中國卒中后疲勞患病率及發(fā)展趨勢的Meta 分析

薛超，李娟，方茜，余潔，郝明青

1.550002 貴州省貴陽市，貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2.550002 貴州省貴陽市，貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其通常會導(dǎo)致肢體功能障礙、認(rèn)知下降、負(fù)性情緒等并發(fā)癥［1-4］，且各種癥狀之間的關(guān)系極為復(fù)雜［5］。其中，卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）作為伴隨卒中幸存者較持久的身心癥狀之一［6-7］，將嚴(yán)重影響卒中患者恢復(fù)期的日常生活能力和生活質(zhì)量，導(dǎo)致康復(fù)時間延長，照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著增加［6，8］。PSF 是指腦卒中患者早期出現(xiàn)的與既往勞累程度無關(guān)的持續(xù)性主觀疲憊感，且休息后不能緩解［6，9］。據(jù)報道，我國PSF 總體患病率為23%～74%［10-13］，但由于我國地域廣闊，不同地區(qū)、人群的患病率存在明顯差異。此外，PSF 也是卒中復(fù)發(fā)和卒中后死亡的獨(dú)立危險因素［6，14-15］。因此，了解PSF患病率對于推進(jìn)我國卒中防治工作具有重要意義。然而，目前在我國尚缺乏有關(guān)PSF 患病率及發(fā)展趨勢的綜合報道。鑒于此，本研究旨在通過Meta 分析的方法系統(tǒng)評價我國PSF 的患病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，以期為我國相關(guān)部門制訂有針對性地腦卒中防治策略提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。本研究已在PROSPERO 平臺注冊，注冊號：CRD42023427915。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 本研究納入研究類型為橫斷面研究，研究對象為我國腦卒中患者。結(jié)局指標(biāo)為PSF 患病率，疲勞癥狀經(jīng)信效度良好的評估工具明確診斷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)重復(fù)的研究；（2）綜述、會議論文及評論；（3）非中、英文文獻(xiàn)；（4）研究設(shè)計(jì)不合理、質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；（5）原文數(shù)據(jù)不可用；（6）樣本量低于100 例。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集有關(guān)中國PSF 患病率的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至2023-05-20。同時檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：stroke fatigue，post stroke fatigue，fatigue after stroke，PSF，prevalence，incidence，occurrence，epidemi*，Chinese，China，HongKong，MaCao，TaiWan 等。中文檢索詞包括：腦卒中，腦梗死，腦出血，中風(fēng)，疲勞，卒中后疲勞等。以PubMed 為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。同時將已納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以“滾雪球”法獲取與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)［16］。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、評估時間、卒中類型、總樣本量、病例數(shù)、評估工具及相關(guān)數(shù)據(jù)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2 名研究者獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或請第三方協(xié)助判斷。橫斷面研究采用美國醫(yī)療保健質(zhì)量和研究局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)及現(xiàn)患率方法學(xué)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［17］。AHRQ 有11 個條目，若每個條目評定為“是”記1 分，“否”或“不清楚”記0 分，AHRQ 總分8～11 分為高質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，0～3 分為低質(zhì)量［18］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 16.0 軟件對中國PSF 患病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1）和I2檢驗(yàn)分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P ≥0.1），則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≥50%，P＜0.1），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理。采用漏斗圖結(jié)合Egger's 檢驗(yàn)評價發(fā)表偏倚。不同水平患者PSF患病率比較采用χ2檢驗(yàn)。發(fā)展趨勢分析應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行趨勢χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 590 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入57 個橫斷面研究［10-13，19-71］，涵蓋中國19 個省/自治區(qū)/直轄市及特別行政區(qū)，總樣本量為1 3621例，其中PSF 患者5 764 例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入研究的基本特征見表2，納入57 項(xiàng)橫斷面研究的AHRQ 評分為6～11 分，高質(zhì)量研究42 項(xiàng)，中等質(zhì)量研究15 項(xiàng)，詳見表2。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 PSF 患病率：納入57 項(xiàng)研究的隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，我國PSF 總患病率為43.5%（95% CI=40.0%～47.0%），見圖2。

圖2 中國PSF 患病率的 Meta 分析森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of PSF in China of Meta-analysis

2.3.2 亞組分析：按性別、年齡、地理分區(qū)、卒中性質(zhì)及分期、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、評估工具等類別進(jìn)行亞組分析。

（1）按性別分組，男性PSF 患病率為38.4%，女性為45.2%。（2）按年齡分組，＜60 歲為40.0%，60～75 歲為67.9%，＞75 歲為71.9%。（3）按地理分區(qū)分組，華北地區(qū)PSF 患病率為40.0%，東北地區(qū)為41.0%，華東地區(qū)為49.5%，華中地區(qū)為40.3%，華南地區(qū)為40.0%，西南地區(qū)為59.3%，西北地區(qū)為46.2%。（4）按卒中性質(zhì)分組，腦出血PSF 患病率為56.3%，腦梗死為40.0%。（5）按卒中分期分組，急性期PSF 患病率為41.4%，恢復(fù)期為46.4%。（6）按受教育程度分組，小學(xué)及以下PSF 患病率為56.0%，初中為46.7%，高中為46.8%，大專及以上為43.6%。（7）按婚姻狀況分組，有配偶者PSF 患病率為45.8%，無配偶者為53.6%。（8）按工作狀況分組，在職者PSF 患病率為45.0%，無業(yè)或退休者為53.8%。（9）按評估工具分組，應(yīng)用疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）者PSF 患病率為41.8%，應(yīng)用個人疲勞強(qiáng)度問卷（CIS）為65.8%，應(yīng)用中文版卒中神經(jīng)疲勞指數(shù)（NFI-stroke）為50.5%，應(yīng)用中文版疲勞評估量表（C-FAS）為52.7%，應(yīng)用精神疲勞自評量表（MFS）為48.9%，見表3。

表3 中國PSF 患病率的Meta 分析結(jié)果Table 3 Meta-analysis results of the prevalence of PSF in China

2.3.3 發(fā)展趨勢分析：本研究將納入的 57 篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理匯總，并從4 個方面綜合分析中國PSF 患病率的發(fā)展趨勢。結(jié)果表明：從年齡分布來看，我國PSF 患病率隨年齡增長而逐漸增加（χ2趨勢=87.081，P＜0.01）；從文化背景來看，我國PSF 患病率與受教育程度無相關(guān)性（χ2趨勢=0.333，P=0.564）；從空間分布來看，全國7 個地區(qū)之間PSF 患病率（40.0%～59.3%）間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=112.615，P＜0.01，圖3），各省級行政區(qū)PSF 患病率（23.3%～74.2%）間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=504.294，P＜0.01，表4）；從發(fā)表時間來看，2013 年1 月—2023 年5 月我國PSF 患病率（32.4%～53.9%）有增長趨勢（χ2趨勢=48.011，P＜0.01，圖4、表5）。

圖3 中國七大地區(qū)PSF 患病率Figure 3 Prevalence of PSF in seven regions of China

圖4 2013—2023 年5 月中國PSF 患病率Figure 4 Prevalence of PSF in China from 2013 to May in 2023

表4 中國19 個省級行政區(qū)PSF 患病率Table 4 Prevalence of PSF in 19 provincial-level administrative regions in China

表5 2013 年1 月—2023 年5 月中國PSF 患病率Table 5 Prevalence of PSF in China from January 2013 to May in 2023

2.4 敏感性分析

通過逐一剔除研究法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明效應(yīng)量無顯著變化，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

對中國PSF 患病率繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各研究點(diǎn)大致呈對稱分布（圖5），結(jié)合Egger's 檢驗(yàn)（t=1.78，P=0.081），提示無顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究匯總分析了57 個橫斷面研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果顯示AHRQ 評分為6～11 分，為中、高質(zhì)量文獻(xiàn)，研究結(jié)果的可靠性得以保證。本研究Meta 分析結(jié)果顯示：中國PSF 總患病率為43.5%，略高于ZHAN 等［72］研究報告的37.98%，這可能是由于不同研究中的樣本來源及大小、地域環(huán)境、文化背景、PSF 評估工具和評估時間等不盡相同。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，（1）從性別來看，女性PSF 患病率高于男性，這與既往研究結(jié)果一致［73-76］，可能是因?yàn)橄啾饶行裕酝ǔ８雨P(guān)注并感知到自身的疲勞癥狀［39，73，77］。此外，處于更年期的中老年女性可能會伴隨內(nèi)分泌功能紊亂，體內(nèi)激素代謝異常等，繼而導(dǎo)致其易產(chǎn)生焦慮抑郁、慢性疲勞等精神心理問題［12，61］。因此，建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重關(guān)注女性卒中患者的心理健康狀況，及早篩查評估，重點(diǎn)關(guān)注女性腦卒中患者的心理健康狀況，以降低其對患者疲勞癥狀和預(yù)后恢復(fù)的不利影響。（2）從卒中性質(zhì)來看，腦出血患者較腦梗死患者更易出現(xiàn)疲勞，與多項(xiàng)研究結(jié)果相符［73，78-79］，但二者產(chǎn)生差異的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。（3）從卒中分期來看，PSF 患病率在急性期（41.4%）略低于恢復(fù)期（46.4%），這可能與本研究將卒中后2 周作為急性期和恢復(fù)期的判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)［72］。據(jù)文獻(xiàn)報道，PSF 患病率會隨卒中時間而逐漸增加，且疲勞癥狀會伴隨卒中患者持續(xù)很久［15，79］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在卒中急性期對患者的PSF 開展篩查診斷工作，并建立縱向隨訪制度，以便更準(zhǔn)確地評估PSF 患病率。（4）從婚姻狀況來看，無配偶者的PSF 患病率高于有配偶者（53.6%與45.8%，P＜0.05），可能與無配偶者缺乏良好的家庭支持有關(guān)。有研究表明［47，64］，無配偶者在遭受意外事件或重大疾病時，其更易產(chǎn)生心理問題，采取消極的應(yīng)對方式，隨后出現(xiàn)家庭功能障礙，而家庭支持功能與腦卒中患者的健康狀況及預(yù)后恢復(fù)均有著緊密的聯(lián)系［57］。因此，醫(yī)務(wù)人員在提供良好的醫(yī)療照護(hù)的同時，還應(yīng)主動向患者及其家屬解釋雙方共同參與康復(fù)過程的重要性和必要性，鼓勵照顧者積極參與治療與護(hù)理過程，提高病人對家庭支持的感知度和利用度，從而緩解卒中后的疲勞癥狀。（5）從工作狀況來看，在職者的PSF 患病率低于無業(yè)或退休者（45.0%與53.8%，P＜0.05），與既往研究報道結(jié)果一致［11-12，20，24，41］。可能是因?yàn)楸狙芯恐性诼氄叩钠骄挲g較低，基礎(chǔ)身體素質(zhì)尚可，卒中后恢復(fù)較快，同時他們還具有更穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入和更高的社會支持水平，而較好的社會支持是PSF 的保護(hù)因素［36，42，47］。（6）從評估工具來看，F(xiàn)SS 因其條目少，內(nèi)容簡單易懂，已成為國內(nèi)外PSF 研究領(lǐng)域最常用的評估工具［78，80］。FSS 在本研究中使用率高達(dá)89.5%（51/57），然而應(yīng)用FSS 評估PSF 的檢出率低于其他評估工具（41.8%與48.9%～65.8%，P＜0.05），這可能是因?yàn)镻SF 作為一組患者自我感知報告的疲勞綜合征，常表現(xiàn)為復(fù)雜性和多維性［81］。因此，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從社會、家庭、個體的身心狀況等多個方面綜合評估卒中患者的疲勞感受［80］，以明確其具體來源，從而采取相針對性的防治措施。

此外，從年齡分布來看，我國PSF 患病率隨年齡增長而逐漸增加，并且各年齡段的PSF 患病率差異顯著（P＜0.01），這可能是因?yàn)槟觊L者在卒中發(fā)病前就患有多種慢性病，并伴有疲勞癥狀，而卒中又會加重及限制患者的活動功能，繼而導(dǎo)致身體愈發(fā)衰弱，出現(xiàn)慢性疲勞癥狀［82-83］。但也有研究表明，中青年P(guān)SF 患病率與老年人相近［72］，甚至更高［43，84］。因此，關(guān)于PSF 患病率的年齡差異仍需深入研究。從文化背景來看，我國PSF 患病率與受教育程度無相關(guān)性（P＞0.05），即PSF患病率不會因受教育程度不同而存在顯著差異，這與ZHAN 等［72］研究結(jié)果一致，其原因可能是PSF 受個體主觀體驗(yàn)的影響較大。從空間分布來看，全國7 個地理分區(qū)及各省份之間PSF 患病率均有明顯差異，其中西南地區(qū)貴州省PSF 患病率最高（74.2%），這可能與不同區(qū)域間的文化差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r等緊密相關(guān)。因此，建議相關(guān)部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腦卒中高發(fā)的地區(qū)及省份，針對區(qū)域特點(diǎn)，及早制訂實(shí)施全面精準(zhǔn)的卒中防治策略。從發(fā)病時間來看，2013 年1 月—2023 年5 月我國PSF 患病率為32.4%～53.9%，其中在2018 年達(dá)到最高（53.9%），此后連續(xù)4 年（2019—2022 年）稍有回落，但在2023 年又出現(xiàn)小幅回升，此回升是否與新型冠狀病毒感染所致的長期疲勞有關(guān)［85-86］仍需進(jìn)一步研究。此外，更加值得注意的是無論P(yáng)SF 患病率在我國呈現(xiàn)何種發(fā)展趨勢，均應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)推進(jìn)卒中的防治工作，加大腦卒中防治知識在普通居民中的宣傳力度，提高全民的健康素養(yǎng)，從而在根本上降低卒中的發(fā)病風(fēng)險。

本研究局限性如下：（1）納入的文獻(xiàn)均為橫斷面研究，受研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量、樣本來源及大小等影響，各研究間的異質(zhì)性較大，經(jīng)亞組分析后異質(zhì)性仍未見明顯降低；（2）納入研究采用的PSF 評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，可能因測量偏倚導(dǎo)致結(jié)果的可靠性降低；（3）我國部分省份缺乏原始研究數(shù)據(jù)，其結(jié)果可能存在偏倚，結(jié)論外推性受限；（4）檢索時間截至2023-05-20，文中報告的2023 年P(guān)SF 患病率不足以代表全年實(shí)況。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)顯示，我國PSF 總體患病率較高，不同地區(qū)、省份之間存在明顯差異，且隨著時間發(fā)展呈現(xiàn)出動態(tài)變化趨勢。此外，女性、高齡、無配偶、受教育程度低、無業(yè)或退休、卒中恢復(fù)期、腦出血等群體PSF 患病率偏高。因此，建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以上人群，加快制訂實(shí)施PSF 的綜合防治策略，以降低PSF 患病率，減輕我國卒中患者的社會照護(hù)壓力和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者貢獻(xiàn)：薛超負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修訂；薛超、余潔、郝明青負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)分析；李娟、方茜負(fù)責(zé)文章審校及質(zhì)量控制，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。