PERMA 模式下心理干預對惡性黑色素瘤患者心理狀態、用藥依從性及生活質量的影響

姚麗，孫鳳菊，張雪，王艷云

鄭州市中心醫院皮膚科門診，鄭州 4500000

惡性黑色素瘤是指皮膚或其他器官的黑色素細胞發生變異誘發的惡性腫瘤，患者的臨床癥狀表現為局部皮膚黑痣色素加深、出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，若不及時治療，極易發生轉移擴散[1]。惡性黑色素瘤的常規治療方式是手術和免疫治療，雖然可取得一定的治療效果，但在治療過程中患者容易產生抑郁、焦慮等負性情緒，影響治療效果及預后，不利于患者的身心健康，因此，對惡性黑色素瘤患者進行有效的干預是非常必要的[2]。積極情緒-投入-人際關系-意義-成就（postive emotion- engagement- relationship- meaning- accomplishment，PERMA）模式下心理干預是一種全新的心理干預模式，以提升患者幸福感為目標，對患者進行個體化評估并實施干預措施，有利于患者保持積極樂觀的心態，促進患者康復[3]。本研究探討PERMA 模式下心理干預對惡性黑色素瘤患者心理狀態、用藥依從性及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2021 年7 月鄭州市中心醫院收治的惡性黑色素瘤患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為惡性黑色素瘤；②溝通能力良好；③無精神障礙。排除標準：①合并心、肝等器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③具有嚴重酒精或藥物依賴史。依據納入和排除標準，本研究共納入80 例惡性黑色素瘤患者，根據干預方式的不同分為常規組（n=40）和PERMA 組（n=40），常規組患者采取常規干預，PERMA 組患者在常規組的基礎上采取PERMA 模式下心理干預。常規組 中，男23 例，女17 例；年 齡19～64 歲，平 均（42.83±4.39）歲；文化程度：小學10 例，中學18 例，大學12 例。PERMA 組中，男21 例，女19 例；年齡20～65 歲，平均（42.43±4.51）歲；文化程度：小學9例，中學17 例，大學14 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規組患者采取常規干預，包括健康教育、用藥指導、飲食指導，保持患者所處環境舒適整潔等。

PERMA 組患者在常規組的基礎上采取PERMA 模式下心理干預：①成立干預小組，小組成員由1 名心理醫師、8 名護士組成。②制訂干預方案，小組成員結合患者喜好、情緒、生活習慣及身體狀態等制訂干預方案。③實施干預，對患者進行個體化評估，根據患者實際情況調整干預方案。對患者進行心理訪談，每周2 次，每次30 min。首先評估患者的心理狀態及對疾病的認知程度，引導患者積極面對疾病，選擇合適的方式對患者進行健康宣教，加強其對疾病的認知。a. 積極情緒，圍繞患者負性情緒開展訪談，告知患者負性情緒的危害，引導患者以積極的態度面對疾病，對于患者表現出的積極情緒及時進行鼓勵。b. 投入，結合患者的興趣愛好，鼓勵患者開展下棋、聽音樂等活動，在身體允許的情況下制訂鍛煉目標。c.人際關系，鼓勵患者表達內心感受，與家屬及醫護人員進行溝通交流。d. 意義，向患者展示以往治療成功的案例，增強患者對抗疾病的信心及決心。e. 成就，幫助患者回憶過去美好、快樂的事情，鼓勵患者發現生活中的美好，使患者保持積極樂觀的心態。兩組患者均持續干預4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

①心理狀態：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[4]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]、幸福感指數量表（index of well-being，IWB）[6]評價干預前后兩組患者的心理狀態。SAS 和SDS 均包括20 個條目，每個條目0～4分，總分均為80 分，評分越高表明焦慮抑郁情緒越嚴重；IWB 總分為2.1～14.7 分，評分越高表明自我幸福感水平越高。②用藥依從性：出院后第8 周，采用8 條目Morisky 用藥依從性問卷（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]評價兩組患者的用藥依從性，﹤6 分為依從性差，6～8分為依從性中等，﹥8 分為依從性好，評分越高表明用藥依從性越好，該量表中文版的Cronbach’s α系數為0.77。用藥依從性=（依從性好+依從性中等）例數/總例數×100%。③生活質量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[8]評價干預前后兩組患者的生活質量，本研究分析軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量5 個維度，每個維度總分均為100 分，評分越高表明生活質量越高。④記錄兩組患者的并發癥發生情況（包括發熱、感染、惡心嘔吐等）及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS、IWB 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS 評分均低于本組干預前，IWB 評分均高于本組干預前，PERMA 組患者SAS、SDS 評分均低于常規組，IWB 評分高于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

2.2 用藥依從性的比較

PERMA組患者的用藥依從性為95.00%（38/40），高于常規組患者的75.00%（30/40），差異有統計學意義（χ2=6.275，P=0.012）。（表2）

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分均高于本組干預前，PERMA 組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分均高于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評分的比較

2.4 并發癥發生情況及住院時間的比較

PERMA 組患者的并發癥總發生率為2.50%（1/40），低于常規組患者的15.00%（6/40），差異有統計學意義（χ2=3.914，P=0.048）；PERMA 組患者的住院時間為（6.84±1.35）天，明顯短于常規組患者的（9.56±2.34）天，差異有統計學意義（t=6.368，P﹤0.01）。

3 討論

惡性黑色素瘤的發病多與遺傳、環境等因素相互作用有關，是病死率最高、侵襲性最強的皮膚惡性腫瘤，對化療、放療不敏感，主要采用手術聯合免疫治療。手術對惡性黑色素瘤患者機體損傷較大，且長期的免疫治療易引起精神神經癥狀、自身免疫反應等嚴重并發癥，大大降低患者的自我幸福感及生活質量，不利于患者的身心健康[9-10]。自我幸福感降低會導致負性情緒加重，生活質量降低，從而形成惡性循環，影響治療效果，因此，對惡性黑色素瘤患者采取全面、有效的干預至關重要[11-12]。

常規干預內容較為簡單，不能對患者進行個性化干預，對改善惡性黑色素瘤患者的心理狀態效果有限[13]。PERMA 模式是指塞利格曼提出的幸福感理論新框架，包括積極情緒（positive emotion）、投入（engagement）、人際關系（relationship）、意義（meaning）和成就（accomplishment）五大元素，意思是擁有積極情緒的人，其在婚姻、人際關系、工作收入、成就和健康方面等情況較好，目標是發展豐盈蓬勃的人生[14-16]。PERMA 模式下心理干預通過轉變解釋風格、感恩練習、積極情緒體驗等方式，使患者保持積極樂觀的心態，提升患者的自我幸福感，促進患者身心健康的可持續發展[17-19]。PERMA 模式下心理干預對患者進行個體化評估及健康教育，根據患者的具體情況，每周對患者進行2次心理訪談，通過不斷分析患者的心理狀態并改進干預方案，提高患者對疾病及治療方案的認知，緩解并矯正患者因疾病產生的焦慮、抑郁等負性情緒；在干預過程中醫護人員通過眼神、手勢、肢體等與患者進行交流，有助于穩定患者情緒；還能通過“福流”等狀態體驗，幫助并指導患者建立良好的人際關系，恢復并建立患者的社會支持感，增強患者的主觀幸福感，使患者心情舒暢，有利于提高患者的治療依從性及生活質量[20-22]。幸福感存在于一個交互作用的社會情境中，個人幸福感常依賴于群體幸福感，PERMA 模式下心理干預對不同文化程度、年齡的患者，進行與患者文化水平一致的交流，使患者獲得更多的認同感，提高患者幸福感，例如對文化程度低或年齡較大的患者，盡量采用通俗簡潔的語言描述，或者通過圖示、視頻等方式進行講解，并加強患者之間的交流。本研究結果顯示，干預后兩組患者SAS、SDS 評分均低于本組干預前，IWB 評分及EORTC QLQ-C30 各維度評分均高于本組干預前，PERMA 組患者SAS、SDS評分均低于常規組，IWB 評分及EORTC QLQ-C30各維度評分均高于常規組；PERMA 組患者的并發癥總發生率低于常規組，住院時間短于常規組。提示PERMA 模式下心理干預有助于提升惡性黑色素瘤患者的幸福感，緩解抑郁、焦慮情緒，提高用藥依從性和生活質量，縮短住院時間，降低并發癥發生率，與陳娟等[23]研究結果一致。然而本研究樣本量較少，未來需要擴大樣本量、延長隨訪時間進一步驗證。

綜上所述，PERMA 模式下心理干預有助于提升惡性黑色素瘤患者的幸福感，緩解抑郁、焦慮情緒，提高用藥依從性和生活質量，縮短住院時間，降低并發癥發生率，值得進一步研究。