四川省基層醫療衛生機構狀況及居家醫療服務開展現狀調查

周錄玲，劉素珍*，李航

1.610041 四川省成都市，四川大學華西醫院 四川大學華西護理學院

2.610041 四川省成都市，四川大學華西醫院泌尿外科

居家醫療服務是指醫療衛生機構醫務人員按照有關要求為特定人群，重點是老年患者，提供包括診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務等上門醫療服務［1］。由于我國老齡化程度不斷加劇、失能或半失能老人不斷增多、家庭照護能力減弱和醫療資源有限，使得老年人對居家醫療服務的需求激增。而高質量居家醫療服務在一定程度上可降低出院患者的再入院率，減少就醫成本和節約國家公共醫療支出［2］。為此，國家倡導大力發展居家醫療服務。《全國護理事業發展規劃（2021—2025 年）》［3］明確指出要提高護理服務的可及性，積極推進居家護理服務。四川省衛生健康委員會也鼓勵二級及以下醫院、基層醫療衛生機構積極開展居家醫療服務［4］。而與國外居家醫療服務起步較早、服務體系較成熟相比［5］，我國的居家醫療服務還處于探索、發展階段，如何有效推進其發展，是各醫療衛生機構面臨的現實問題。世界衛生組織指出，居家醫療服務除了需要政府在宏觀層面出臺相關政策和服務策略引領外，還需要醫療衛生機構在中觀層面給予管理和協調，這涉及機構的物質和人力資源、組織結構和服務過程等［6］，而國內從組織機構層面探討居家醫療服務的研究報道較少。為此，本研究在四川省范圍內對基層醫療衛生機構進行調查，分析機構狀況和居家醫療服務開展現狀，為進一步推動居家醫療服務發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以居家醫療服務的主要提供者——社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構為調查對象，采用便利抽樣方法于2021 年8—10 月，在四川省的7個城市（成都市、南充市、宜賓市、攀枝花市、樂山市、廣元市、遂寧市）的23 個區、縣選取62 所基層醫療衛生機構開展調查。納入標準：（1）社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構；（2）機構負責人同意參加且知曉本機構的管理及服務開展情況。本研究已在四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會完成備案并通過審批（審批號：2020 年審165 號）。

1.2 調查工具

研究者在歐洲居家醫療服務模式項目中居家醫療服務機構調查問卷［7］的基礎上，根據我國居家醫療服務相關政策［1，4］和實際情況編制調查問卷，內容包括兩部分。（1）基層醫療衛生機構一般情況調查表：包括機構所在地、類型、性質、是否參與等級醫院評審、服務區域、住院床位數、第一負責人職業、有無兼職醫護人員、人力資源情況（如員工供職情況、職業、職稱）、是否開展慢性病管理服務、是否成立慢性病管理專門部門等；（2）基層醫療衛生機構居家醫療服務開展情況調查表，用于評估基層醫療衛生機構居家醫療服務的實施情況和阻礙因素。居家醫療服務實施情況包括是否提供居家醫療服務、是否成立居家醫療服務的專門部門、開展居家醫療服務的時長、提供居家醫療服務的途徑、居家醫療服務的對象、醫務人員上門提供服務的時間、每周居家醫療服務工作量、接受居家醫療服務最多的對象共8 個條目。基層醫療衛生機構開展居家醫療服務阻礙因素參閱文獻設計，包括人力資源、配套政策、服務標準或規范等9 項和其他阻礙因素，其他阻礙因素采用開放式自填方式回答。邀請7 名專家評估該調查表的內容效度，機構居家醫療服務開展情況調查表條目內容效度指數為0.86～1.00，問卷整體內容效度指數為0.96。

1.3 資料收集方法

在征得基層醫療衛生機構負責人同意后，向相關管理人員發放有統一指導語的電子問卷，并詳細說明調查目的和填寫要求。由管理人員根據基層醫療衛生機構實際情況填寫問卷，一周后返回。返回后研究者及時核查問卷填寫質量，有問題及時與填寫人核實。本調查共招募到62 所基層醫療衛生機構，問卷回收率為100.0%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據檢查、整理和統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法，服從正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，若不服從正態分布則用M（QR）表示，兩組間比較采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構狀況

本次調查的62 所基層醫療衛生機構中，24 所（38.7%）位于省會地區，41 所（66.1%）服務于中心城區，名稱為社區衛生服務中心的有35 所（56.5%），公立機構53 所（85.5%）。設有住院床位的有39 所（62.9%），已參加等級醫院評審的有16 所（25.8%），其中評審為一級醫院有9 所（14.5%），隸屬于二級醫院的有4 所（6.5%），三級醫院有3 所（4.8%）。45所（72.6%）基層醫療衛生機構第一負責人職業為醫生，12 所（19.4%）有來自上級醫院的兼職醫護人員，各基層醫療衛生機構全職醫務人員10～316 名，中位數為40（40）名，其中醫生數4～110 名，中位數為14（15）名，護士數5～156 名，中位數為19（22）名；醫務人員數量占全職員工的百分比為（84.9±11.3）%；醫護比（1 名醫生對應的護士數）在0.43～2.63 之間，平均為1.44±0.50；機構初級及以下職稱醫生比例的中位數為45.5%（24.2%），初級及以下職稱護士比例的中位數為71.9 %（34.2%），詳見表1。

表1 基層醫療衛生機構基本狀況（n=62）Table 1 The condition of primary health service institutions

為進一步探索不同所在地和服務區域的基層醫療衛生機構間是否存在差異，將其與基層醫療衛生機構一般資料中其他特征進行單因素分析，結果顯示，是否位于省會地區機構與是否參與等級醫院評審、有兼職醫護人員情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；是否服務于中心城區機構與機構名稱、參與等級醫院評審、有住院床位、醫護占比、醫護比、醫護職稱占比等比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 基層醫療衛生機構居家醫療服務開展情況

62 所基層醫療衛生機構中，58 所（93.5%）已開展慢性病管理服務，53 所（85.5%）成立了慢病管理服務專門部門。51 所（82.3%）已提供居家醫療服務，其中24 所（47.1%）成立了居家醫療服務的專門部門，通過家庭醫生簽約服務提供居家醫療服務的有50 所（98.0%），開展居家醫療服務＜3 年的有26 所（50.9%），94.1%（48 所）機構的居家服務對象有老年慢性病患者，且也是居家醫療服務最多的對象（60.8%），16所（31.3%）報告每周至少3 d 有居家醫療服務，31 所（60.8%）要求醫務人員在上班時間提供居家醫療服務，見表3。

慢病管理對是否開展居家醫療服務有一定影響（P＜0.05），機構所在地、服務區域、性質、類型及人力資源等情況對是否開展居家醫療服務無影響（P＞0.05），見表4。

表4 不同情況基層醫療衛生機構的居家醫療服務開展情況比較Table 4 Comparison of the development of home-based medical services in primary health service institutions under different situations

2.3 基層醫療衛生機構開展居家醫療服務的阻礙因素

62 所基層醫療衛生機構共報告了9 種阻礙因素，各機構報告的阻礙因素為1～9 種，中位數為6.0（3.5）種，排名前三的阻礙因素為人力資源不足（96.8%）、配套政策支持不到位（82.3%）和無相應的標準和規范（74.2%），見表5。

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構的基本狀況

本次調查的62 所基層醫療衛生機構中，省會地區占近2/5（24 所，38.7%），略少于地市級地區；服務于中心城區的機構（41 所，66.1%）多于城郊和農村地區；機構以社區衛生服務中心為主（56.5%），其余依次為社區醫院（27.4%）和鄉鎮衛生院（16.1%），社區醫院是2019 年依據相關規定在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的基礎上進行試點建設的，符合要求即可掛牌社區醫院［8］。公立機構仍占據多數（85.5%），這是因為我國秉持政府開展基層衛生服務，而德國、荷蘭等歐洲地區私立、商業居家醫療衛生機構較常見，有的規模甚至已超公立機構［2］。本次調查顯示近2/3（39 所，62.9%）的機構設有住院床位，其中絕大多數（36 所，92.3%）的床位規模較小（＜100 張），符合國家對一級醫院床位數（＜100 張）的規定［9］。2/5 設有床位的機構（16所）參與等級醫院評審，包括隸屬于二、三級醫院的機構，提示基層醫療衛生機構參與一級醫院評審的相對少，但省會地區明顯多于地市級地區，且省會地區的基層醫療衛生機構來自上級醫院的兼職醫護人員更多，提示省會地區上級醫院的醫療資源下沉踐行更好，其基層衛生服務可能更優。而沒有設置住院床位的機構（23 所）絕大多數（20 所）服務于中心城區，這也是服務于中心城區的機構中沒有參與等級醫院評審占比較多的原因（需有住院床位配置才能參與等級醫院評審）。

本次調查顯示，27.4%的基層醫療衛生機構第一負責人由非醫生擔任，其中17.7%的機構由護士擔任，提示護理的作用在基層衛生服務中得到加強。僅少數機構（12 所，19.4%）有來自上級醫院的兼職醫護人員，提示優質醫療資源下沉還需進一步加強。各機構的人力資源規模差異較大，醫務人員在全職員工中的平均占比為84.9%，總體看達到了基層醫療衛生機構專業技術人員不少于職工總數80%的要求［10-11］。從醫生、護士占醫務人員的比例看，基層醫療衛生機構的護士數多于醫生；各機構醫護比（1 個醫生對應的護士數）的差異同樣也較大（0.43～2.63），平均醫護比（1.44±0.50）高于2018 年四川省基層醫護比（0.67）［12］，總體達到《全國護理事業發展規劃（2021—2025）》對醫護比的規劃要求（1.2）［3］，提示醫護比倒置問題得到明顯改善。從醫生和護士的職稱比例看，初級及以下職稱的醫護人員最多（45.5%，71.9%），其次是中級和高級。醫生初級職稱比例與2018 年統計的四川省基層醫療衛生機構醫生初級職稱（76.39%）［12］相比顯著降低，中高級比例明顯增加；同樣，與2017 年對四川省社區護士的調查結果相比，護士初級職稱比例（80%）有所降低，中高級比例增加［13］，說明基層人力資源質量提高明顯。但服務于不同區域的機構醫、護比例有顯著差異，中心城區的醫生少，護士相對多，醫護比更大，且醫、護人員的高、中級職稱者占比也相對較大，提示服務于城區的機構醫護人員配置更合理，專業素質相對更高。為此，需重點加強郊區和農村地區基層醫療衛生機構的人力資源建設，才能全面提升基層醫療衛生機構服務能力。

3.2 基層醫療衛生機構居家醫療服務開展現狀

《四川省關于加強老年人居家醫療服務工作實施方案（試行）》［4］中明確要求要發揮基層醫療衛生機構優勢，進一步增加老年人居家醫療服務供給。本調查顯示，基層醫療衛生機構開展居家醫療服務較廣泛（82.3%），高于文獻報道我國二、三級醫院居家醫療服務的開展率（60.7%）［14］，但尚未實現居家醫療服務全覆蓋。近一半機構（47.1%）成立了居家醫療服務的專門部門，且開展該服務超過3 年，提示機構已逐漸加強居家醫療服務管理。提供居家醫療服務的途徑多樣，常見的是家庭醫生簽約服務，政府推崇的家庭病床開展則相對不足，通過現代信息技術提供居家醫療服務的更少。而國內發達地區如上海市、廣東省、浙江省等利用現代信息技術開展居家醫療服務則相對普遍，如“U 護”“醫護通”“護士到嘉”等［15-16］。我國早在20 世紀50 年代就有設立家庭病床的案例［17］，家庭病床服務也是我國目前極具代表性的居家醫療服務模式［18］，但本研究顯示家庭病床并未在基層廣泛開展，具體原因有待進一步探討。

調查顯示居家醫療服務的重點對象是社區的特殊人群，尤其是60 歲及以上的老年慢性病患者居多，與老年人口多、醫療服務需求大和相關政策［4］的要求是一致的。癌癥、術后患者對居家醫療服務的需求也較高［19-21］，基層醫療衛生機構可通過醫聯體或醫共體的方式，為上級醫療衛生機構出院患者提供延續性醫療護理服務，擴大居家醫療服務的受益面。在居家醫療服務時間上，多數機構（60.8%）要求上班時間提供服務，也有部分基層醫療衛生機構允許醫護人員自主選擇服務時間，體現出靈活性。但從居家醫療服務每周的服務時間看，大多數機構服務工作量相對少（每周不足3 d），提示盡管患者需求大，但實際供給量不足，可能與存在醫患信息差、全科人才緊缺、居家環境下服務開展受限、責任風險認定困難等原因有關［18，22］。

慢性病管理服務是國家規定的基本公共衛生服務，要求基層醫療衛生機構開展。然而本研究顯示此項服務未在基層醫療衛生機構廣泛覆蓋，且機構的慢病管理工作對其是否提供居家醫療服務有一定的影響（P＜0.05）。沒有開展慢病管理服務的機構，其醫療衛生服務形式可能相對傳統，這可能是其未提供居家醫療服務的原因之一。而開展慢病管理服務的基層醫療衛生機構對轄區內慢病老人的重視度相對高，其高需求也可在一定程度上推動其開展居家醫療服務。本次調查有4 所基層醫療衛生機構目前未提供慢病管理服務也未開展居家醫療服務，國務院頒布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025）年》中明確要求優先將慢病患者納入居家醫療服務體系，實現慢病患者的全流程健康管理，提示極少數基層醫療衛生機構的服務職能還有待健全［23］。

3.3 開展居家醫療服務阻礙因素較多，人力資源管理因素最突出

人力資源緊缺是我國基層醫療衛生機構甚至全球所面臨的共同難題［24］，本次調查顯示人力資源是最為突出的阻礙因素。基層醫療衛生機構醫務人員通常需要兼顧社區本職工作和居家醫療服務，且在工作量大、壓力增多的條件下還可能面臨收入不高、工作滿意度較低的情況［13］，導致醫務人員流動性強、離職率高。可鼓勵各機構開放兼職崗位，吸引其他醫院高學歷、經驗豐富的醫務人員利用空閑時間兼職提供居家醫療服務，根據國家相關收費標準采取按次付費的方式，調動醫務人員積極性，利用遠程醫療等信息手段，提高人力資源的利用率。已有部分文獻報道缺少相應的標準規范和配套政策是目前居家醫療服務開展面臨的重要阻礙因素［25-26］，本研究結果與之一致。雖然國家大力推動居家醫療，但仍有許多規范和配套政策尚未完全落實，部分居家醫療服務項目開展受限，出現“高需求、低利用”的情況。迫切需要政府和管理部門盡快出臺和施行相關政策，完善激勵和保障機制，減少醫務人員的流失。此外，本次調查還存在醫務人員專業能力、溝通交流能力不足等阻礙因素，可參考日本在大學教育就設置居家醫療課程的實踐［17］，逐步從學生階段開始了解居家醫療，加強醫務人員的相關培訓，提升其專業知識和業務能力，促進居家醫療的持續發展。

4 小結

居家醫療服務在四川省開展較廣泛，但在開展形式、服務對象、工作量等方面仍有待提升，建議各基層醫療衛生機構在參考國家及省市政策的基礎上，根據自身情況重視目前面臨的問題并盡快制定相應對策，明確居家醫療服務標準和規范，重視慢病管理和機構隊伍建設，進一步推動居家護理的持續發展。本研究僅調查四川省62 所基層醫療衛生機構，不能代表全國情況，且納入指標項目有限。因此，今后應擴大基層醫療衛生機構數量及范圍，納入更多的基層醫療衛生機構特征，以便對其整體情況及服務開展做進一步探索。

作者貢獻：周錄玲、劉素珍負責文章的構思與設計、數據統計學分析、結果解釋、論文撰寫與修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責；周錄玲、劉素珍、李航負責調查開展、數據的收集與整理。

本文無利益沖突。