糖尿病性視網膜病變有跡可循

◎ 蔣炎云 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院眼科 主任醫師

專家介紹

蔣炎云 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院眼科，主任醫師。擅長白內障、糖尿病性視網膜病變、復雜性視網膜脫離、黃斑變性、眼外傷、青光眼、近視、遠視、散光等疾病的診治，先后實施數萬例白內障超聲乳化、玻璃體視網膜手術、抗青光眼術、飛秒激光、人工晶體植入術、角膜地形圖引導的晶狀體置換術等各種屈光微創手術。

今年56 歲的王阿姨最近感覺眼前總是霧蒙蒙的，看什么都覺得有重影，去醫院眼科就診，醫生問了一些常規問題，又詢問王阿姨有沒有糖尿病。王阿姨感到很疑惑：眼睛有重影跟我的糖尿病有什么關系呢？醫生給出了解答，糖尿病可引起視網膜發生病變，需要進行眼底檢查手術。

糖尿病性視網膜病變（糖網）是糖尿病微血管并發癥之一，是糖尿病的常見并發癥，以視網膜微血管損害為特征的慢性進行性視力損害的眼病，病程較長的糖尿病患者幾乎會出現不同程度的視網膜血管病變。其眼底改變包括微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網膜內微血管異常、黃斑水腫、新生血管視網膜前出血和玻璃體積血等，可導致新生血管性青光眼、牽拉性視網膜脫離等并發癥，須長期藥物治療。

▎糖尿病性視網膜病變已成致盲首因

糖尿病有很多并發癥，而糖尿病性視網膜病變是糖尿病在眼部的主要并發癥，是我國主要致盲眼病之一。而近年來該病的發病率及致盲率隨著糖尿病本身發病率上升有明顯增高趨勢。

糖尿病性視網膜病變不僅發病率高，還具有發展快、視力影響嚴重、病變不可逆的特點。往往在一兩周之內甚至一兩天之內，視力急劇下降，甚至會從原先比較正常的視力發展到只有光感的程度，從而對視功能造成嚴重的影響，可謂是糖尿病患者視力的終極殺手，不可忽視！

臨床上，糖尿病患者眼部并發癥主要包括糖尿病性視網膜病變、糖尿病性白內障、屈光不正、虹膜睫狀體炎、虹膜新生血管和新生血管性青光眼、眼球運動神經麻痹。其中，最常見的就是糖尿病性視網膜病變及白內障。若血糖長期控制不好，隨著病程延長，患者幾乎100%會出現視網膜病變。據相關衛生統計學數據顯示，糖尿病性視網膜病變已經成為全球四大主要致盲疾病之一。糖尿病性視網膜病變是糖尿病性微血管病變中最嚴重的一種具有特異性改變的眼底病變。據中華醫學會眼科學分會最新發布的數據顯示，糖尿病病史5 年以上者，31.5%的患者會因為糖尿病性視網膜病變造成視力下降，20%失明；病程10—25 年的糖尿病患者，發生增殖性視網膜病變者高達60%以上。

▎糖尿病病程越長，眼病風險越高

流行病學調查顯示，糖尿病性視網膜病變的發生、發展其實與多方面因素有關，主要包括糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部局部因素。其中，糖尿病病程的影響與此病的發生關系最為密切。糖尿病病程的長短是直接決定糖尿病性視網膜病變發生發展的關鍵因素。臨床發現，在糖尿病發病5 年之內，無論是1 型糖尿病還是2 型糖尿病患者，微血管并發癥發生率均相對較低，而微血管并發癥的發病高峰主要出現在發病5 年之后。由此可見，糖尿病性視網膜病的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關。

▎病變有跡可循，早篩早查是關鍵

糖尿病性視網膜病變的特點就是發病的癥狀多種多樣。最典型的是感到視力急劇下降、看物體變形，或者感到眼睛前面有很大的黑影遮擋。但是，這并不是說糖尿病性視網膜的發生是讓人猝不及防的，其實它還有很多不為人們所重視的早期表現：如眼前黑影飄動、有水波紋等，這與我們通常所說的飛蚊癥幾乎沒有差別，只要我們平時仔細觀察，定期去醫院檢查，一般都可以在早期得到診斷和及時的治療。

糖尿病患者如何確定自己是否發生糖尿病性視網膜病變呢？其實，只要簡單地擴大瞳孔做個眼底檢查（不用害怕，擴瞳并不會損傷眼球）就可以基本判定結果了，有經驗的醫生用檢眼鏡一看就可以確診是不是糖尿病性視網膜病變。而要想進一步了解視網膜病變的嚴重程度，我們還可以同時做個熒光造影檢查、光學相干斷層掃描檢查（OCT）等。

篩查頻率該怎樣控制呢？血糖控制穩定的患者，每6 個月查一次眼底；血糖控制不穩定的患者，則每3 個月檢查一次；妊娠糖尿病者、已經做過內眼手術或眼底已經有病變的患者，眼部檢查的間隔時間則應再縮短。

▎糖尿病性視網膜病變的6 個階段

根據患者眼底視網膜病變程度的不同，臨床上一般會將糖尿病性視網膜病變分為背景性視網膜病變和增殖性視網膜病變兩種類型。

其中，背景性視網膜病變可以分為三期。Ⅰ期：患者眼底可出現小米粒大小的微血管瘤。這是糖尿病患者特有的眼底改變，有經驗的眼科醫生一般可據此診斷患者有糖尿病。Ⅱ期：患者眼底會出現邊緣清楚、形狀不規則的白斑。這種白斑的形成與視網膜神經組織病變引起脂肪組織堆積有關。Ⅲ期：患者眼底開始出現棉絮狀白斑。這種白斑的形成主要與神經組織局灶性缺血、壞死有關。

而如果背景性視網膜病變進一步加重，則可發展為增殖性視網膜病變，這一階段也可具體分為三期。Ⅳ期：患者眼底出現新生血管或并發有玻璃體積血；Ⅴ期：患者眼底有新生血管和纖維增生表現；Ⅵ期：患者眼底有新生血管、纖維增生，同時可并發視網膜脫離。如果增殖性視網膜病變患者的眼底出現纖維組織增生、玻璃體積血、視網膜脫離等病變時，說明疾病已經非常嚴重，隨時有致盲的可能，應引起患者高度警惕。

▎早防早治，“因度制宜”

根據糖尿病性視網膜病變的程度不同，臨床眼科醫生通常會采取不同的治療方式：如輕度的病變只要嚴格控制血糖、定期復查即可；中度的病變往往有視網膜出血的現象，這種情況就需要采用激光治療以控制病情；如果出現玻璃體積血或者視網膜已經脫離，就只能采取手術治療了。

說到手術，有一點需要糖尿病患者明確的是，糖尿病性視網膜病變手術不像闌尾切除、膽囊切除等外科手術那樣，只要開一刀就可以一勞永逸了。因為糖尿病是終身疾病，所以糖尿病性視網膜病變的管理也是終身的，只能控制，不能治愈。尤其血糖控制不穩定時特別容易復發，因此以下3 點是糖尿病患者一定要特別注意的：

第一，手術以后患者還需要長期隨訪，定期來醫院檢查視網膜情況。

第二，糖尿病患者還要注意盡量避免劇烈運動，不做憋氣、劇烈搖晃頭部等危險動作。

第三，飲食方面需要注意清淡飲食，控制血糖和血脂穩定，同時要注意觀察平時血壓的變化。

都說預防大于治療，那很多糖尿病患者會問：糖尿病性視網膜病變是不是也像其他疾病一樣可以預防呢？一般來說糖尿病性視網膜病變會隨著病程時長而增加，但如果我們平時能把血糖、血脂、血壓控制得很穩定，可以大大延緩糖尿病性視網膜病變發生的時間，也會大大減輕嚴重程度。

糖尿病性視網膜病變雖然不可治愈，但只要我們定期檢查，做到早發現、早診斷、早治療，培養健康的生活方式，積極控制血糖、血脂和血壓等指標，還是可以擁有較好的生活質量的。

▎糖尿病性視網膜病變患者的日常飲食的“七注意”

糖尿病性視網膜病變主要是由于糖尿病引發的，而糖尿病是一種慢性疾患，因此在食療方面應堅持不懈、不能放松。糖尿病性視網膜病變患者的飲食要注意以下幾點：①限制主食量，但不能過分，以免造成饑餓狀態；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜，多食高膳食纖維、低脂肪的食物；⑤限制食用油脂、動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒，特別是烈性酒；⑦枸杞子、山藥、薺菜可煎湯代茶，經常服用能降低血糖，也有降低血壓作用。若食療結合藥物仍不能控制病情進展時，患者可在醫生的嚴密觀察下進行胰島素針劑注射法，一旦糖尿病得到控制，眼睛的病變也會逐漸得到控制，出血也會被慢慢吸收。