微創(chuàng)切口雙排錨釘縫線橋固定術(shù)治療Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效觀察*

梁廣波 張敏健 李鐘華 余峻霖 陳敏茹 楊彬彬

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 佛山 528211）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)病率約占肱骨近端骨折的20%，常由于肩關(guān)節(jié)脫位或瞬間高能量外力所致，肩關(guān)節(jié)前脫位患者中10%~30%合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]。Mutch 分型從受傷機(jī)制及大結(jié)節(jié)的骨折形態(tài)出發(fā)，把肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為：Ⅰ型撕脫型、Ⅱ型劈裂型、Ⅲ型壓縮型，其中MutchⅠ型撕脫骨折占39%[2]。Beks RB 等通過薈萃分析顯示，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位大于5 mm 者，手術(shù)治療效果更佳[3]。臨床上常用肱骨近端鋼板進(jìn)行手術(shù)固定[4]。鐘名金等研究顯示，雙排錨釘縫線橋固定術(shù)，能通過內(nèi)、外排錨釘將縫線交錯成“網(wǎng)狀”，將肱骨大結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位和固定，也能起到良好的療效[5]。本研究選取醫(yī)院收治的MutchⅠ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，比較肱骨近端鋼板與微創(chuàng)切口雙排錨釘縫線橋固定術(shù)治療Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月至2022 年12 月佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院骨科住院部收治的60例Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組，各30 例。對照組男11 例，女19 例；左肩18 例，右肩12 例；平均年齡（59.70±15.61）歲。治療組男12 例，女18 例；左肩16 例，右肩14 例；平均年齡（63.82±13.81）歲。兩組在性別、患側(cè)和年齡上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線資料均衡，具有可比性。見表1。本研究已獲廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字KKNL-2021-20 號）。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：18 周歲以上；經(jīng)X光和CT 檢查確診為Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折；肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位大于5 mm，患者同意手術(shù)治療方案；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅲ級；患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等器官功能衰竭；術(shù)前麻醉ASA 分級Ⅳ級；患者受傷前有患肩關(guān)節(jié)疾病，影響關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性；患者受傷后合并肩關(guān)節(jié)盂損傷，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；有精神障礙，需長期服用藥物治療；聽說讀寫能力障礙。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不一致而需臨時更改手術(shù)方式；合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，影響正常康復(fù)進(jìn)展；中途不同意參加本研究，要求退出本研究。

1.3 治療方式 治療組予行微創(chuàng)切口雙排錨釘縫線橋固手術(shù)治療。術(shù)中于患肩正外側(cè)肩峰下行縱型切口，經(jīng)三角肌入路，縱向分離暴露肱骨大結(jié)節(jié)，于肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣置入內(nèi)排帶線錨釘，錨釘尾部帶有2 根縫線，使縫線穿過岡上肌和岡下肌，用外排錨釘將線尾交叉固定于肱骨大結(jié)節(jié)骨碎片的下方，形成縫線橋，固定肩袖韌帶和肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊。對照組予行肱骨近端鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)中于患肩前外側(cè)行弧形切口，經(jīng)三角肌胸大肌入路，從肌間隙分離暴露肱骨大結(jié)節(jié)，直視下復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，于肱骨外側(cè)放置肱骨近端解剖鋼板，擰入螺釘固定，并用縫線穿過肩袖，收緊固定于鋼板上。兩組患者的手術(shù)均由科主任（高年資主任醫(yī)師）主刀。對于入組患者的治療和用藥均根據(jù)中國衛(wèi)生部頒布的《肱骨上端骨折臨床路徑》進(jìn)行，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)后行抗感染、消腫止痛和康復(fù)治療等處理。術(shù)后康復(fù)均由同一位高年資康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)后4 周內(nèi)用軟枕行肩關(guān)節(jié)外展外旋位固定，逐漸行肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈、背伸、外旋等活動，術(shù)后6 周開始逐漸行肩關(guān)節(jié)主動活動鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般住院資料（年齡、性別、患側(cè)、術(shù)口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用等）。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月的視覺模擬評分法（VAS） 評分、Constant-Murley 評分。記錄手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。VAS 評分：在紙上面畫一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛的程度。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分：總分100 分，其中疼痛15 分、日常生活能力20 分、關(guān)節(jié)活動度40 分、肌力25 分。分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者完成情況 治療組有1 例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肩胛下肌撕裂，需行修補(bǔ)手術(shù)治療，剔除組外。治療組有另1 例患者因術(shù)后5 個月出現(xiàn)腦血管意外，剔除組外。余治療組28 例患者和對照組30 例均完成觀察指標(biāo)的收集，并得到術(shù)后6 個月內(nèi)的有效隨訪。

2.2 住院情況比較 兩組患者在切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間和住院費用上，對照組均高于治療組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院情況比較（）

表2 兩組住院情況比較（）

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2.3 VAS 評分比較 兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月VAS 評分比較，治療組均顯著低于對照組（P＜0.001）。兩組不同時間點的VAS 評分主效應(yīng)顯著，F(xiàn)=1 970.215，P＜0.001，提示任意兩個時間點的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后3 個月和6 個月的VAS 評分均低于術(shù)前VAS 評分（P＜0.001），術(shù)后6 個月的VAS 評分低于術(shù)后3 個月VAS 評分（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組VAS 評分比較（分，）

表3 兩組VAS 評分比較（分，）

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2.4 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)前Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.489）；術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月的肩關(guān)節(jié)功能評分比較，治療組高于對照組（P＜0.05）。兩組不同時間點的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分主效應(yīng)顯著，F(xiàn)=3 250.207，P＜0.001，提示任意兩個時間點的肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后3 個月和6 個月的肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前VAS 評分（P＜0.05），術(shù)后6 個月的肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后3 個月（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表4 兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

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2.5 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均獲得術(shù)后6 個月的有效隨訪。所有患者術(shù)后無傷口感染、骨折移位、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。其中對照組有2 例患者因鋼板放置位置偏高，術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀。對照組有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，治療組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，經(jīng)康復(fù)理療后癥狀均可得到緩解。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肱骨上端外側(cè)的骨性隆起，為岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱的附著。由于岡上肌、岡下肌的牽拉作用，肱骨大結(jié)節(jié)的骨折塊容易向后上方移位，難以解剖復(fù)位。Bono CM 等研究顯示，肱骨大結(jié)節(jié)向上移位1.0 cm，肩關(guān)節(jié)外展時所需的力將增加27%，且移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折容易引起骨折不愈合、肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥[6]。Park TS 等研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過5 mm 的中青年，通過手術(shù)固定可獲得良好療效[7]。Rouleau DM 等對肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折大于3 mm、5 mm、6 mm 和10 mm 的患者，進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療的療效對比，結(jié)果顯示移位大于5 mm 患者的手術(shù)療效更佳[8]。提示肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位5 mm 是一個重要的手術(shù)標(biāo)志。本研究的對象均是肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位大于5 mm 者，具有手術(shù)指征。Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于撕脫型骨折，骨折線水平，骨折塊小，有時甚至為粉碎性骨折，因此較難使用克氏針、空心釘進(jìn)行固定，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，還容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[9]。董晤訊等研究顯示，使用肱骨近端鋼板固定，能復(fù)位和下壓肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，促進(jìn)骨折愈合；同時能用縫線穿過肩袖，收緊固定于鋼板上，減輕肩袖對肱骨大結(jié)節(jié)骨折的牽拉作用，減少骨折移位的概率[10]。本研究中對照組采用肱骨近端鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后VAS 評分和肩關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前改善，提示療效良好。

隨著人民對生活質(zhì)量的追求日益增高，微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)成為越來越多人的選擇。White EA 等認(rèn)為，采用肱骨近端鋼板內(nèi)固定，手術(shù)切口較長，出血量較多，若放置鋼板的位置偏高，容易出現(xiàn)撞擊肩峰等情況[11]。因此，有學(xué)者選擇雙排錨釘縫線橋技術(shù)進(jìn)行固定，它既能降低岡上肌、岡下肌肌腱的張力，覆蓋固定肩袖的足印區(qū)，促進(jìn)損傷肩袖的修復(fù)，又能加壓骨折端，促進(jìn)骨折愈合[12]。而且使用PEEK 材料的錨釘，X 線下不顯影，不需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，能減少創(chuàng)傷和節(jié)省費用。劉剛等使用雙排縫合錨釘技術(shù)，治療肱骨大結(jié)節(jié)Mutch Ⅰ型骨折，能有效地恢復(fù)大結(jié)節(jié)骨折的移位并緩解患者疼痛，有利于早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[13]。鐘名金等研究顯示，雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床效果好[5]。肩關(guān)節(jié)前脫位合并Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，肱骨大結(jié)節(jié)一般會出現(xiàn)明顯的移位，見圖1。經(jīng)過雙排錨釘縫線橋固定術(shù)后，肱骨大結(jié)節(jié)能得到良好的復(fù)位，且于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)上方可見內(nèi)排錨釘?shù)闹冕斂祝庀路娇梢娡馀艛D壓釘?shù)闹冕斂祝妶D2。由于內(nèi)外排錨釘均是聚醚醚酮PEEK 材料，X光下不顯影，不需二次手術(shù)拆除，因此比鋼板內(nèi)固定有優(yōu)勢[14]。

圖1 肩關(guān)節(jié)前脫位合并Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折

圖2 雙排錨釘縫線橋固定術(shù)后

本研究結(jié)果顯示，治療組28 例患者采用雙排錨釘縫線橋固手術(shù)治療，術(shù)后VAS 評分和肩關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前改善，且術(shù)后6 個月的療效更為顯著，具有良好的療效。與對照組相比，治療組切口長度更短、術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短、住院時間和住院費用更少。提示雙排錨釘縫線橋固技術(shù)與肱骨鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比，創(chuàng)傷更少、術(shù)后恢復(fù)更快、性價比更高。兩組患者術(shù)前評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月的評分有顯著差異，治療組評分更佳。提示雙排錨釘縫線橋固術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)Mutch Ⅰ型骨折的療效更佳。且在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，治療組出現(xiàn)肩峰撞擊、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生率更低。

對于手術(shù)入路的選擇，肩關(guān)節(jié)鏡和經(jīng)三角肌微創(chuàng)切口各有優(yōu)點。肩關(guān)節(jié)鏡治療具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、軟組織影響更小等特點，同時肩關(guān)節(jié)鏡可以對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面探查，處理其他合并損傷，如Bankart 損傷、SLAP 損傷等；也可以行肩峰成形，防止術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要較長的手術(shù)時間，手術(shù)時間過長，有沖洗液外滲引起組織水腫、氣道梗阻的風(fēng)險，會增加麻醉風(fēng)險和下肢深靜脈血栓風(fēng)險[15]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較高，需要的專業(yè)手術(shù)器械較多，普及難度大。經(jīng)三角肌微創(chuàng)切口與肩關(guān)節(jié)鏡相比較，創(chuàng)傷較大，有損傷三角肌和腋神經(jīng)的風(fēng)險，但三角肌微創(chuàng)切口能直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時間較短，學(xué)習(xí)曲線短[16]，因此便于推廣應(yīng)用。本研究中治療組患者采用三角肌微創(chuàng)切口，切口長度為（5.00±0.27）cm，出血量為（22.86±21.23）ml，創(chuàng)傷較小，術(shù)后肩峰撞擊、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生率低，是值得推廣的微創(chuàng)技術(shù)。但本研究病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，后續(xù)仍需延長隨訪時間、增加樣本量和通過多中心的研究來進(jìn)一步論證。

綜上所述，微創(chuàng)切口雙排錨釘縫線橋固定術(shù)和肱骨近端鋼板內(nèi)固定治療Mutch Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折均可獲得滿意的臨床療效，相比之下，微創(chuàng)切口雙排錨釘縫線橋固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效更佳、不需二次手術(shù)拆內(nèi)固定等優(yōu)點。且學(xué)習(xí)曲線短，不需特殊手術(shù)器械和工具，值得臨床推廣應(yīng)用。