微波消融治療肺癌的療效及安全性△

李帥，韓哲洙，金秀穎，樸正日，張松男#

延邊大學附屬醫院1腫瘤科，2放射腫瘤科，吉林 延邊 1330000

據報道，全球范圍內肺癌發病率和病死率均居全部惡性腫瘤前列，無論是男性還是女性，肺癌均是第二大常見的腫瘤[1]。肺部具有獨特的血液供應特點，因此轉移灶在肺部出現的可能性高于身體其他任何部位，各種組織的腫瘤都有可能轉移到肺部，甚至轉移灶早于原發灶被發現[2]，在肺轉移癌中約75%為直腸癌、腎癌和乳腺癌[3]。對于早期肺癌，手術仍是首選的一線治療方案，但因身體狀況差或腫瘤分期晚等原因，80%以上的患者無法進行手術治療，而非手術治療如放化療、生物治療、介入治療等則成為了這部分患者的主要治療方法[4-6]。對于肺轉移癌患者，主要以治療原發病和改善癥狀為主。近年來，微創介入治療特別是微波消融（microwave ablation，MWA）越來越受歡迎，與射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）相比，MWA 具有消融時間短、消融區域大、熱沉效應低等優點，還具有調節腫瘤微環境的功能，為非手術治療肺癌提供了新的方案。MWA 在肝臟腫瘤的治療中得到廣泛應用，但較少有研究系統闡述MWA 治療肺部腫瘤的療效、并發癥及其危險因素。本研究探討MWA 治療肺癌的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年3 月至2021 年7 月于延邊大學附屬醫院接受CT 引導下經皮MWA 治療的原發性和轉移性肺癌患者的病歷資料。納入標準：①經影像學或病理檢查確診為原發性或轉移性肺癌；②不能或不愿意接受手術治療；③單發病灶最大直徑≤5 cm，雙側多發病灶≤3 個；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重肺纖維化或肺動脈高壓；②合并凝血功能障礙（凝血酶原時間﹥18 s 或凝血酶原活動度﹤40%），血小板計數﹤50×109/L；③合并嚴重心、肺等器官功能障礙；④生存期﹤6 個月；⑤美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分≥3 分；⑥失訪。依據納入和排除標準，本研究納入38 例患者，其中，男性20 例，女性18 例；年齡38～83 歲。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 儀器及治療方法

儀器：Aquilion ONE 16 排螺旋CT 購自日本TOSHIBA 公司，MTC-3C 微波消融治療儀購自南京維京九洲醫療器械研發中心，MWA 工作頻率為（2450±50）MHz，輸出功率為5～120 W，配有內循環水冷系統。

MWA 治療：術前6 h 禁食禁水，完善血液學檢查（血常規、生化、肝腎功能、凝血功能）和影像學檢查（胸部CT 平掃及增強掃描），留置靜脈輸液針，手術全程在心電監護下進行，根據術前影像學檢查結果選擇穿刺體位，重新進行術前CT 平掃，進一步明確病灶大小、部位、穿刺路徑及穿刺點，并做好體表標記。應用2%利多卡因由體表依次逐層進行局部浸潤麻醉后，進行MWA。本研究中的患者均使用1 根消融針，微波頻率為（2450±50）MHz，功率為30～70 W，時間為4～18 min。沿麻醉路徑逐層穿入消融針，盡量減少消融針在胸膜層的停留時間。再次進行CT 掃描，確定針尖與消融腫瘤的位置關系，并根據腫瘤大小、鄰近組織、消融針的消融半徑等調整穿刺深度。對于病灶直徑≤3 cm 的腫瘤，采用單針單點消融；對于病灶直徑﹥3 cm 或形態不規則的腫瘤，可調整穿刺路徑進行單針多點消融。要求消融范圍至少覆蓋腫瘤周圍5～10 mm，病灶消融結束后帶功率拔出消融針，防止針道出血和種植轉移。術后隨即進行CT 掃描，觀察有無出血、氣胸等并發癥。

1.3 術后隨訪

術后患者返回病房，給予心電監護、吸氧及相關藥物治療。囑患者避免劇烈咳嗽，部分患者加用止咳、止痛、抗感染藥物。術后24～48 h 復查胸部平掃CT，觀察消融范圍和并發癥發生情況。術后第1、3、6 個月復查胸部CT，以后每隔6 個月復查1 次。將術后第1 個月首次復查的CT 結果作為判斷療效的依據。末次隨訪時間為2022 年12 月，隨訪10～52 個月，中位隨訪22 個月。

1.4 療效評價

根據文獻[7]評價療效，包括完全消融、不完全消融、局部進展、無進展生存和技術有效。完全消融（出現以下任何1項）：靶病灶縮小或消失；靶病灶為無強化空洞；瘤體及瘤周無腫瘤強化區；靶病灶瘢痕化或無實性強化結節。不完全消融（出現以下任何1 項）：瘤體增大﹤10 mm；靶病灶空洞形成不完全，病灶內可見直徑﹤10 mm 強化區；靶病灶大小無變化但瘤周或瘤體出現強化區﹤10 mm；靶病灶內實性強化結節，但大小不變或增大﹤10 mm。局部進展：靶病灶完全消融后瘤周可見新發強化區≥10 mm；肺內新發病灶。無進展生存時間（progression-free survival，PFS）：首次消融后第1 天至發現病灶進展的時間。技術有效：MWA 后第6 個月復查，靶病灶無進展。局部控制率=（完全消融+不完全消融）例數/（完全消融+不完全消融+局部進展）例數×100%。

根據美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）制定的標準[7-8]評估并發癥。①副反應：疼痛；消融后綜合征（低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等為主要癥狀）；無癥狀胸腔積液；無后果的鄰近結構損傷。②輕微并發癥：無不良結果，不需要治療；無不良結果，僅需要對癥治療或過夜觀察。③嚴重并發癥：需要住院治療或住院時間延長≤48 h；需要住院進行進一步治療，提升護理級別；延長住院時間﹥48 h；導致永久不良后遺癥；死亡。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線；采用二元Logistic 回歸模型分析并發癥發生的影響因素。

2 結果

2.1 臨床資料

本研究38 例患者中，男性20 例（52.6%），女性18 例（47.4%）；平均年齡（66.6±9.73）歲，﹥60 歲30例（78.9%），≤60 歲8 例（21.1%）。原發性肺癌26例（68.4%），其中腺癌21 例，鱗狀細胞癌5 例；轉移性肺癌12 例（31.6%），其中原發灶為結直腸癌8例，膽管癌2 例，乳腺癌1 例，子宮內膜癌1 例。共有40 個靶病灶，靶病灶平均直徑（2.21±1.06）cm，≤3 cm 28 個（70%），最大直徑為4.4 cm，絕大多數病灶為圓形或橢圓形，形態不規則2 個。靶病灶和胸膜距離的中位數為6.8 cm。腫瘤位于左肺上葉12例，左肺下葉7 例，右肺上葉12 例，右肺中葉3 例，右肺下葉6 例。消融時間為90～1620 s，中位消融時間為510 s；消融功率為15.00～56.75 W，中位消融功率為37.45 W；消融能量為0.27～60.60 MJ，中位消融能量為19.89 MJ。2 例患者進行2 個病灶的消融，其余患者均為單病灶消融，所有患者隨訪時間均超過10 個月。

2.2 MVA 治療療效

術后首次影像學檢查結果顯示，38 例患者的40 個靶病灶中，39 個病灶完全消融，完全消融率為97.5%；1 例病灶在術后1 個月評估中發現殘留，再次接受MVA 后達到完全消融。隨訪第6 個月時，7例（18.4%）患者靶病灶進展，技術有效率為81.6%。至隨訪結束，13 例（34.2%）患者靶病灶局部進展，其中原發性肺癌8 例，繼發性肺癌5 例。術后3 個月、6 個月、9 個月、1 年，患者的局部控制率分別為94.7%（36/38）、81.6%（31/38）、78.9%（30/38）、73.7%（28/38）。其中1 例乳腺癌肺轉移患者，術前行增強CT 掃描示：左肺上葉尖后段見結節影，大小約1.8 cm，可見分葉，增強后不均勻強化；術后6 個月復查CT 示：病灶明顯縮小，完全消融呈瘢痕化（圖1）。至隨訪結束，該患者肺部病灶未見復發。

圖1 乳腺癌肺轉移患者治療前后CT檢查圖片

2.3 無進展生存情況

原發性肺癌患者的PFS 為1～52 個月，平均PFS為（37.54±4.24）個月，未達到中位PFS。轉移性肺癌患者的PFS 為4～52 個月，平均PFS 為（34.83±6.10）個月，中位PFS 為47 個月。（圖2）

圖2 原發性和轉移性肺癌患者的PFS曲線

2.4 并發癥發生情況及危險因素分析

38 例患者中，胸腔積液、氣胸、疼痛發生率均為23.7%，發熱發生率為15.8%，肺出血發生率為10.5%，均表現為咯血，肺炎發生率為13.2%（表1）。對各并發癥發生的影響因素分別進行二元Logistic回歸分析，多因素分析結果顯示，靶病灶大小是肺癌患者MWA 治療后發生氣胸的獨立危險因素（P=0.017）；靶病灶和胸膜的距離是肺癌患者MWA 治療后發生胸腔積液的獨立危險因素（P=0.048），是發生疼痛的獨立保護因素（P=0.031）；消融能量是肺癌患者MWA 治療后發生疼痛的獨立危險因素（P=0.034）。（表2）

表1 38 例肺癌患者的并發癥發生情況

表2 肺癌患者MWA 治療后并發癥發生影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺癌是中國及全球范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，常規手術治療常因患者年齡、心肺功能、腫瘤分期等因素無法進行，因此臨床上常采取局部熱消融、放療等方法進行治療[4,9]。MWA 利用腫瘤中水分子、蛋白質等極性分子和鈉、鉀等帶電粒子的高速轉動，產生每秒20～50 億次的震動，相互摩擦產生高達70～160 ℃的高溫，使腫瘤發生凝固性壞死，同時壞死的腫瘤組織能夠釋放腫瘤特異性抗原，激活機體產生特異性T 細胞免疫反應[8,10]。MWA 不僅能夠消滅腫瘤細胞，還能夠改變腫瘤微環境，因此廣泛應用于肝癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的治療。有研究表明，對于原發性肺癌和繼發性肺癌的局部治療，MWA 可以達到與外科手術相似的結果[11-12]。

在一項長達10 年的回顧性研究中，接受MWA治療的肺癌患者的平均PFS 為（19.1±16.2）個月，1、2 年無進展生存率分別為44.5%和32.9%[13]。本研究中，原發性肺癌患者的平均PFS 為（37.54±4.24）個月，1 年無進展生存率為80.77%，高于上述研究報道的結果，可能與本研究中患者完全消融率高、平均年齡小、基礎疾病少有關。Wei 等[14]報道了接受MWA 治療的79 例寡轉移非小細胞肺癌患者，91.1%的患者取得技術成功，中位PFS 為14.0 個月（95%CI：10.3～17.8 個月）。在另一項回顧性研究中，32 例肺轉移癌患者的48 個病灶接受MWA 治療，完全消融率為87.5%，患者的中位PFS 為26 個月，1、2 年無進展生存率分別為79.5%和63.8%[15]。與既往報道相比，本研究中轉移性肺癌患者的平均PFS 和中位PFS 均較長，可能與本研究中患者完全消融率高、大多數靶病灶﹤3 cm 等復發危險因素少有關。

MWA 是一種相對安全的腫瘤局部治療方法，本研究中未發生與消融相關的死亡及嚴重并發癥。據報道，與MWA 相關的并發癥發生率為40%～60%，最常見的MWA 相關并發癥是氣胸，發生率為8.5%～63.0%，絕大多數無需額外處理，可自行吸收，約10%的患者因氣胸較大需要行胸腔閉式引流[15-18]。本研究中，靶病灶大小是肺癌患者MWA 治療后發生氣胸的獨立危險因素（P﹤0.05），這是因為靶病灶越大，消融范圍也就越大，造成的肺損傷越大，氣胸發生率就越高。也有研究認為，多個消融針是肺癌患者MWA 治療后發生氣胸的危險因素[18]，本研究所有患者均使用單針消融，避免了因多針消融造成的氣胸。有研究報道，在消融大氣道、大血管旁的病灶時，更容易引起出血、氣胸等并發癥[6]。MWA治療后疼痛發生率為2.0%～27.6%，一般來說多為輕度和中度疼痛，對鎮痛藥物的反應良好[19]。本研究中，靶病灶和胸膜的距離、消融能量分別是肺癌患者MWA 治療后發生疼痛的獨立保護因素和獨立危險因素（P﹤0.05），這是因為胸膜和胸壁有著豐富的感覺神經，對疼痛較為敏感，消融能量越大，對神經產生的熱刺激越大，疼痛也就越明顯。有研究報道，在距胸膜1.5 cm 或更近距離的腫瘤MWA 期間疼痛更為顯著，人工誘導氣胸可預防氣胸和胸壁損傷，人工氣胸是在腫瘤與胸膜之間填充氣體，這樣既可以減輕對周圍正常肺組織的破壞，也可以減輕對胸壁的熱灼傷，從而達到預防氣胸和胸壁損傷的目的[20]。在本研究中，MWA 治療后肺出血的發生率為10.5%，這與消融損傷肺內及肋間血管有關，因此消融時選擇的路徑應避免靠近較大血管。MWA 治療后無癥狀胸腔積液的發生率為2.9%～21.7%，通常無需治療，本研究中靶病灶和胸膜的距離是肺癌患者MWA 治療后發生胸腔積液的獨立危險因素（P﹤0.05）。Xu 等[21]研究認為，消融最大功率、穿刺次數、針頭和胸膜的距離均是肺癌患者MWA 治療后發生胸腔積液的影響因素。當腫瘤和胸膜的距離﹤7 mm 時，更有可能發生與胸膜相關的重大并發癥[22]。本研究中均使用單針消融，避免了因多針消融造成的氣胸、出血、針道種植轉移、神經損傷等并發癥。但單針消融大病灶、不規則病灶時，需要多點消融，容易造成氣胸、出血等并發癥。

綜上所述，MWA 治療肺癌具有較高的安全性和較好的療效，為肺癌患者的局部治療提供了一種可行性。靶病灶大小、靶病灶和胸膜的距離、消融能量均是肺癌患者MWA 治療后并發癥發生的影響因素。術前嚴格評估靶病灶大小、靶病灶和胸膜的距離，選擇合適的穿刺路徑和消融能量是減少術后并發癥的關鍵。