基于fsQCA 組態視角的我國醫療資源配置效率提升路徑分析

李麗清，楊蘇樂，萬里晗，盧祖洵

1.330031 江西省南昌市，江西科技師范大學健康政策與發展研究中心

2.430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院

醫療衛生事業與國民健康息息相關，作為一種稀缺的公共資源［1］，醫療資源的合理、均衡配置不僅是醫療衛生事業可持續發展的重要基礎［2］，而且對提高基本公共服務水平、滿足居民日益增長的健康需求及促進經濟社會和諧發展具有重大意義。隨著黨的“二十大”報告中“建成世界上最大的醫療衛生體系、健全公共衛生體系、促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局”的提出，醫療衛生體制改革的新目標、新要求、新任務進一步明確。在當今經濟發展提速、社會結構轉型（尤其是人口老齡化進程加快）、居民健康需求多樣化的背景下［3］，醫療資源作為醫療衛生體制改革的重點內容之一，如何提高醫療資源供給能力及配置水平［4］、推進區域醫療資源均衡布局成為當前亟待解決的重要議題。隨著醫療衛生事業改革的不斷深入，我國醫療資源配置效率總體呈上升態勢，但醫療資源配置不均衡、效率不高等問題依舊存在［5］。究其原因：從供給維度來看，經濟利益的驅動致使醫療機構盲目擴大投入規模［6］，規模效率水平較低；從產出角度來看，現有醫療資源利用不足、醫療服務水平低直接影響到其技術效率［7］，醫療衛生系統運行效率受限。醫療資源配置效率不僅受到醫療系統內部因素的影響，亦受到醫療系統外部環境因素的影響，包括人口、社會、經濟和政策等［8］。對中西部落后地區而言，環境因素對該地區醫療資源配置效率的影響更為明顯［9］。當前研究主要側重于考察單個或少數幾個因素對醫療資源配置的影響，缺少醫療資源配置效率的因素互動機制與協同作用分析，在醫療資源配置效率提升路徑的組合分析方面缺乏深入研究。為探究多重條件的聯動匹配對醫療資源配置效率的驅動機制，本研究以我國31 個省份為研究對象，通過模糊集定性比較分析方法（fsQCA）明確多要素協同影響區域醫療資源配置效率的具體提升路徑，從而為推動我國醫療資源的合理均衡配置提供科學依據。

1 研究框架構建

醫療資源配置效率的影響因素多且相互影響、相互制約。為進一步明確各要素及要素間同醫療資源配置效率的復雜互動關系，從醫療機構和外部環境兩個層面將主要因素納入同一分析框架，并突出各要素及其與環境之間的協同互動關系，構建醫療資源配置效率的驅動機制模型并進行深入剖析（圖1）。

1.1 內外部各要素同醫療資源配置效率的雙向互動機制

作為直接向居民提供各項醫療服務的載體，醫療機構自身的資源供給水平與服務水平直接影響到居民的就診選擇［10］，患者傾向于選擇醫療資源相對優質的地區，從而導致區域間醫療資源利用效率存在差異。醫療機構為提高其運作效率，通過對人、財、物各資源要素及其結構的優化使得醫療資源在各部門間動態、合理配置，推動著醫療資源供給質量與服務水平的進一步提升。醫療資源配置除受醫療機構內部因素影響外，外部環境因素對效率的影響作用同樣不可忽視。醫療衛生體制的改革政策主要由政府牽頭制定，醫療機構的運作機制勢必會對醫療資源配置效率產生直接或間接影響。醫療資源的合理、均衡配置有利于滿足居民的基本就醫需求，醫療衛生領域的財政投入壓力得到一定緩解。不同區域經濟水平存在差異，亦會影響對醫療衛生事業的支持力度及對資本、人才的吸引力度［11］。醫療資源配置通過影響健康人力資本和教育資本投資來提高勞動力質量，從而促進經濟增長［12］，二者互為支撐形成動態良性互動機制。

1.2 內外部各要素同醫療資源配置效率的多向交互作用機制

各要素間環環相扣，不僅呈雙向互動關系，且呈復雜多向交互作用關系，在互動過程中共同影響著醫療資源配置效率。醫療機構人、財、物各資源要素在相互配合、協調運行中逐漸形成有力且穩定的內驅力，有序促進醫療資源配置結構與水平的不斷優化。醫療機構各資源要素在形成內在凝聚力的同時不斷集聚外部多方力量，以獲取資金、人才、管理經驗、政策支持，從而形成資源集聚優勢。除內外部各要素同醫療資源配置效率之間存在交互關系外，外部環境要素間亦存在動態關聯性，在互動過程中相互消長，形成綜合作用力影響著醫療資源配置的效率水平。經濟與財政互為支撐，經濟發展水平愈高，政府財政收入愈多。合理的財政政策、稅制設計、財政支出安排等可有效彌補市場機制，為經濟平穩且高質量運行提供良好外部條件。二者的內在契合為醫療資源的合理配置提供充足的物質保障與良好的政策環境。因此，在內外部各要素及要素間有機結合、聯動協作中形成的“1+1＞2”的內外正向協同效應可為醫療資源的合理、均衡配置注入強大動力，持續性、全方位助推經濟社會高質量發展。

1.3 內外部各要素同醫療資源配置效率的區域互動機制

由于不同地區間資源稟賦存在差異，且區域空間聯系日益密切，各要素在區域內相互作用的同時進行著跨區域互動，醫療資源配置效率存在空間差異。相比經濟水平低或缺乏良好政策環境的地區，資金、人才、設備等要素更傾向于流向經濟發達、政府扶持力度大的地區，進一步加劇醫療資源配置的區域不平衡問題。隨著京津冀一體化、長江經濟帶等區域協同發展戰略的推行，有利于促進不同地區人力資源、醫療技術、管理經驗的交流、合作與互助互濟，帶動落后地區醫療衛生事業的高質量發展，實現醫療資源配置水平的整體提升。

2 資料與方法

2.1 資料來源

于2022 年9 月—2023 年2 月開展研究，以全國31個省份為研究對象，醫療資源配置效率的測度數據及其影響因素數據均源于《2021 中國統計年鑒》［13］、《2021中國衛生健康統計年鑒》［14］。

2.2 研究方法

2.2.1 數據包絡分析（DEA）：該方法是測量具有多投入多產出的同類決策單元相對效率的一種非參數方法，無須事先建立投入與產出之間的生產函數關系，只需將實際觀測值輸入DEAP 軟件便能自動建立投入產出模型［15］，從而計算出決策單元的效率值，操作簡便且客觀性較強。目前，DEA 方法已廣泛應用于醫療衛生領域，醫療資源配置效率方面的研究較為突出［16］。確定醫療資源配置效率的投入與產出指標應充分考慮指標設計的科學性、代表性和數據可獲得性。結合文獻研究和專家咨詢結果［17］，選取醫療衛生機構數、衛生技術人員數、床位數為投入指標，選取診療人次和入院人數為產出指標，構建醫療資源配置投入產出模型，借助Deap 2.1 軟件測算我國2020 年31 個省份醫療資源配置效率值。

2.2.2 fsQCA：定性比較分析方法（QCA）是一種基于布爾代數和集合論，兼具定性分析和定量分析雙重屬性的案例導向型研究方法，RIHOUX 等［18］于1987 年將其引入社會科學領域。fsQCA 是QCA 技術中應用最為廣泛的一種方法。該方法是在RAGIN［19］引入模糊集合技術對QCA 進行改進的基礎上發展而來，適用于中小樣本量的宏觀研究，具有廣泛適用性。與傳統回歸分析方法關注單一自變量的凈效應不同，組態分析可識別出多重條件構成的組態代表是否為結果產生的充分條件［20］，從而揭示導致醫療資源高效率配置的具體提升路徑，為推動醫療資源合理、均衡配置提供科學參考。考慮到醫療資源配置系統內外部各要素及要素之間相互作用、相互影響的復雜性特點，通過fsQCA 3.0 軟件對醫療資源配置效率影響因素之間的互動關系和組態效應進行分析，以深入探究實現醫療資源高效配置的不同前因條件組合與內在邏輯。

2.2.3 變量標定：根據醫療資源配置效率驅動機制可知，在fsQCA 組態分析中，條件變量從醫療機構人力資源、設施基礎、服務水平、經濟發展水平、政府支持力度5個維度建立具體指標，結果變量為經DEA 方法計算得出的醫療資源配置綜合效率（表1）。

表1 醫療資源配置效率的變量標定Table 1 Variable calibration of the efficiency of medical resource allocation

2.2.4 變量校準：fsQCA 的結果是集合而非變量，每一集合均有隸屬分數。為使結果具有可解釋性，需先對變量進行校準，對變量賦予集合隸屬［21］。采用四分位法對原始數據進行校準，以各變量在75%、50%及25%上的取值作為完全隸屬、交叉點、完全不隸屬的3 個校準點，具體校準錨點見表2。

表2 各變量校準錨點Table 2 Calibration anchor points for each variable

3 結果

3.1 我國醫療資源配置效率現狀

由醫療資源配置綜合效率結果可知，2020 年我國31 個省份醫療資源配置效率整體水平較高，均值為0.852，但省際存在較大差異。其中，上海市、浙江省、江西省、湖南省、廣西壯族自治區、重慶市、四川省、云南省8 個省份的醫療資源配置綜合效率為1.000，江蘇省、廣東省、安徽省、河南省、貴州省5 個省份的綜合效率達到0.900 以上，表明有近一半省份效率達到較高水平。在其余的18 個省份中，綜合效率＞0.700的有北京市、天津市、河北省等12 個省份，綜合效率＜0.700的有6個省份，其中遼寧省、吉林省、黑龍江省、內蒙古自治區、西藏自治區位于我國東北地區和西部地區。在醫療資源配置效率較高的地區中，既有上海市、浙江省、廣東省等經濟發達、財政實力雄厚的地區，也有江西省、廣西壯族自治區、云南省、貴州省等經濟發展較為緩慢、醫療服務水平相對落后的地區（圖2）。盡管不同地區資源稟賦存在較大差距，但通過對關鍵資源要素進行有效組合并形成合力，均能達到較高的效率水平，因而需對醫療資源配置效率的驅動機制及組態效應進行深入研究。

圖2 2020 年31 個省份的醫療資源配置綜合效率值Figure 2 Comprehensive efficiency value of medical resource allocation in 31 provinces in 2020

3.2 醫療資源配置效率的必要性分析

對各條件組合進行真值分析前，需先對條件變量的必要性進行檢驗。必要條件的一致性衡量標準較為統一，當一致性＞0.900 0，則該條件為必要條件。對于高和非高水平醫療資源配置效率，各前因條件一致性均＜0.900 0，不構成必要條件（表3）。任何單個前因條件均不能導致醫療資源的高效率配置，需從組合視角挖掘提升醫療資源配置效率的多重因素協同驅動路徑。

表3 單變量必要性分析結果Table 3 Results of univariate necessity analysis

3.3 醫療資源配置效率前因條件組態分析

fsQCA 的分析結果存在3 種解：簡約解、中間解和復雜解。中間解在簡化過程中保留了必要條件，具有較好的代表性和普適性［22］，故使用中間解進行組態分析。中間解和簡約解共同包含的條件變量為核心條件，只在中間解出現的條件變量為邊緣條件，進而得到兩類醫療資源配置效率驅動機制的構型結果（表4）。

表4 高、非高水平醫療資源配置效率的條件組態Table 4 The conditional configuration of high and non-high levels of medical resource allocation efficiency

3.3.1 醫療資源高效率配置的組態分析：通過醫療資源配置效率的路徑分析可知，驅動醫療資源高效率配置的條件組態共有H1、H2、H3、H4 4 種，可得出3 條等效驅動路徑，即政府主導型驅動路徑（H1）、內外協調型驅動路徑（H2）、均衡型驅動路徑（H3、H4）。

路徑1：政府主導型驅動路徑（H1）。該路徑表明：醫療衛生機構自身的人力資源、設施基礎和服務水平及經濟水平均沒有明顯的優勢，醫療資源配置效率的提升主要依靠地區財政支出的投入，通過加大對醫療衛生領域的財政支持力度，能夠實現醫療資源配置效率的提升。此驅動機制下的典型案例是廣西壯族自治區。

路徑2：內外協調型驅動路徑（H2）。該路徑表明：即使區域經濟發展水平不高，但若擁有較為充足的衛生人力資源和完備的醫療設施基礎，并以強有力的財政基礎作為保障，內外部要素的協同互動可有效提升醫療資源配置效率。云南省和甘肅省為該條件組態的典型案例。

路徑3：均衡型驅動路徑（H3、H4）。該路徑表明：如果區域具備良好的經濟水平及有力的財政保障，且醫療機構自身擁有較為充足的醫療資源，內部各要素間的互動匹配及與外部要素的協同合作能夠實現醫療資源的高效率配置。代表案例主要有廣東省、福建省和湖北省。

3.3.2 非高水平醫療資源配置效率的組態分析：為明確要素缺失對醫療資源配置效率水平的核心制約作用，進一步分析導致非高水平醫療資源配置效率的條件組態。致使非高醫療資源配置效率的條件組態共有NH1、NH2、NH3、NH4 4 條，可得出3 條等效制約路徑：政府制約型路徑（NH1）、經濟-政府雙重制約型路徑（NH2）、內外制約型路徑（NH3、NH4）。

路徑1：政府制約型路徑（NH1）。該路徑表明：如果缺乏高政府支出，即使醫療資源較為充足、經濟發展水平較高，醫療資源配置效率也不會高。究其原因，政府作為醫療衛生事業改革的主導者，不僅從資金方面對醫療衛生事業給予支持，而且在頂層設計層面從結構上通過資金投入方向與具體領域對醫療資源配置效率進行優化，進而實現醫療資源的高效率配置。

路徑2：經濟-政府雙重制約型路徑（NH2）。該路徑表明：即使醫療資源較為充足、醫療服務水平較高，但若經濟發展水平較低且財政投入不足，醫療資源配置效率也可能會受到限制。代表案例有黑龍江省和吉林省。

路徑3：內外制約型路徑（NH3、NH4）。該路徑表明：當區域經濟發展水平較低且缺乏財政支持時，若是醫療機構自身的人力資源有限、設施水平較差或是醫療服務水平不高，內外部諸多要素的缺失作為前因條件共同制約醫療資源配置效率。山西省和西藏自治區是該條件組態的典型案例。

3.4 穩健性檢驗

考慮到fsQCA 的結果對編碼取值具有一定的敏感性［23］，需對結果進行穩健性檢驗。采取通過提高一致性水平進行檢驗，將一致性閾值從0.80 提高到0.85，其他條件保持不變。新模型的總體一致性和單項一致性均＞0.80，且醫療資源高效率配置組態與原模型一致，非高醫療資源配置效率組態為原模型的子集，說明研究結論具有良好的穩健性（表5）。

表5 提高一致性閾值的穩健性檢驗結果Table 5 Robustness test results for increasing consistency thresholds

4 討論

與已有研究側重于單因素作用機制不同，運用fsQCA 方法對我國醫療資源配置效率的實證分析可以深入探究醫療機構內部管控因素、經濟發展水平和政府支持力度對區域醫療資源配置效率的協同影響機制，明確提升醫療資源配置效率的內在邏輯，有針對性提出科學、合理的政策建議，為實現我國醫療資源高效率配置與均衡發展、促進醫藥衛生事業健康可持續發展提供思路。

4.1 研究結論

4.1.1 多因素在互動過程中共同影響著醫療資源配置效率水平：衛生人力資源、醫療設施基礎、醫療服務水平、經濟發展水平及政府支持力度均是影響各地醫療資源配置效率的重要因素。任一單一因素均不能構成醫療資源高效率配置的必要條件，單個資源要素對醫療資源配置效率的促進作用有限。醫療資源配置效率的提升是醫療機構自身各資源要素同經濟、政府支持等外部要素協同合作實現的。

4.1.2 醫療資源高效率配置存在多重路徑選擇：因各地醫療資源類別配置的異質性及與外部資源要素組合機制的不同，各地實現醫療資源高效率配置的路徑也不同。醫療資源配置效率提升路徑共存在3 類，包括以強有力的財政保障構成的政府主導型驅動路徑、以充足的醫療資源供給和強有力的財政支撐構成的內外協調型驅動路徑、以內外部諸多資源要素協同互動構成的均衡型驅動路徑，這呈現出實現我國醫療資源高效配置的多元路徑和復雜機制。具體來看，以廣西壯族自治區為典型的地區，地處西南，受歷史因素和地形限制等的影響，經濟發展速度較為緩慢，吸納就業能力不強，且省內醫科高校數量不多，醫療資源較為欠缺，地方政府的財政支持顯得尤為重要，形成了以政府為主導驅動醫療資源配置效率提升的實踐路徑。以甘肅省為代表的省份，經濟發展水平較低，但擁有較為充足的醫療資源，在醫療衛生系統內部要素與外部財政支持的雙輪驅動下，可有效促進區域醫療資源配置效率的提升，形成了內外部諸多要素良性互動的協同發展路徑。以廣東省、福建省和湖北省為代表的區域，地理位置優越，地處交通樞紐、產業基礎較好、經濟發展速度較快，對人才、資金的吸引力大，為醫療資源的有效擴容提供了充足的資金、人才支持。因而，這些省份在內外部各要素及要素間的協同作用下形成“1+1＞2”的內外正向協同效應，最大化發揮其合力，實現醫療資源的高效率配置。這亦佐證了fsQCA 方法的前因條件具有“多重并發”“殊途同歸”的特點，驅動醫療資源配置效率的實踐路徑具有多重選擇性。

4.1.3 區域間醫療資源配置效率的提升路徑存在空間差異性：我國區域醫療資源配置效率提升策略具有明顯的空間分布特征，東部地區主要采用內外部諸多要素協同合作的均衡型驅動路徑，中西部地區則以政府主導型或醫療機構-政府內外協調型雙驅動路徑。東部地區由于具備良好的經濟、政策環境及充足的財政支持，醫療資源要素稟賦條件較好，提升路徑的條件要素呈現出無偏性、均衡性的特征。中西部地區受地理位置限制，資金、人才、基礎設施等條件較差，驅動策略表現出偏向性特點，政府的政策與財政支持成為中西部地區提升醫療資源配置效率的關鍵。

4.2 政策建議

4.2.1 整合資源，實現區域醫療資源協同發展：應完善區域協調聯動機制，以政府統籌領導，由各總醫院與疾病預防控制機構聯合組建多種形式的區域健康管理聯合體，構建區、鄉、鎮三級縱向協作互通的服務體系，在健康管理聯合體內部逐步完善人員有序流動，財務合理分擔、技術支持、資源共享的良性互動機制，實現“人通”“醫通”“財通”，充分發揮協同增效效應。此外，在已建立的長期穩定對口幫扶關系的基礎上，持續推進跨區域衛生資源、技術、管理經驗共享與整合，引導優質醫療資源跨區域流動。例如，隨著京津冀一體化、長江經濟帶等區域協同發展戰略的深入實施，可通過人才補貼、編制改革、財政支持、購房優惠等政策傾斜，推動區域內人力、資金、技術互助互濟，帶動落后地區醫療衛生事業的高質量發展。

4.2.2 優化外部環境，推動醫療資源高效配置：由非高醫療資源配置效率組態路徑可知，以山西省和西藏自治區為代表的西部地區、以黑龍江省和吉林省為典型的東北地區，經濟動力不足、財政支撐欠缺是當地醫療資源合理均衡配置的核心制約因素。應充分考慮到不同區域受環境因素作用的強弱，通過優化外部環境，充分發揮其對醫療衛生事業發展的基礎性支撐作用。偏遠、落后地區應快速抓住國家政策紅利及地區幫扶政策機遇，利用近長江經濟帶、近經濟開發區工業經濟圈、近珠三角等“兩帶四圈”及四大工業基地的優越地理位置，并通過稅收優惠、人才補貼、勞動力成本優勢，積極承接產業轉移，增強醫療資源合理配置的正向刺激作用。

4.2.3 強化國家全局規劃，精準補位區域“短板”：我國東、中、西部地區經濟、財政、技術、人才等資源稟賦不同，各地醫療資源配置水平差距明顯。中央政府應統籌全局、重點突破，加大對欠發達地區的政策傾斜和經費支持，增加欠發達地區的現代化醫療設備投入，提高薪酬待遇，促進醫療資源可及性和公平性，逐步縮小區域差距。同時，合理規劃區域編制崗位，完善醫療衛生人才引進的優惠政策，如“對口支援”“特崗醫生”等［24］，提高醫療資源配置效率。

作者貢獻：李麗清提出主要研究目標，負責研究的構思與設計、論文修訂、質量控制與審查；楊蘇樂進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示，論文撰寫；萬里晗進行論文的修訂；盧祖洵負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。