初級(jí)衛(wèi)生保健人員與專科醫(yī)務(wù)人員在提供整合服務(wù)中的協(xié)作模式及效果：概況性評(píng)價(jià)

張曉乙，許智涵，袁蓓蓓，王勝，劉曉，周慧蘭，李戰(zhàn)勝*

1.261061 山東省濰坊市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2.100191 北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

3.100191 北京市，北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

4.261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

5.100191 北京市，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

當(dāng)前危害人類健康的主要疾病已從傳染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)向慢性病，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民的重要死因，心血管疾病、癌癥、呼吸道感染和慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等為主要的疾病負(fù)擔(dān)［1］，多病共存的患病率也增長(zhǎng)迅速［2］。吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏鍛煉等生活方式問(wèn)題是慢性病的主要影響因素，需要預(yù)防性和健康管理類服務(wù)的干預(yù)；同時(shí)，慢性病的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)也離不開(kāi)心腦血管、內(nèi)分泌、腫瘤學(xué)等專科服務(wù)的支持。研究顯示，初級(jí)衛(wèi)生保健和專科服務(wù)間協(xié)調(diào)不佳會(huì)導(dǎo)致可避免的發(fā)病和死亡增加［3］。應(yīng)對(duì)當(dāng)前健康挑戰(zhàn)的服務(wù)模式，需要構(gòu)建多學(xué)科服務(wù)的聯(lián)合，“以患者為中心”組織和協(xié)調(diào)多學(xué)科實(shí)踐，并致力于讓患者獲得整合和連續(xù)的服務(wù)，健康相關(guān)服務(wù)的連續(xù)性也被證明與服務(wù)的高質(zhì)量相關(guān)［4］。典型的模式包括：美國(guó)“以患者為中心的醫(yī)療之家”（patient-centered medical home，PCMH），PCMH 負(fù)責(zé)保證患者、家庭和整個(gè)基本醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通交流與服務(wù)協(xié)調(diào)，基層衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與專科醫(yī)師溝通患者的入院治療及出院護(hù)理，與藥劑師溝通患者的用藥計(jì)劃［5］；日本“醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃”（medical care plans，MCP），MCP 旨在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作和分工，確保當(dāng)?shù)鼐用衲軌颢@得從急性期到康復(fù)期無(wú)縫銜接式服務(wù)，設(shè)計(jì)和實(shí)施“特定疾病整合臨床路徑”，規(guī)定了醫(yī)院和基層診所在主要疾病上的有效合作。這些模式中越來(lái)越強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健人員與專科醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)作，兩類人員協(xié)作不暢將會(huì)限制整合健康服務(wù)模式發(fā)揮應(yīng)有效果。

在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體、多學(xué)科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等背景下，我國(guó)各地也在通過(guò)不同方式引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專科醫(yī)生與對(duì)口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生組建團(tuán)隊(duì)。兩類人員之間應(yīng)該如何協(xié)作？不同協(xié)作方式的效果如何？亟須相關(guān)證據(jù)的支持。近年來(lái)對(duì)不同國(guó)家（地區(qū)）探索的整合服務(wù)提供模式的研究和綜述逐步增多，但是對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健人員與非全科的專科醫(yī)務(wù)人員間的具體合作模式及效果還相對(duì)缺乏關(guān)注。本研究采用概況性評(píng)價(jià)的方法，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健人員與專科醫(yī)務(wù)人員合作模式相關(guān)研究的特征、協(xié)作模式、協(xié)作效果進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期為兩類人員合作模式的選擇提供初步證據(jù)，也為該類研究的未來(lái)研究方向提供信息支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

于2022-09-03，系統(tǒng)檢索PubMed、EmBase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員和專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至檢索當(dāng)日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索詞為3 部分的組合（基層與專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作相關(guān)詞匯+協(xié)作目的相關(guān)詞匯+干預(yù)背景相關(guān)詞匯），中文檢索詞包括“多學(xué)科合作”“專科”“全科”“協(xié)作”“合作”等，英文檢索詞包括“multidisciplinary”“interprofessional”“specialist”“general practitioner”“collaboration”“patient-centered care”“primary health care” 等。 以PubMed 為例，具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略Table 1 Search strategy in PubMed

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象需要同時(shí)包括兩類多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中人員包括至少1 名初級(jí)衛(wèi)生保健人員/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、至少1名非全科醫(yī)學(xué)、其他健康和醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。專科醫(yī)務(wù)人員需要滿足的特征是執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不是初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)范圍為非全科、其他特定醫(yī)學(xué)或健康分支的醫(yī)生、護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，本綜述包括的專科范圍包括但不限于內(nèi)科學(xué)、精神病學(xué)、腫瘤學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)等。（2）干預(yù)內(nèi)容為兩類醫(yī)務(wù)人員協(xié)作提供衛(wèi)生健康服務(wù)，但服務(wù)內(nèi)容需要與基層衛(wèi)生服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)/初級(jí)衛(wèi)生保健）相關(guān)。（3）由于本研究是概況性評(píng)價(jià)，并不對(duì)協(xié)作干預(yù)效果做整合和評(píng)判，因此納入研究設(shè)計(jì)包括描述性研究、觀察性研究和實(shí)驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)中參與協(xié)作工作的醫(yī)務(wù)人員僅限于初級(jí)衛(wèi)生保健人員/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間，或限于專科醫(yī)務(wù)人員之間；（2）主題與提供健康和醫(yī)療服務(wù)無(wú)關(guān)，如多學(xué)科教育等；（3）健康服務(wù)內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)/初級(jí)衛(wèi)生保健）無(wú)關(guān)；（4）綜述類文獻(xiàn)和沒(méi)有研究方法部分的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選：（1）根據(jù)檢索策略在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，將結(jié)果導(dǎo)出到EndNote 20.0 文獻(xiàn)管理軟件中，并通過(guò)軟件清除重復(fù)檢索文獻(xiàn)；（2）由2 名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，如有不同，由第3 名研究人員參加，并通過(guò)會(huì)議共同討論決定是否保留；（3）篩選完成后，進(jìn)入全文閱讀篩選階段，3 名研究人員閱讀原文并決定是否保留文章進(jìn)入資料提取階段，存在爭(zhēng)議的文章經(jīng)過(guò)會(huì)議討論達(dá)成一致。由2 名研究人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分類歸總，并提取相關(guān)資料，主要包括：（1）納入文獻(xiàn)的基本信息，如發(fā)表年限、研究角度、覆蓋學(xué)科等；（2）研究對(duì)象的基本信息，如初級(jí)衛(wèi)生保健/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員類別、專科醫(yī)務(wù)人員類別；（3）研究中干預(yù)相關(guān)的信息，如協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容和特征等。

1.4 整合方法

本文使用Arksey 的概況性評(píng)價(jià)的方法［6］。首先對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行研究特征的總結(jié)與概括，以梳理該領(lǐng)域研究的特征分布。然后在納入研究中選擇研究目的為評(píng)價(jià)協(xié)作模式效果、研究?jī)?nèi)容中能夠提取出協(xié)作模式具體內(nèi)容的文章，用于總結(jié)協(xié)作模式的特征和作者評(píng)價(jià)的效果。在總結(jié)協(xié)作模式特征時(shí)，以Mulave齒輪模型對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式元素的分解［7］和本研究主題內(nèi)容為基礎(chǔ)，由兩名有經(jīng)驗(yàn)和熟悉該主題的研究人員開(kāi)發(fā)用于分析的編碼結(jié)構(gòu)，包括協(xié)作模式的7 個(gè)維度：協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、協(xié)作支持系統(tǒng)、協(xié)作等級(jí)關(guān)系、協(xié)作主導(dǎo)方、激勵(lì)安排、監(jiān)督考核部門。3 名研究人員使用內(nèi)容分析法對(duì)文章中協(xié)作模式的內(nèi)容進(jìn)行提取和提煉，并將模式內(nèi)容分解到不同的模式特征編碼，定期討論提取和分類結(jié)果；當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法歸入編碼特征的協(xié)作方式內(nèi)容時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)共同討論是否增加編碼；當(dāng)基本沒(méi)有研究?jī)?nèi)容能歸入某編碼特征時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)討論是否將編碼合并；經(jīng)過(guò)增加、合并，最終使用的維度為6 個(gè)，分別為協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、支持系統(tǒng)、協(xié)作關(guān)系、激勵(lì)安排、患者角色，協(xié)作主導(dǎo)方和考核部門兩個(gè)維度基本無(wú)法提取到具體信息。最后，對(duì)所有納入研究中協(xié)作模式的特征及不同協(xié)作模式被報(bào)告的效果進(jìn)行結(jié)構(gòu)化展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩選出文獻(xiàn)635 篇，包括549篇英文文獻(xiàn)和86 篇中文文獻(xiàn)；經(jīng)過(guò)全文篩選后，納入本研究的文獻(xiàn)共計(jì)420 篇，包括354 篇英文文獻(xiàn)和66篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 文獻(xiàn)主要特征

2.2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布：初級(jí)衛(wèi)生保健人員與專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作最早見(jiàn)于1977 年，2012 年以前關(guān)于二者協(xié)作的研究較少，年發(fā)文量均未超過(guò)10 篇。2012 年后相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，2018 年發(fā)表47 篇，達(dá)到頂峰，見(jiàn)圖2。從發(fā)表國(guó)家來(lái)看，此類研究開(kāi)展最多的國(guó)家依次為美國(guó)（103 篇）、中國(guó)（71 篇）、加拿大（58 篇）、英國(guó)（39 篇），見(jiàn)圖3。

圖2 初級(jí)衛(wèi)生保健人員-專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作文獻(xiàn)發(fā)文量的年度分布Figure 2 Annual distribution of publications on PCP-specialist collaboration

圖3 初級(jí)衛(wèi)生保健人員-專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作文獻(xiàn)發(fā)文量的國(guó)家分布Figure 3 Country distribution of publications on PCP-specialist collaboration

2.2.2 研究角度分析：納入基層-專科協(xié)助的研究文獻(xiàn)可大致分為三類：第一類為初級(jí)衛(wèi)生保健與專科人員協(xié)作模式的干預(yù)效果評(píng)價(jià)，有214 篇（51.0%）；第二類為初級(jí)衛(wèi)生保健與專科人員協(xié)作的障礙或推動(dòng)因素分析、醫(yī)務(wù)合作者或其他利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作模式的態(tài)度和看法等，有175 篇（41.6%）；第三類為對(duì)兩類人員協(xié)作模式的描述或?qū)δＪ綐?gòu)建的思考，包括設(shè)計(jì)、發(fā)展和執(zhí)行過(guò)程，有31 篇（7.4%）。

2.2.3 覆蓋疾病類型及數(shù)量：初級(jí)衛(wèi)生保健與專科人員協(xié)作涉及疾病類型廣，至少涉及55 種疾病，主要有糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年護(hù)理、一般化的慢性病、癌癥、姑息治療、呼吸系統(tǒng)疾病、藥物使用、阿爾茨海默病等，可以看出，絕大多數(shù)疾病類型為慢性非傳染性疾病。從出現(xiàn)數(shù)量上看，糖尿病和精神健康遠(yuǎn)高于其他疾病類型，分別為67 次和43 次，見(jiàn)圖4。

2.2.4 參與的專科醫(yī)務(wù)人員類型：以研究文獻(xiàn)為計(jì)算單位，參與協(xié)作的專科醫(yī)務(wù)人員為一個(gè)類型人員有245 篇（58.3%），多類型專科共同與初級(jí)衛(wèi)生保健人員協(xié)作有122 篇（29.1%），不能明確專科人員科別有53 篇（12.6%）。

在參與協(xié)作的專科醫(yī)務(wù)人員具體類型方面，主要有藥劑師、非全科的專科/其他護(hù)士、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、精神病醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、老年醫(yī)學(xué)家、腫瘤學(xué)家、內(nèi)分泌學(xué)家、肥胖專家、骨科醫(yī)生、心血管疾病醫(yī)生等50 多種，其中藥劑師和專科/其他護(hù)士出現(xiàn)最多，分別在納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)116 次和67 次，見(jiàn)圖5。

2.2.5 參與的初級(jí)衛(wèi)生保健人員類型：以研究文獻(xiàn)為計(jì)算單位，參與協(xié)作是單一的初級(jí)衛(wèi)生保健人員有213 篇（50.7%），其中主要為全科醫(yī)生［196 篇（92.0%）］；多類型初級(jí)衛(wèi)生保健人員參與協(xié)作的有91 篇（21.7%）；只概括提到初級(jí)衛(wèi)生保健人員、未提及具體人員類型的有116 篇（27.6%）。

2.3 協(xié)作模式

為了給各種協(xié)作模式的具體設(shè)計(jì)和對(duì)應(yīng)效果提供初步證據(jù)，對(duì)納入研究中214 篇（51.0%）效果評(píng)價(jià)研究進(jìn)行協(xié)作模式特征和評(píng)價(jià)結(jié)果的匯總，但大部分研究并沒(méi)有對(duì)協(xié)作模式的內(nèi)容細(xì)節(jié)進(jìn)行匯報(bào)，只有82 篇（19.5%）文章在協(xié)作方式的6 個(gè)維度上（協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、支持系統(tǒng)、協(xié)作關(guān)系、激勵(lì)安排和患者角色）能提取出至少1 個(gè)方面的信息，對(duì)這些協(xié)作模式的內(nèi)容和作者匯報(bào)效果匯總?cè)缦隆?/p>

2.3.1 協(xié)作方式：專科與初級(jí)衛(wèi)生保健人員協(xié)作方式有現(xiàn)場(chǎng)共同工作、非現(xiàn)場(chǎng)共同工作、現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合3種方式。82 篇研究的協(xié)作模式里，現(xiàn)場(chǎng)共同工作是最主要的方式［68.3%（56/82）］，非現(xiàn)場(chǎng)共同工作的方式包括通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話和郵件聯(lián)絡(luò)［29.3%（24/82）］，現(xiàn)場(chǎng)和在線結(jié)合的方式占2.4%（2/82）。

這些研究中的現(xiàn)場(chǎng)共同工作/學(xué)習(xí)的方式常是規(guī)律的、時(shí)間確定的、工作程序結(jié)構(gòu)化的。比利時(shí)的多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)由1 名糖尿病學(xué)專家加入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)全科醫(yī)生和護(hù)士的管理工作進(jìn)行積極監(jiān)督，并明確要求團(tuán)隊(duì)成員之間每2 周組織1 次跨學(xué)科會(huì)議，內(nèi)科醫(yī)生必須每3 個(gè)月與管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人交流1 次復(fù)雜病例處理案例和提供結(jié)構(gòu)化交流表格，并要求形成交流后完成結(jié)構(gòu)化備忘錄［8］。美國(guó)退伍軍人醫(yī)療中心與其網(wǎng)絡(luò)中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同實(shí)施“以患者為中心”的疾病管理（PCDM）干預(yù)，其中使用心臟病專家、精神病學(xué)家、初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生和1 名護(hù)理協(xié)調(diào)員組成的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)為心力衰竭患者提供協(xié)作護(hù)理，這個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)共同評(píng)估每例患者電子健康記錄和抑郁評(píng)分，并會(huì)固定每周碰面開(kāi)會(huì)，根據(jù)健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和跟蹤抑郁評(píng)估的變化一起更新患者的治療方案［9］。“聯(lián)合門診”也是現(xiàn)場(chǎng)共同工作常用的方式，荷蘭一項(xiàng)干預(yù)旨在提高基層診療水平、降低轉(zhuǎn)診率、節(jié)約醫(yī)療成本，其方式是全科醫(yī)生和心臟病學(xué)專家進(jìn)行聯(lián)合門診咨詢、并每月開(kāi)展1 次，要求患者接受心臟病學(xué)專家和全科醫(yī)生的共同詢問(wèn)和檢查［10］。

非現(xiàn)場(chǎng)方式對(duì)于居住在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)的居民獲得高質(zhì)量服務(wù)尤為關(guān)鍵，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)踐一直在跟隨信息技術(shù)的發(fā)展更新和綜合利用各種遠(yuǎn)程協(xié)作方式。在美國(guó)新墨西哥州開(kāi)展的“擴(kuò)展的社區(qū)衛(wèi)生保健成果”中，新墨西哥大學(xué)健康科學(xué)中心的專科醫(yī)生能夠利用先進(jìn)的遠(yuǎn)程保健技術(shù)和基于案例的學(xué)習(xí)與服務(wù)不足地區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生合作，致力于支持初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生能為丙型肝炎、哮喘、糖尿病等幾類疾病患者初步提供復(fù)雜的專科服務(wù)［11］。

2.3.2 協(xié)作內(nèi)容：專科醫(yī)務(wù)人員與初級(jí)衛(wèi)生保健人員共同工作的內(nèi)容均致力于提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者健康，但共同工作的具體內(nèi)容有所差別，主要包括共同處理單個(gè)病例的干預(yù)方案（63.4%，52/82）、一般化知識(shí)技術(shù)的交流（13.4%，11/82），也有部分協(xié)作中同時(shí)涉及一般化知識(shí)技術(shù)交流和單個(gè)病例干預(yù)（23.2%，19/82）。瑞士開(kāi)展的一項(xiàng)干預(yù)研究中，專業(yè)藥劑師與初級(jí)衛(wèi)生保健診所護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，護(hù)士和藥師每6 周與每一例血壓控制不理想的患者會(huì)面，并提供針對(duì)性服務(wù)，包括：測(cè)量血壓、評(píng)估生活方式、支持服藥依從性、提供為期6個(gè)月的健康教育［12］。加拿大一個(gè)農(nóng)村基層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、心理師，甚至警察、社會(huì)工作者和神職人員，這個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的一個(gè)重要內(nèi)容是一起參與城市心理學(xué)專家團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)中成員們會(huì)共同學(xué)習(xí)、討論當(dāng)?shù)匦睦砗途窠】灯毡榇嬖诘膯?wèn)題，如該地區(qū)突然死亡人數(shù)異常高發(fā)時(shí)，成員們共同學(xué)習(xí)關(guān)于悲傷和喪親導(dǎo)致抑郁的干預(yù)方式［13］。

2.3.3 支持系統(tǒng)：專科醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員的主要執(zhí)業(yè)內(nèi)容不同、日常工作地點(diǎn)不同，兩類人員協(xié)作的順暢、工作內(nèi)容整合的緊密、協(xié)作服務(wù)的規(guī)范也離不開(kāi)配套支持條件。納入研究中對(duì)配套支持的描述有限、細(xì)節(jié)缺乏，主要提到的為信息系統(tǒng)（13.4%，11/82）、服務(wù)指南/規(guī)范（15.9%，13/82）、協(xié)調(diào)員（3.7%，3/82）、多種支持的共同使用（8.5%，7/82），但絕大部分文章（58.5%，48/82）未對(duì)支持系統(tǒng)做詳細(xì)描述。美國(guó)艾奧瓦州和伊利諾斯州的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作護(hù)理項(xiàng)目由艾滋病專科醫(yī)生和初級(jí)衛(wèi)生保健組織組成遠(yuǎn)程醫(yī)療小組，借助遠(yuǎn)程設(shè)施設(shè)備開(kāi)展干預(yù)，其重要干預(yù)內(nèi)容是創(chuàng)建流程和明確專科人員與初級(jí)衛(wèi)生保健人員在共同提供服務(wù)中的角色，以改善專科和初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)調(diào)［14］。美國(guó)加州在社區(qū)診所使用一類醫(yī)務(wù)工作者Promatoras——并行不同專業(yè)的外聯(lián)人員，這位人員參與由1 名社區(qū)注冊(cè)護(hù)士和1 名內(nèi)分泌學(xué)家組成的高危糖尿病人群專家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，Promatoras 主要負(fù)責(zé)服務(wù)過(guò)程中的溝通工作，包括護(hù)士與內(nèi)分泌專家的溝通以實(shí)現(xiàn)服務(wù)的銜接、患者與專家團(tuán)隊(duì)的溝通以為患者安排連續(xù)的服務(wù)流程［15］。不同專業(yè)人員的協(xié)作需要有人員負(fù)責(zé)啟動(dòng)和組織共同工作，以避免兩類人員由于缺乏協(xié)作主動(dòng)性導(dǎo)致協(xié)作關(guān)系浮于表面，老年跨學(xué)科移動(dòng)的患者訪問(wèn)團(tuán)隊(duì)（geriatric-interdisciplinary mobile patient access team，G-IMPACT）由1 名基層診所護(hù)士和1 名技術(shù)助理組成，負(fù)責(zé)訪問(wèn)老年患者，并使用同步視頻鏈接退伍軍人醫(yī)院老年專科醫(yī)生，以共同為患者做出診斷和確定治療方案；項(xiàng)目使用行政工作人員在項(xiàng)目啟動(dòng)前聯(lián)系了每一位參與者，并向同意參與的醫(yī)務(wù)人員解釋工作程序和各自職責(zé)；此項(xiàng)目中還使用了技術(shù)助理負(fù)責(zé)通信設(shè)備的建立和應(yīng)用，以減少協(xié)調(diào)中各種可能出現(xiàn)的障礙［16］。

2.3.4 協(xié)作關(guān)系：專科醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員在協(xié)作中的關(guān)系有3 種，分別為：專科醫(yī)生對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健或基層醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)（65.9%，54/82）、兩類人員平行配合和轉(zhuǎn)診患者（12.1%，10/82）、以及同時(shí)存在上述兩種關(guān)系（22.0%，18/82）。加拿大亞伯達(dá)省的社區(qū)合作伙伴初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)（PCN）致力于提高肥胖預(yù)防和管理服務(wù)的質(zhì)量，PCN 由多學(xué)科成員組成，包括社區(qū)護(hù)士、家庭醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理健康工作者和肥胖專家，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期提出對(duì)患者體質(zhì)量管理的知識(shí)需求，并將這些需求按主題分組，各主題相關(guān)專家定期組織會(huì)面培訓(xùn)，并開(kāi)展基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)會(huì)議，以實(shí)現(xiàn)將知識(shí)整合到實(shí)踐［17］。意大利坎帕尼亞初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生與醫(yī)院肝臟疾病專科醫(yī)生合作提高對(duì)乙型肝炎治療的質(zhì)量，該合作主要是規(guī)范從社區(qū)篩查到轉(zhuǎn)診、再到專科醫(yī)生治療的過(guò)程，以使服務(wù)過(guò)程中各類醫(yī)務(wù)人員的分工更明確，提高協(xié)作過(guò)程的規(guī)范性［18］。

2.3.5 激勵(lì)安排：理論上醫(yī)務(wù)人員能獲取一定的激勵(lì)是確保協(xié)作啟動(dòng)和可持續(xù)、避免協(xié)作流于表面的重要措施。但是納入研究中明確提及是否使用激勵(lì)手段的數(shù)量較少（17.1%，14/82），在提及該方面信息的文獻(xiàn)中僅5 篇明確倡導(dǎo)各類醫(yī)務(wù)人員自愿投入?yún)f(xié)作，9 篇提到使用了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，具體的方式包括直接的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（5 篇）、醫(yī)保支持（4 篇）。愛(ài)爾蘭一項(xiàng)試點(diǎn)項(xiàng)目讓專科藥劑師加入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)6 個(gè)月、每周工作10 h，專科醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處方審查并提供處方建議，該項(xiàng)目為了得到全科醫(yī)生的支持，試點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)直接支付全科醫(yī)生在協(xié)作工作中的時(shí)間投入［19］。美國(guó)俄亥俄州一項(xiàng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目致力于提高心力衰竭患者的服務(wù)質(zhì)量，團(tuán)隊(duì)人員包括心力衰竭醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、臨床藥學(xué)專家、臨床專科護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及幾名醫(yī)療和藥房住院醫(yī)師，其中臨床藥學(xué)專家和執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)作開(kāi)展問(wèn)診和處方服務(wù)是干預(yù)的主要內(nèi)容，干預(yù)中明確提到由住院藥房和心力衰竭診所共同資助臨床藥學(xué)專家的時(shí)間投入、醫(yī)保公司也補(bǔ)償支付這種聯(lián)合門診服務(wù)［20］。

2.3.6 患者角色：專科醫(yī)務(wù)人員與全科醫(yī)生協(xié)作的服務(wù)模式中不少會(huì)置入患者參與治療過(guò)程，這與整合服務(wù)的本質(zhì)是滿足患者需要有直接關(guān)系，協(xié)作整合的服務(wù)是患者需要的服務(wù)。82 篇文獻(xiàn)中，有12 篇（14.6%）是患者積極主動(dòng)加入?yún)f(xié)作服務(wù)過(guò)程，有49 篇（59.8%）提到會(huì)邀請(qǐng)患者加入但參與程度未詳細(xì)介紹，其他研究未提及患者參與的問(wèn)題。加拿大魁北克省一個(gè)醫(yī)療保健組織開(kāi)展家庭醫(yī)學(xué)集團(tuán)診所的糖尿病護(hù)理，其中干預(yù)內(nèi)容同時(shí)包括病例管理診所人員和專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的隨訪，以及通過(guò)持續(xù)患者教育和自我管理支持讓患者更多參與到共同管理中［21］。西班牙加泰羅尼亞地區(qū)在初級(jí)衛(wèi)生保健部門開(kāi)展整合的精神疾病患者管理服務(wù)，多學(xué)科小組由專科藥劑師、家庭醫(yī)生和護(hù)理專業(yè)人員組成，多學(xué)科小組定期組織會(huì)議、按照“以人為本”的藥物審查方法確定每例患者的治療方案并開(kāi)展討論，然后必須與患者/家屬溝通是否接受治療方案，并在隨訪中對(duì)治療方案進(jìn)行必要的改變［22］。

2.4 協(xié)作模式的效果

本研究作為概況性評(píng)價(jià)，不對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，因此只對(duì)作者報(bào)告的效果進(jìn)行歸納和報(bào)告。82 篇研究中，54 篇（65.9%）文獻(xiàn)報(bào)告了明確的效果指標(biāo)，但較高比例（90.7%，49/54）的研究報(bào)告正面效果不能排除發(fā)表偏倚的存在。其中，49 篇（90.7%）報(bào)告協(xié)作干預(yù)對(duì)結(jié)果指標(biāo)有明顯改善作用，但28 篇（57.1%）的干預(yù)結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果未能清晰報(bào)告。協(xié)作干預(yù)能夠改善的結(jié)果指標(biāo)包括：過(guò)程指標(biāo)，如全科醫(yī)生合理用藥改善［23］、全科到專科轉(zhuǎn)診率下降［24］、社區(qū)門診利用率提高［25］；健康結(jié)果指標(biāo)，如生理指標(biāo)（血糖、血壓等）的改善［26］、身體功能和生活質(zhì)量提高［27］、患者自我管理的改善［28］、急性發(fā)病和住院減少［29］等。也有研究涉及供方結(jié)果指標(biāo)——醫(yī)生合作理念的提高。5篇（9.3%）研究報(bào)告協(xié)作干預(yù)對(duì)結(jié)果指標(biāo)改變沒(méi)有影響，且該5 篇報(bào)告的協(xié)作模式均未涉及激勵(lì)上的安排，但在其他模塊上的做法未發(fā)現(xiàn)明顯趨同。

3 討論

參與協(xié)作的專科醫(yī)務(wù)人員中，專業(yè)藥劑師、專科護(hù)士、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生的出現(xiàn)頻率最高，參與協(xié)作的初級(jí)衛(wèi)生保健人員以全科醫(yī)生為主，協(xié)作工作的疾病領(lǐng)域里糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年科出現(xiàn)頻率較高。納入文獻(xiàn)中，213 篇致力于評(píng)價(jià)協(xié)作模式的干預(yù)效果，但僅82 篇能夠提取出較為具體的協(xié)作方式內(nèi)容。54 篇清楚報(bào)告了干預(yù)結(jié)果指標(biāo)和評(píng)價(jià)結(jié)果，其中49 篇報(bào)告協(xié)作對(duì)服務(wù)過(guò)程和健康結(jié)果有正面影響。該領(lǐng)域已發(fā)表的其他系統(tǒng)綜述主要集中在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［30］、團(tuán)隊(duì)合作中某些交流方式在疾病診治管理中的效果和影響因素［31］，本研究更側(cè)重于專科醫(yī)務(wù)人員與初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的合作，且主要關(guān)注協(xié)作模式的具體做法。

納入文獻(xiàn)對(duì)協(xié)作模式的細(xì)節(jié)和執(zhí)行過(guò)程報(bào)告有限，對(duì)文中匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行分析可以總結(jié)出初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員、主要是全科醫(yī)生與專科醫(yī)務(wù)人員在協(xié)作模式上的幾個(gè)突出特點(diǎn)，包括：（1）共同工作方式明確且正規(guī)、共同工作的時(shí)間和頻率要求清晰，這對(duì)于工作職責(zé)不同、工作地點(diǎn)不同的兩類醫(yī)務(wù)人員至關(guān)重要，尤其是在合作初期。程式化的共同工作方式可以促使兩類人員增加熟悉度，形成對(duì)某一個(gè)或一類患者健康改善的共同目標(biāo)，建立團(tuán)隊(duì)意識(shí)和提高融合度。（2）協(xié)作提供服務(wù)需要有循證指南/規(guī)范的支持，全科和專科醫(yī)務(wù)人員的合作內(nèi)容，一種是專科醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)生在某類疾病診治上的技能培訓(xùn)，這就需要使用循證和規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容，另一種是兩類人員以改善患者健康為目的更好地整合、連接、重組原本各自負(fù)責(zé)的服務(wù)項(xiàng)目，兩類人員所受專業(yè)訓(xùn)練不同、執(zhí)業(yè)習(xí)慣不同，整合針對(duì)某類健康問(wèn)題所有服務(wù)項(xiàng)目的循證服務(wù)規(guī)范對(duì)指導(dǎo)兩類人員如何結(jié)合和連續(xù)不同服務(wù)項(xiàng)目尤為重要。（3）兩類人員協(xié)作模式實(shí)施中信息系統(tǒng)和專職協(xié)調(diào)人員的支持至關(guān)重要，這些支持能填補(bǔ)不同服務(wù)項(xiàng)目之間結(jié)合時(shí)的縫隙、提高整合的緊密度，包括患者信息的交流和共享、全科和專科醫(yī)務(wù)人員共同工作和活動(dòng)的組織安排、為患者安排整個(gè)服務(wù)流程等。（4）從長(zhǎng)期來(lái)看，理論上兩類人員都能從協(xié)作和服務(wù)整合中獲益，包括患者健康的改善、工作效率的提高、配合支付方式改革能共享醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的結(jié)余，但在合作初期需與不同專業(yè)、不同工作地點(diǎn)的人員共同工作，包括參與不同形式的共同活動(dòng)需要耗費(fèi)額外的工作時(shí)間和改變工作習(xí)慣，這個(gè)階段需要考慮提供一些經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償和其他形式的激勵(lì)。

本研究收集到的協(xié)作模式中對(duì)于執(zhí)行過(guò)程缺少報(bào)告，這會(huì)影響政策啟示的豐富性，如對(duì)于兩類人員協(xié)作中的主導(dǎo)方和監(jiān)督問(wèn)責(zé)幾乎沒(méi)有描述，由哪一類人員主導(dǎo)提出合作提請(qǐng)、如何確保雙方對(duì)協(xié)作的積極性和投入、由哪一類人員或部門監(jiān)督協(xié)作的過(guò)程和效果也無(wú)明確描述。另外，由于協(xié)作模式內(nèi)容和執(zhí)行過(guò)程描述不全面，導(dǎo)致本研究無(wú)法集合模式特征和報(bào)告結(jié)果探討哪些協(xié)作模式特點(diǎn)更容易獲得正面的協(xié)作效果。最后，本研究不涉及對(duì)效果評(píng)價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，較高比例的研究報(bào)告正面效果也不能排除報(bào)告偏倚的存在。建議衛(wèi)生體系與政策相關(guān)干預(yù)研究應(yīng)重視對(duì)干預(yù)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)和執(zhí)行過(guò)程的描述，未來(lái)有必要對(duì)特定疾病上專科-全科醫(yī)師協(xié)作模式的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta 分析，結(jié)合干預(yù)詳細(xì)描述效果能為政策干預(yù)提供更詳盡的政策建議。

作者貢獻(xiàn)：張曉乙、袁蓓蓓、李戰(zhàn)勝確定文章立題，撰寫論文，對(duì)文章負(fù)責(zé)；許智涵參與論文撰寫；王勝、劉曉參與論文修訂；周慧蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取，參與論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。