政府衛生支出能否影響患者就醫選擇？
——基于北京市郊區的實證研究

呂博，孟開，2*

1.100069 北京市，首都醫科大學公共衛生學院

2.100070 北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院高質量發展研究中心

我國醫療資源配置存在不公平、不均衡的現象，優質醫療資源集中在經濟發達、人口數量多的大城市城區，城市郊區及小城市的優質醫療資源相對不足［1-2］。由于區域間醫療資源配置差異，患者對高水平的三級醫院更加信任和醫保異地結算的實施等原因，導致了患者選擇到大城市三級醫院就醫，產生異地就醫現象［3-5］。患者的不合理異地就醫使城市三級醫院患者量激增，導致醫療資源浪費、衛生費用增加等問題的發生［6-7］。北京市優質醫療資源豐富，整體醫療服務能力在全國處于領先水平。在復旦大學醫院管理研究所《2020 年度全國醫院綜合排行榜》［8］排名進入前100 名的醫院中，北京地區的醫院數量為23 家，且這些醫院多位于北京市城區。由于北京市優質醫療資源集中在城區，郊區醫療資源配置相對不足，再加上患者就醫時的“名醫名院”情結，郊區患者傾向到城區大醫院就醫［9］。習近平總書記在福建省三明市考察調研時指出：“做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障。”習近平總書記的講話進一步明確了要繼續提高基層醫療衛生服務能力，持續不斷推進分級診療制度，減少居民異地就醫。

政府作為辦醫主體發揮了重要作用，頒布并實施了多項政策和措施，以促進形成有序的就醫格局。吳勤德等［10］利用政策工具對分級診療相關政策效力進行評分發現，資金投入與資源分配類政策效力值較高。《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》［11］提出要將優質醫療資源下沉，各地要落實對基層醫療衛生機構的建設投入責任。這說明政府希望通過增加衛生支出的方式，優化醫療資源配置，提升醫療衛生服務水平，促進居民合理就醫。相關研究表明政府衛生支出有助于提升醫療衛生服務水平和效率，促進地區間醫療衛生資源配置公平性［12-15］，這些因素與患者就醫選擇相關［16-17］。因此，增加政府衛生支出可能能夠影響患者就醫選擇。陶然等［18］和王常穎等［19］也提出政府通過優化衛生支出結構，將財政保障重心下沉到基層，能夠減少大型醫院的“虹吸”現象，促進患者合理就醫。但是有關郊區政府衛生支出對居民就醫選擇影響的實證研究比較少，因此本研究旨在通過分析北京市郊區居民的就醫選擇情況，驗證郊區政府增加衛生支出能夠影響本地患者就醫選擇這一假設，為郊區政府增加衛生支出促進分級診療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源及變量說明

北京市共有16個區，《北京城市總體規劃（2016年—2035 年）》［20］將6 個區定義為中心城區，本研究將其余10 個區定義為郊區，包括M 區、F 區、T 區、S 區、C 區、D 區、H 區、P 區、Y 區和Q 區。于2022-02-10收集2015—2017 年北京市10 個郊區患者到市屬醫院、郊區醫院以及郊區基層醫療衛生機構就診量數據，數據來源于北京市醫院管理中心和2015—2017 年《北京市衛生健康工作統計資料匯編》等相關資料，見表1。

表1 變量描述性統計Table 1 Descriptive statistics of variables

1.1.1 被解釋變量：郊區居民就醫選擇主要有3 種，可分為到城區三級醫院、到郊區二級或三級醫院和到郊區的基層醫療衛生機構就醫，由于郊區居民到其他郊區醫院或基層醫療衛生機構就醫的比例非常小，本研究不列入就醫選擇中。北京市屬醫院專科特色明顯且具有較高的醫療技術水平，如北京兒童醫院、北京婦產醫院、北京天壇醫院等，對郊區居民有較大的吸引力。參照楊顯等［21］使用患者門、急診量和住院量表示患者就醫流向，以說明患者就醫選擇情況的內容，本研究選取郊區患者到北京市屬醫院門、急診就醫人次數和住院人次數，郊區醫院門、急診人次數及住院人次數，郊區基層醫療衛生機構門、急診人次數和住院人次數共計6 個變量作為被解釋變量，以反映患者就醫選擇情況。

1.1.2 解釋變量：政府衛生支出包括醫療衛生服務支出、醫療保障支出、行政管理事務支出和人口與計劃生育事務支出。其中醫療衛生服務支出和醫療保障支出中的醫保基金補助支出占比較高［22］，反映了政府對衛生事業的重視程度，本研究未細分政府衛生支出的具體內容。此外，為減少人口基數不同和人口增長所造成的影響，參照相關研究的變量選取情況，本研究選取人均政府衛生支出作為解釋變量［23-24］。

1.1.3 控制變量：由于各地區人口數量、經濟情況及衛生人力資源因素可能影響居民的就醫選擇，為控制上述因素，選取各郊區常住人口數、人均國內生產總值（GDP）和每千人口衛生技術人員數作為控制變量［25-26］。本研究所選取各變量的數據來源詳見表1［27］。

1.2 模型設定

本研究所使用數據是2015—2017 年10 個郊區患者就醫選擇情況數據，屬于面板數據。為了減少異方差性的影響，本研究對解釋變量和被解釋變量均取對數［28-29］。常住人口數、人均GDP、每千人口衛生技術人員數和人均政府衛生支出偏度絕對值接近0，峰度絕對值接近3，說明樣本數據服從正態分布［30］。本研究構建模型基本形式如下：

式中β1、β2表示回歸系數，β0表示截距，ci表示個體效應，vt表示時間效應，uit表示誤差項。yit分別表示郊區居民到市屬醫院門、急診就醫人次數，郊區居民到市屬醫院住院人次數，郊區醫院門、急診人次數，郊區醫院住院人次數，郊區基層醫療衛生機構門、急診人次數和郊區基層醫療衛生機構住院人次數。xp表示各區人均政府衛生支出，xq表示控制變量包括各區每千人口衛生技術人員數、常住人口數和人均GDP。

1.3 統計學方法

運用Stata 17 MP 對數據進行分析。本研究數據為面板數據，可以通過混合回歸模型、固定效應模型和隨機效應模型進行數據處理，以分析北京市郊區患者到市屬醫院、郊區醫院、郊區基層醫療衛生機構就醫的影響因素。在數據分析前使用Chow 檢驗和Hausman 檢驗選擇恰當的數據分析模型。通常采用Chow 檢驗判斷是否適合使用混合回歸模型，若Chow 檢驗顯示P＜0.05，說明不適合使用混合回歸模型進行數據處理。采用Hausman 檢驗判斷使用固定效應模型或隨機效應模型，若Hausman 檢驗結果顯示P＜0.05，說明適合使用固定效應模型進行數據處理，若Hausman 檢驗結果顯示P＞0.05，說明適合使用隨機效應模型進行數據處理。

2 結果

2.1 北京市郊區患者就醫選擇基本情況

各郊區患者2015—2017 年到市屬醫院、郊區醫院和郊區基層醫療衛生機構就醫人次數的平均值如表2所示，到市屬醫院平均門、急診就診量最多的是C 區（707 314 人次），其次是T 區和D 區，分別為399 823人次和373 852 人次。患者到市屬醫院平均住院就診量位列前三的為T 區、D 區和C 區，分別有21 929 人次、18 575 人次和15 165 人次。患者到C 區醫院的平均門、急診就診量最多，為7 251 759 人次，患者到D 區醫院的平均住院就診量最多為150 272 人次。患者到D 區基層醫療衛生機構平均門、急就診量和平均住院就診量分別為4 045 720 人次和7 510 人次，均高于其余各區（表2）。由此可見，C 區和D 區患者到市屬醫院就醫數量和在郊區醫療機構就醫數量相對較高，對于醫療衛生服務需求比較大。

2.2 北京市郊區患者到市屬醫院就醫的影響因素分析

Chow 檢驗結果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結果顯示P＜0.05，說明探究郊區患者到市屬醫院就醫的影響因素適合使用固定效應模型。分別以取對數運算的市屬醫院門、急診人次數和市屬醫院住院人次數為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結果顯示人均政府衛生支出、每千人口衛生技術人員數、人均GDP、常住人口數不是郊區患者到市屬醫院門、急診和住院就醫的影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 郊區患者到市屬醫院就醫的影響因素分析Table 3 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in municipal hospitals

2.3 北京市郊區患者到郊區醫院就醫的影響因素分析

Chow 檢驗結果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結果顯示P＜0.05，說明探究郊區患者到郊區醫院就醫的影響因素適合使用固定效應模型。分別以取對數運算的郊區醫院門、急診人次數和郊區醫院住院人次數為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結果表明，人均政府衛生支出和人均GDP 是影響郊區患者到郊區醫院門、急診就醫的因素（P＜0.05）。人均政府衛生支出、每千人口衛生技術人員數、人均GDP 和常住人口數不是郊區患者到郊區醫院住院就醫的影響因素（P＞0.05），見表4。

表4 郊區患者到郊區醫院就醫的影響因素分析Table 4 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban hospitals

2.4 北京市郊區患者到郊區基層醫療衛生機構就醫的影響因素分析

Chow 檢驗結果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結果顯示P＞0.05，說明探究郊區患者到郊區基層醫療衛生機構就醫的影響因素適合使用隨機效應模型。分別以取對數運算的基層醫療衛生機構門、急診人次數和基層醫療衛生機構住院人次數為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結果表明，人均政府衛生支出、人均GDP 和常住人口數是影響患者到郊區基層醫療衛生機構門、急診就醫的因素（P＜0.05）。人均政府衛生支出、每千人口衛生技術人員數、人均GDP 和常住人口數不是郊區患者到郊區基層醫療衛生機構住院就醫的影響因素（P＞0.05），見表5。

表5 郊區患者到郊區基層醫療衛生機構就醫的影響因素分析Table 5 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban primary health care institutions

3 討論

3.1 政府衛生支出影響郊區患者到郊區醫院就醫選擇

本研究發現增加郊區政府衛生支出能夠增加郊區醫院的門、急診量，但對本地住院量沒有影響，這排除了門、急診量增加是由于患者數量增加產生的影響。政府衛生投入作為社會再分配的手段，對醫療機構的發展有著十分重要的作用，醫院在不斷發展過程中提高醫療服務質量和水平，改善患者就醫環境，滿足更多患者就醫需求［31］。郊區政府衛生支出多用于醫療服務、健康保健等各個方面，相關研究表明，當增加政府衛生支出，則能夠提升居民整體健康水平和期望壽命［32-33］。居民健康水平提高，患病率降低，則郊區醫院也能夠滿足更多患者的就醫需求，郊區居民在郊區醫院就醫更加便捷，所以郊區居民選擇到郊區醫院門、急診就醫。另一方面，增加政府衛生支出也有利于提高醫療衛生服務利用公平性和服務效率，減少患者就醫過程等待時間，提高患者就醫體驗感［34］。

其次，門、急診患者對醫生的信任程度低，就醫體驗感不如住院患者，因此政府衛生支出增加，提升了郊區醫療衛生服務能力，逐漸滿足患者就醫需求，首先影響門、急診患者就醫選擇，對住院患者就醫選擇暫未產生影響［35-36］。需要住院治療的患者相對門、急診患者病情一般更加嚴重，可能更加希望到醫療技術水平比較高的北京市城區三級醫院就醫。我國分級診療的目標是使患有常見病和多發病的門診和住院患者均在本區域內就醫。本研究發現政府衛生支出對住院量影響不顯著，說明目前距離實現分級診療的目標還有距離。政府衛生支出對居民就醫選擇已經初見成效，建議政府繼續增加衛生支出，提高郊區醫院的診治能力，縮小城區與郊區醫療機構服務能力的差距，促進居民在郊區醫療機構合理就醫。

3.2 政府衛生支出促進居民到基層醫療衛生機構就醫

與賀安琦等［37］指出的增加政府衛生支出占衛生總費用比例不會影響流動人口到基層醫療衛生機構就醫結果不同，本研究結果表明增加政府衛生支出可促進居民到基層醫療衛生機構門診就醫。為了“強基層、保基本、建機制”，進一步促進分級診療制度的實施，北京市加強了對分級診療政策的宣傳力度，更好地提升了居民的基層首診意識。同時由于北京市對基層醫療衛生機構的投入持續增加，基層醫療衛生機構得到更多的支持從而不斷發展，醫療技術水平、設施設備和服務內容等有了明顯提升，因此居民愿意選擇到基層醫療衛生機構門診就醫［38］。

3.3 郊區衛生技術人員數不影響居民就醫選擇

每千人口衛生技術人員數是反映區域內衛生人力資源配置水平的重要指標，北京市衛生人力資源配置傾向于經濟發達地區，郊區衛生人力資源配置水平低于城區［39］。提高郊區衛生技術人員的數量和質量，醫護人員能夠為患者提供更優質的服務，縮小與城區的差距。本研究結果表明每千人口衛生技術人員數對患者的就醫選擇不產生影響，郊區衛生人力資源投入效果暫未體現。衛生技術人員數可能影響基層醫療衛生機構的服務能力，每千人口衛生技術人員數未促進居民到基層就醫，可能由于工作中基層衛生服務人員將更多的精力投入到完成公共衛生指標中，在治療患者疾病的精力上投入不足［40-41］。建議郊區政府加大衛生人力資源投入，同時也應該兼顧衛生人力資源在醫院和基層醫療衛生機構間配置的合理性，引導衛生技術人員流向郊區基層醫療衛生機構，使基層衛生服務人員將更多精力投入到診療工作中，提高自身業務水平，提供更優質的服務，促進居民有常見病、多發病時到社區就醫。

3.4 本研究局限性

北京市城區三級醫院數量較多，本研究由于目前數據可獲得性，只將郊區患者到市屬醫院門、急診就診量和住院就診量作為其中兩個被解釋變量，因此可能存在一定的偏倚，但是北京市屬醫院在城區分布相對均勻，且為北京市知名三甲醫院，因此可以在一定程度上說明患者就醫選擇情況；此外，課題組認為政府衛生支出和患者就醫選擇之間可能存在中介變量，但是由于缺少相關數據難以證明中介效應，因此，在后續研究中將通過收集更多的患者就醫選擇數據發現中介變量并驗證中介效應。

4 小結

實現分級診療是我國深化醫藥衛生體制改革的重要目標。政府通過增加衛生支出，可優化資源配置，提升醫療服務能力，促進居民合理就醫。本研究結果表明人均政府衛生支出是郊區患者到郊區醫院門、急診就醫和到郊區基層醫療衛生機構門、急診就醫的影響因素。但是人均政府衛生支出對郊區患者到市屬醫院門、急診和住院就醫，以及對到郊區醫院和到基層醫療衛生機構住院就醫沒有影響，說明郊區政府衛生支出對郊區患者在本區域內就醫有積極作用，本研究結果為政府增加衛生支出，促進居民合理就醫提供科學依據。同時本研究發現，每千人口衛生技術人員數對患者就醫選擇暫時未產生明顯影響，建議進一步優化衛生技術人員配置，提升衛生技術人員醫療服務能力，促進患者合理就醫。在未來的研究中，可以補充更多年份和地區患者就診量數據，驗證本研究結果的穩健性，促進研究結果進一步推廣。同時可以注重定性研究和定量研究相結合的方式，分析政府衛生支出對患者就醫選擇的影響，為政策的制定和實施提供科學依據。

作者貢獻：呂博負責資料收集與整理、結果分析與解釋、論文撰寫與修訂；孟開提出研究思路，負責研究方案構思與設計、論文修訂，并對文章整體負責。所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。