醫療保健生態學模型在衛生服務研究中的應用現狀及啟示：一項概況性評價

張崢巖，王振中，張伋，宮恩瑩，邵瑞太

100005 北京市，中國醫學科學院/北京協和醫學院群醫學及公共衛生學院

1961 年，WHITE 等［1］系統化地提出醫療保健生態學理論（ecology of medical care），描述了社區人群健康狀況、就醫行為與醫療衛生資源的關聯，開創性地為衛生服務研究者提供了以個體及群體為中心的研究視角。該理論模型包含多個大小遞減的正方形，以每千人為單位，反映具有患病風險、自報患有疾病、個體照護、接受醫生咨詢、入院等不同層級醫療服務的利用情況，提供了描述特定時段內人群對不同層級醫療服務利用率的計算方法，并在全球范圍內得到了廣泛且有效的應用［2］。在過去的幾十年間，許多國家（地區）的衛生服務研究者應用該模型來描述當地的醫療資源分布情況，通過描述健康問題、患病狀況和醫療利用的逐級遞減現狀，反映醫療衛生資源的可及性、分配公平性及利用效率。醫療保健資源平等、公平分配及推進“全民健康覆蓋”是當今全球健康的主要挑戰之一。“全民健康覆蓋”概念由WHO 提出，用于衡量醫療服務覆蓋人群、醫療質量和花費，以實現“人人享有健康”的目標，但這一目標的實現依然任重道遠。《柳葉刀》發布的一項研究結果顯示，中國每萬人口醫生數量已超過日本，與美國接近，但“全民健康覆蓋”指數僅排在全球第58 名［3］。可見，中國存在大量健康需求未被滿足與醫療資源有限之間的供需矛盾，而利用醫療保健生態學框架有效評估醫療體系是解決供需矛盾的關鍵途徑之一。借助醫療保健生態學框架開展人群醫療資源利用情況研究，可以從以人群和個體為中心的角度描述健康問題、患病狀況和醫療服務利用模式，醫療保健生態學理論模型構建的差異與變化在一定程度上可以反映醫療模式的轉變，這將會為了解我國人群健康需求和衛生服務利用情況提供證據基礎。本文系統性地梳理了自醫療保健生態學模型建立以來，不同國家（地區）針對人群衛生服務利用情況開展的研究及主要進展，以期為今后在我國利用該模型開展醫療衛生服務利用相關研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：1961 年后發表的涉及利用醫療保健生態學模型開展人群醫療資源利用情況的調查；如果發現針對某一國家（地區）某時期相似研究的若干出版物，則只考慮更完善的研究論文。排除標準：（1）綜述或個案類文獻；（2）會議論文；（3）重復發表的文獻；（4）無法獲取全文的文獻；（5）涉及動物的實驗研究。

1.2 檢索策略

開展檢索的時間為2022 年6 月，檢索的英文數據庫包括PubMed、Ovid Medline、Web of Science、EmBase，中文數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）。采用主題詞與關鍵詞相結合的方式，根據各數據庫的具體要求，科學化制定檢索策略，全面且系統地檢索、篩選和回顧自1961 年以來應用醫療保健生態學模型開展衛生服務調查的文獻。

在預檢索的基礎上，使用的主要檢索詞是“醫療保健生態學”及“1961”和“2022”之間的年份。英文數據庫以PubMed 為例，檢索式為：（"Ecology"［Mesh］OR ecology［tiab］） AND （"Health"［Mesh］ OR （（medical care*［tiab］） OR （care*［tiab］） OR （service*［tiab］）OR （medical health*［tiab］） OR（health care*［tiab］））NOT （（"Animals"［mh］ NOT "Humans"［mh］）））AND （1961:2022［pdat］） AND （（model［All］）OR （pattern［All］） OR （mode［All］） OR （schema［All］））AND （（medic*［title］） OR （health*［title］） OR（care*［title］）） AND （ecolog*［title］）。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為：（SU='生態'+'生態學'+'生態社區'）AND（SU='模型'+'模式'）AND（SU='醫療'+'衛生'+'健康'+'保健'+'服務'）。檢索時限均為建庫至2022-06-01。

1.3 文獻篩選和資料提取

首先將檢索出的文獻導入EndNote X9 軟件進行整理和去重。由2 名受過Joanna Briggs Institute（JBI）循證方法培訓的研究者嚴格按照納入及排除標準，先閱讀文獻題目和摘要進行初篩，然后進一步查閱全文進行復篩。對篩選結果有爭議時，邀請獨立的第3 名研究者進行判定。制作信息提取表，內容包括兩部分：（1）基本信息，如研究者姓名、國家（地區）、文獻標題、發表年份、數據來源、研究類型等；（2）研究內容及方法，如采取的理論框架、研究主題、研究設計、研究對象、研究影響因素、模型建立的方法、呈現方式等。為形成一定的可比性，在進行結果對比時排除了包含特定人群、歷史久遠、在定義中有歧義的研究，僅對比了描述全年齡段人群及其他年齡組醫療保健生態學模型的研究。

1.4 統計學方法

將信息提取表的內容導入SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料以相對數表示。部分研究調查了半個月、1 個季度甚至1 年的生態學結果，需要進行統計學科學轉化，可能存在一定誤差。如有研究回顧了前兩周的疾病和門診治療問題，而住院手術數量以年為單位，需要將其轉化為月度指標。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索4 個英文數據庫、3 個中文數據庫及1961年原始文獻［1］的引文后，共獲得相關文獻1 574 篇，排除重復文獻285 篇，經閱讀題目、摘要和全文復篩后，最終納入符合研究要求的文獻28 篇［1，4-30］。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本特征

本研究納入的28 篇文獻均發表于1961—2022 年，其中22篇（78.6%）發表于2010年以后。在研究人群方面，全年齡段人群占據主導（11 篇，39.3%），針對特定人群（如兒童青少年［5］、哮喘兒童［8］、妊娠期女性［11］、成年女性［16］、空軍飛行員［18］、家庭醫生［19］、老年人［30］）的有7 篇（25.0%）。從研究地區來看，以日本（7 篇）、美國（5 篇）等發達國家為主，僅5 篇（17.9%）研究在發展中國家（地區）或發達國家的資源匱乏地區/農村地區開展，見表1。

將納入研究的研究類型按研究方法與人數劃分為3 類，即小型調查（樣本量＜1 萬人）、大型調查（1 萬人≤樣本量≤10 萬人）和大型數據庫分析（基于大型數據庫，樣本量＞10 萬人）。可以發現，除外1961 年的原始研究，納入研究以小型調查為主（14 篇，51.9%），其次是大型數據庫分析（8 篇，29.6%），大型調查僅有5 篇（18.5%），見圖2。

圖2 醫療保健生態學研究的研究類型、發表年份與國家（地區）Figure 2 Type，publication year and country（region）of the research for ecology of medical care model

在研究設計方面，2010 年以前的研究主要以小型橫斷面調查為主（4/6，66.7%），2010 年之后越來越多的研究基于大型調查或監測數據庫（11/22，50.0%）進行分析，形成醫療保健生態學模型框架。其中，美國開展的研究是利用縱向數據對2002—2016 年醫療服務利用情況開展了描述和比較［24］，見表1。

2.3 醫療保健生態學模型的描述層級

已有研究用不同層級反映醫療保健生態學模型中醫療服務的利用情況。回顧納入文獻發現，不同地區不同人群的醫療保健生態學層級差異較大，多數研究包含個人癥狀-個體照護-門診-急診-住院等層級，部分發達國家的研究層級包含口腔健康保健、家庭醫生服務、藥物治療等維度（表2）。如DOVEY 等［5］開展的美國兒童研究和HANSEN 等［13］在挪威開展的研究都額外關注個體是否在過去1 個月得到口腔醫生的診療，以及是否接受過家庭醫生/全科醫生的服務。MCALISTER 等［26］在加拿大阿爾伯特省開展的研究和AOKI 等［29］在日本開展的研究中增加了藥物處方與藥物使用的層級。同時，部分研究涵蓋了康復及替代醫療的維度，如部分發展中國家的研究包含了替代醫療的醫療服務（如是否接受過中醫針灸與中草藥治療等［28］）。

表2 19 項在全年齡段人群和非特定人群中開展的醫療保健生態學研究的結果比較Table 2 Comparison of results from 19 ecology of medical care studies in all-age and non specific populations

2.4 醫療保健生態學模型相關研究結果的比較

進一步對19 篇在全年齡段和非特定成年人群中構建醫療保健生態學模型的研究進行分析。在全年齡段人群中，每千人中報告有健康問題（癥狀）者444～862 人，其中得到門診醫療中診所就醫的人數為117～516 人，急診人數≤20 人，到三級醫院住院的人數≤3 人；在非特定成年人的研究中，每千人中報告有健康問題（癥狀）者增加至273～939 人，急診人數增加至7～122 人。可見，全年齡段人群組和成年人群組在自我報告健康問題（癥狀）層面差異較大，門診醫療和住院治療上差異不明顯。部分研究也關注了患者自我尋求幫助（非處方藥、按摩等）情況，發現在每千人中自我尋求幫助的人數為33～602 人。另外，4 項在中國開展的醫療保健生態學模型研究均在城市地區開展（表2）。

對發達國家（地區）和發展中國家（地區）在全年齡段人群中開展的醫療保健生態學框架研究結果進行比較。發現，相較于發達國家（地區），發展中國家（地區）自報有健康問題（癥狀）的比例較低，到初級保健醫生診室就診的比例與發達國家（地區）相似，但前往醫院門診和尋求急診治療的比例較高。個人尋求醫療服務的數據不全，發展中國家（地區）的每千人自我報告有健康問題（癥狀）:到初級保健醫生診室就診:在非三級醫院住院者的比例約為63 ∶42 ∶1，而發達國家的該比例為69 ∶27 ∶1（圖3）。

圖3 發達國家（地區）和發展中國家（地區）在全年齡段人群中開展的醫療保健生態學模型研究的結果比較Figure 3 Comparison of the ecology of medical care models results in all-age populations in developed and developing countries（regions）

將我國的兩項在全年齡段中開展的研究（分別在中國香港和上海開展）與其他國家開展的4 項研究進行對比，以分析生態學模型在健康問題（癥狀）、初級保健醫生診所就醫、普通醫院住院層級的差異。選擇該6 項研究中3 個層級進行比較的原因是其數據較為完整，且能夠分別代表出現健康問題（癥狀）、門診醫療、住院治療三大版塊。結果顯示，美國、日本、比利時的研究顯示約有27.5%的人在出現健康問題后就診，而我國研究中的這一比例高達67.2%（圖4）。

圖4 部分全年齡組研究基本轉診情況Figure 4 Basic referral status of some studies in all-age groups

3 討論

本研究系統性地回顧了國內外運用醫療保健生態學模型的研究。自1961 年首次引入醫療生態模型理論后［1］，該模型的應用和研究方法在不斷進展。根據研究發表時間來看，醫療保健生態學模型的發展大致分為兩個階段：前40 年為初步探索階段，盡管生態學模型在美國醫療保健服務概念化方面發揮了作用，但并未被應用于理解醫療保健服務差異的重要問題；2001 年后為第二階段，GREEN 等［4］更新了WHITE 等［1］在1961 年的報告，進一步完善了醫療保健生態學模型框架，納入了反映不同醫療照護類型的層級，同時也更多地關注特殊人群。醫療保健生態學模型雖未有統一的標準，但該模型從以人群和個體為中心的角度出發，描述了健康問題、患病狀況和醫療利用模式，以可視化的形式清楚地反映不同群體、不同地區及不同醫療體系下人群的健康需求和衛生服務利用的分層結構，為研究者及政策制定者提供了一幅反映醫療供需關系的全景圖。在研究設計上，不同研究方法間各有優劣。調查數據能夠針對性地描述當地的醫療生態。但調查通常存在時間限制，研究無法建立因果關系，并存在自報偏倚、記憶偏差和季節性差異等。部分橫斷面調查受成本、初始設計等限制，無法獲得足夠大的樣本量，對癥狀和健康問題的覆蓋不夠全面；真實世界數據研究可有效利用大量動態數據，節省成本和時間，并提高醫療和健康相關決策的效率，但控制偏差和數據分析更為復雜。該模型也存在一定的局限性，如相關研究常由于缺乏診斷數據無法了解總體疾病負擔、疾病嚴重程度、照護連續性等問題，無法反映有需求的患者是否得到了恰當的診療服務。

我國與其他國家在醫療體系和供需關系方面存在一定差異。以往在北京市［14］、上海市［28］等發達城市開展的研究結果顯示，我國出現健康問題前往診所就醫的人群比例為60%左右，出現健康問題最終住院的比例＞1.5%，北京地區的最終住院比例甚至達到了5%。而發達國家（如美國［4］、日本［7，22］、挪威［13］等）的研究結果顯示，上述兩項指標的比例大致為30%和1%。在發達國家（如比利時［15］、加拿大［26］等），居民初次尋求醫療服務可通過家庭醫療服務或尋求藥劑師和理療師等支持，甚至通過網絡/電話問診等多種方式解決相關健康問題，再由全科醫生推薦轉診，因而醫院門/急診比例較低。在我國，由于醫療轉診系統的缺乏，初級衛生保健體系及醫療轉診體系較弱，人群仍以醫院就診為與醫療體系接觸的首站，或者唯一途徑。前期研究也發現，目前我國初級衛生保健系統仍較為薄弱，隨著疾病譜的轉變，慢性病患者數量持續增加，慢性病的預防和管理給我國醫療系統帶來持續挑戰［4］。醫療保健生態學模型中不同層級的遞減情況也反映了我國需進一步強化初級衛生保健體系，加強社區衛生服務機構和二/三級醫療機構的轉診，實現分級診療。

醫療保健生態學模型各層級間明顯的遞減情況反映了患者并不總在醫院中，需更多地關注在社區中、醫院外的患者情況。醫療保健生態學模型雖沒有全面適用的標準化層級，模型層級的變化也反映了醫學模式的轉變、不同國家醫療體系的特征，以及個體和醫療體系之間的不同關系。不同地區醫療保健生態學模型的差異與醫療衛生體系、醫保模式、人群健康需要等息息相關，也一定程度上表現了醫療資源分配的差異。我國開展醫療保健生態學研究尚不夠完善，相比于發達國家（地區），發展中國家（地區）的醫療保健生態學模型研究缺乏家庭照護的相關調查數據。由于目前研究數量有限，圖3僅是基于已有數據繪制，未考慮樣本量、研究類型、定義不同等原因造成的偏倚，故未來仍有待完善。分析醫療保健生態學模型不同層級的遞減比例有助于概念化了解健康人群-患病人群和得到醫療照護人群的情況和比例，反映有限的醫療資源應如何更好地滿足大量的健康需求，對制定和評估衛生政策目標具有重要意義。

該醫療保健生態學模型也為理解和推動群醫學理念的落地提供了新的工具。醫療保健生態學模型反映出了醫院中的患者僅為具有健康需求的群體的冰山一角，需更多地關注未被滿足的健康需求，關注醫院以外的大量的具有健康需求的人群。而群醫學理念的提出，也強調了以個體和群體為中心，涵蓋“促防診控治康”全鏈條的醫療照護模式。醫療保健生態學模型可在未來作為踐行群醫學理念的重要研究工具，幫助研究者、政策制定者理解人群未滿足的健康需求，推動從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉變。未來有更多地區不同人群的醫療保健生態學研究和數據后，可以再細分不同定義、不同人群和不同調查類型下生態學模型的結果，從而不斷完善與補充，充分發揮該模型的作用。

綜上所述，醫療保健生態學模型及其研究方法在過去20 年間不斷演進，為了解醫療資源的分配及利用情況提供了方法，仍然是幫助研究者和政策制定者了解醫療保健需求和醫療資源供需關系的重要工具。目前，中國的醫療保健生態學框架應用程度不高，我國開展的研究多針對較發達的城市地區，對醫療保健生態學模型的應用有限。在未來可以更多地運用該模型開展群醫學等領域的研究，從而為提高我國人群健康資源合理分配提供證據基礎。本文總結了國內外對于該模型的研究方法進展和主要發現，可以為今后在我國利用該模型開展醫療衛生服務利用相關研究提供借鑒和參考。

作者貢獻：張崢巖負責文獻檢索與篩選、文章構思與設計，并撰寫論文初稿；王振中負責部分文獻篩選和分析、整理；張伋負責文章的可行性分析、論文修訂；宮恩瑩負責指導撰寫思路，對初稿進行修訂；邵瑞太負責文章選題、最終版本修訂；宮恩瑩、邵瑞太為文章負責。

本文無利益沖突。