其實踐經驗可供國內借鑒。目前我國已建立醫?；鸨O管專職機構150余家，同時應積極引入第三方社會力量參與基金監管，包括財務、管理、醫學、信息技術等行業人員，使基金監管力量更加全面及專業[13]。組織各地基金監管人員參加國家醫保局飛行檢查，通過以查代訓等方式快速提升全國醫?；鸨O管隊伍實操水平。同時建立完善的法律體系，使社會力量合法合規的參與到醫?；鸬氖褂帽O管中。在醫院院內建立醫保管理委員會制度，調動各科室力量對組織進行精細化管理，組織人員設置日常管理組、醫療質量組、合理收費組、數據管理組、行為督導組等，并定期開展會議，對醫保運行情況、工作計劃和工作重點進行分析總結和規劃。引導醫療機構規范醫療行為，杜絕分解費用、分解住院以及低碼高編等違規行為，同時制定關于加強醫保誠信管理的考核辦法，在院級層面討論制訂方案，保證DRG付費試點有序開展，促進醫療衛生行業的可持續健康發展。

完整規范且統一的的臨床資料，是DRG進行分類和支付的關鍵。美國在推行DRG付費系統時，遇到的主要問題是病案資料不全、數據錄入標準不統一、各資料庫無法進行數據的無障礙傳輸等，因此，從2002年開始，美國政府頒布了一項聯邦法律，要求所有醫院必須使用全國統一的數據標準，此項舉措為后續的DRG實施監管和成本收益分析等，提供了大量的便利。在國內，病案資料的不完整和質量差也一直是困擾醫療改革和科研人員的難題，而隨著DRG收費模式的改革推進，醫療機構需緊跟時代發展，可利用現代先進的計算機編程、大數據和人工智能技術，建立起智能的病案疾病編碼輔助工具，現代化高水平的病案數據管理平臺，將醫院的病案信息和費用數據規范儲存在數據庫中，進一步提升病案資料的質量和可利用性，更加方便地進行病案成本分析以及滿足科研教學的需求。

2.3 平衡DRG支付的實施與新技術的發展應用 隨著科學技術的飛速發展，許多先進的醫療器材和技術被廣泛應用到醫療行業中，使得疾病的診斷和治療水平得到了很大的提升，在一定程度上醫學的進步離不開科技的發展。醫學作為一個綜合平臺，化學、物理、生物和人工智能等前沿學科在此交叉融合，同時又承接前沿技術的轉化和應用，在不斷創新和臨床實踐中發展和進步。一方面，醫療水平的進步離不開新技術的支持應用，高效的新技術可以大幅提高醫療質量，如微創手術等技術可以有效的降低手術過程中發生醫源性損傷的可能性，能接近或達到開放手術的效果，避免產生額外風險的效果較好，是現代醫療發展的必然趨勢和先進成果。但另一方面，如果在實施醫療技術時過分追求“高、精、尖”或“首創”，則勢必會造成醫療衛生資源的過度使用，從而加重了社會的醫療負擔。國外相關研究發現，新技術對醫療成本增長的貢獻約為40%左右，遠高于如人口結構性變化和疾病頻譜的改變等其他因素[14-16]。

為使新技術合理的納入到DRG的支付系統中，各國都建立了相應的動態調整機制，對DRG的分組和內部支付進行了調整。但由于納入新技術進入DRG分組需要經過技術評估，耗時較長，這導致部分手術或治療因為采用新技術而無法入組[17，18]。因此大部分國家設計了兩類短期內的便捷支付工具：一是DRG體系外的單獨付費，即項目付費，德國、英國等都有此類；二是DRG系統中的補充支付，即基于DRG的基礎支付，新技術要求與DRG組進行對接，從而計算出新技術的患者的實際費用和DRG組的支付標準的差異。在美國、英國等國家，都有補充支付的方案[19,20]。國內醫療服務依據項目收付費時期，新技術在醫院是可以收取費用的，而醫保能負擔的前提條件，一般都需要該項目已經納入醫保診療目錄或醫療服務價格項目規范。在確定新增醫療服務價格時，通常采用政府根據新增醫療服務的社會平均費用所制定的指導價格，并結合市場供需情況等因素，確定并調整。實施開展DRG、DIP付費改革后，將以“組”為單位，以住院至出院總費用之和為基準，將醫療服務、藥品、醫療耗材轉化為DRG組內的疾病治療成本。

3 總結

隨著國家醫改政策的實施和推進，醫療衛生事業得到了迅速發展。為了更好地促進醫療衛生事業的可持續性健康發展，應盡快完善現行的醫保付費模式，以改善我國的醫療服務質量。目前，我國已經從澳大利亞、英國、美國等醫保體系相對成熟的國家不斷學習借鑒前沿的DRG付費模式和實施經驗，但在我國的試點過程中，卻沒有簡單的復制國外的DRG支付模式、而是總結出符合我國醫保實際情況的支付方案，確立相應的目標體系和實現方法，并不斷地推動和完善DRG改革的實施。DRG實施的目的不應只是單純的控費，需要建立精細化的管理制度，實行合理的醫保監管模式和完善的新技術鼓勵政策。DRG付費模式能客觀反映醫院的醫療資源消耗情況，可以以此為抓手，不斷的推動醫院向精細化管理、合理診療、合理控費的健康方向發展，減少醫療成本，提升醫療質量，使社會、政府、醫院、患者等各方都能從DRG病種支付改革中受益。