應激性高血糖聯合SOFA評分對膿毒癥患者的預后價值

梁 旭，庫爾班江·吐爾遜

（新疆醫科大學第二附屬醫院急診科，新疆 烏魯木齊 830000）

膿毒癥（sepsis）是指由于宿主對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥可導致多器官功能衰竭，進一步發展可致患者死亡，故膿毒癥的早期管理對患者的預后至關重要[2]。應激性高血糖（stress hyperglycemia，SH）是指在危重癥期間發生的復雜變化而導致的血糖短暫升高[3]。有研究發現[4]，膿毒癥患者常伴有應激性高血糖，而且是膿毒癥預后不良的獨立危險因素。此外，序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）是臨床常用的病情嚴重程度評分系統，對評估膿毒癥患者疾病嚴重性及死亡風險有一定價值，該評分系統包含的6個器官系統的評估[5]。膿毒癥患者死亡率高、預后差，死亡率從5%～50%不等[6]。有研究表明[7]，早期膿毒癥患者與晚期膿毒癥患者死亡率存在顯著性差異，但目前缺少早期特異性的評估指標。因此，本研究擬探討應激性高血糖聯合SOFA評分對膿毒癥患者預后的評估價值，以期盡早識別風險較高的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月-2022年7月新疆醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科收治的176例膿毒癥患者。納入標準：①符合膿毒癥和膿毒性休克的第三個國際共識定義（膿毒癥-3）[8]；②應激性高血糖：非糖尿病患者入院后2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L；③新疆醫科大學第二附屬醫院為首診醫院；④臨床資料完整。排除標準：①患有精神類疾?。虎诨加醒翰〖膊?；③患有主要臟器功能障礙；④患有惡性腫瘤；⑤近期接受過放化療；⑥既往存在糖尿病。根據患者是否存活分為生存組72例和死亡組104例。本研究已通過醫學倫理委員會審批，患者及其家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 收集患者入院資料，記錄患者的年齡、性別、病史、心率、平均動脈壓、身高、體重、BMI等基本資料及住院時血糖濃度及SOFA評分。記錄治療情況（血管活性藥物、機械通氣等）及28 d存活情況。所有患者在入住ICU時和空腹8～10 h晨起抽取靜脈血細胞標本及生化分析標本，針對生化分析標本，離心20 min（3000 r/min），分離血清、血漿后在-20℃下保存用于檢測。采用羅氏日立8000全自動生化分析儀測定血糖濃度、肌酐、膽紅素，嚴格按照說明書進行。血細胞分析標本采用EDTA抗凝血，通過全自動血液分析儀（MindrayBC-5390）檢測外周血細胞計數（白細胞、血小板），獲取SOFA評分相關指標，嚴格按照說明書進行。在入住ICU開始治療前，行SOFA評分評估患者的病情嚴重程度，SOFA評分包括6大部分，總分0～24分，分值越高，病情越嚴重。

1.3 統計學方法 采用SPSS 27.0軟件對所得數據進行分析，滿足正態性的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；偏態分布的計量資料以[M（IQR）]表示，采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman相關性分析應激性高血糖及SOFA評分與膿毒癥患者預后的相關性。采用單因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者死亡的影響因素。采用多因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者死亡的獨立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析應激性高血糖及SOFA評分對膿毒癥患者的預測價值，曲線下面積（AUC）表示預測價值，并計算ROC、AUC及95%可信區間（95%CI），確定截斷值，計算敏感度、特異度、約登指數。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 膿毒癥患者28 d的死亡率為59.09%（104/176），兩組性別、高血壓、冠心病、身高、體重、BMI、心率、平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組年齡、感染部位、機械通氣比例、活性血管藥物比例、應激性高血糖水平、SOFA評分高于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[M（IQR），n]

2.2 膿毒癥患者應激性高血糖水平與SOFA評分的相關性 經Spearman積矩相關分析結果表明，膿毒癥患者應激性高血糖與SOFA評分呈正相關（rs=0.299，P＜0.05）。

2.3 膿毒癥患者預后的單因素Logistic回歸分析 結果顯示，年齡、住院天數、機械通氣比例、血管活性藥物比例、應激性高血糖濃度、SOFA評分是膿毒癥患者預后的影響因素（P＜0.05），見表2。將年齡、性別、心率等構建單因素Logistic回歸方程。結果發現，年齡、住院天數、機械通氣、血管活性藥物、血糖濃度、SOFA評分對膿毒癥患者的影響具有統計學意義；年齡越大、住院天數越長、有機械通氣、使用血管活性藥物、血糖濃度越高、SOFA評分越大，膿毒癥患者的預后越差。

表2 膿毒癥患者預后的單因素Logistic回歸分析

2.4 膿毒癥患者預后的多因素Logistic回歸分析 將單因素Logistic回歸分析中有統計學意義（P＜0.1）的變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血管活性藥物、應激性高血糖、SOFA評分是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，見表3。將年齡、SOFA評分等構建多因素Logistic回歸方程，結果發現SOFA評分、應激性高血糖、血管活性藥物對膿毒癥患者的影響具有統計學意義?？梢?，SOFA評分、應激性高血糖、血管活性藥物是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。

表3 膿毒癥患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.5 應激性高血糖、SOFA評分及兩者聯合對膿毒癥患者死亡的預測價值 應激性高血糖和SOFA評分聯合預測膿毒癥患者死亡風險的AUC高于兩個指標單獨預測，見表4、圖1。

圖1 應激性高血糖、SOFA評分及兩者聯合對膿毒癥患者死亡預測的ROC曲線

表4 應激性高血糖、SOFA評分及兩者聯合對膿毒癥患者死亡的預測價值

3 討論

應激性高血糖常見于膿毒癥患者[9]。血糖濃度過高會導致膿毒癥患者預后較差。有相關研究表明[10，11]，膿毒癥在短時間內死亡的概率為17.00%～70.75%。而在本研究中，膿毒癥患者28 d的死亡率為59.09%，說明膿毒癥患者的病死率較高，預后不良，積極主動尋找早期能夠預測膿毒癥患者預后的相關指標，及早的進行評估和治療，在一定程度上能夠改善膿毒癥患者的預后。

本研究結果表明，應激性高血糖濃度＞11.500 mmol/L、SOFA評分＞9.000分是膿毒癥患者死亡的危險因素。應激性高血糖是指機體在發生創傷以及炎癥感染等情況下，短期血糖異常升高的一種現象[12，13]，具體的相關原理或許是機體自身的促進分解代謝激素（包括糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等）、細胞因子和一些炎性介質的增多，繼續發展可導致外周組織胰島素促發的葡萄糖攝取和利用能力下降[14]，從而導致應激性高血糖的發生。目前研究發現[15，16]，應激性高血糖也可發生在自發生性腦出血患者、急性胰腺炎器官衰竭患者等發生重大創傷應激情況中。因此，應激性高血糖可以預測膿毒癥患者的預后。本研究中，死亡組應激性高血糖水平較生存組升高（P＜0.05），表明應激性高血糖在死亡組患者中呈現高表達，或許與機體炎癥反應有關，導致體內糖代謝紊亂，進一步發展為高血糖狀態。

SOFA評分即序貫器官衰竭評估，最初被描述為膿毒癥相關器官衰竭評估，該評分在評估一系列危重疾病急性發病率方面的效用很早就被認可[17]，是目前臨床使用較多的評分，主要用于評估疾病的嚴重程度，通過評估6個器官系統來評估患者疾病的嚴重程度[18]，分值越高，病情越重。SOFA評分不僅對診斷膿毒癥、評估病情有一定價值[19]，而且對預測膿毒癥患者的預后[20]也具有一定的價值，如果采用多種評估方法進行聯合評估或許會獲得更好的預測效果。本研究結果表明，膿毒癥患者死亡組的應激性高血糖濃度水平、SOFA評分與生存組有差異。進一步使用多因素的Logistic回歸分析顯示，SOFA評分、應激性高血糖是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。Spearman積矩相關分析結果表明，應激性高血糖與SOFA評分呈正相關，隨著應激性高血糖的水平不斷變化也會影響SOFA評分。另外，ROC曲線顯示，入院時應激性高血糖濃度聯合SOFA評分預測膿毒癥患者28 d死亡風險的價值高于兩個指標單獨預測。因此，應激性高血糖對膿毒癥患者的預后有一定的預測價值，與SOFA評分聯合檢測有助于提高預測的準確性。

綜上所述，應激性高血糖水平升高和SOFA評分升高可能提示膿毒癥患者病情較重及預后不良，兩者聯合檢測對評估膿毒癥患者預后具有較高的指導意義。但本研究為單中心研究，納入的病例數有限，剔除了部分不符合研究標準患者，其結果可能存在一定的偏倚。因此，仍需多中心、擴大樣本量的研究進一步評價應激性高血糖及和SOFA評分對膿毒癥患者預后的評估價值。