質量管理循環程序在臨床試驗用藥物管理中的應用

黃嘉利,江麗華,關 靈,梁寶方,韓欣良

1.南方醫科大學附屬東莞醫院(東莞市人民醫院)藥物臨床試驗機構辦公室,東莞 523000;2.南方醫科大學附屬東莞醫院(東莞市人民醫院)Ⅰ期臨床試驗中心,東莞 523000;3.南方醫科大學附屬東莞醫院(東莞市人民醫院)感染管理辦公室,東莞 523000

藥物臨床試驗質量管理規范(good clinical practice,GCP)是藥物臨床試驗全過程的質量標準,包括方案設計、組織實施、監查、稽查、記錄、分析、總結和報告[1]。臨床試驗用藥物的管理包括試驗藥物的管理和對照藥品的管理,是臨床試驗質量管理環節中的重中之重,不規范的試驗用藥物管理環節會影響臨床試驗結果的科學性和可靠性[2]。質量管理循環程序(plan、do、check、action,PDCA)是按計劃、執行、檢查和處理不斷循環,螺旋式上升,使質量持續改進[3]。本文通過總結我院臨床試驗用藥物管理過程中發現的常見問題,利用PDCA方法,對問題進行根本原因分析,找出改進的措施,對臨床試驗用藥物管理體系進行優化。

1 資料

匯總我院2021年臨床試驗用藥物管理發現的常見問題,對臨床試驗用藥物的接收、保存、分發、轉運、回收及退還/銷毀等環節出現的問題進行歸類分析,利用PDCA循環法,使用帕累托圖[4]和魚骨圖對發現的問題進行根本原因分析,得出優化臨床試驗用藥物管理的方案。

2 方法與結果

2.1 藥物管理問題統計

經分析,我院2021年期間臨床試驗用藥物管理問題共57項,其中接收2項、保存31項、分發5項、轉運10項、回收7項及退還/銷毀2項,把問題的發生頻率從高到低進行排列,見表1。

表1 2021年臨床試驗用藥物管理問題的統計

2.2 建立帕累托圖

條形圖的長度表示問題的頻率,折線表示累計頻率,橫坐標表示影響質量的各項因素,按影響程度的大小(出現頻率)從左到右進行排列(見圖1)。通過對排列圖的觀察分析可以得出影響質量的主要因素,進而確定問題的優先級。根據帕累托法則,關注累計頻率為80%以上的問題,即保存、轉運和回收問題,對這3個問題進行分析,并制定整改措施,努力將問題出現的次數減少50%以上。

圖1 2021年臨床試驗用藥物管理問題帕累托圖

2.3 應用魚骨圖進行根本原因分析

通過頭腦風暴法找出臨床試驗管理過程中影響保存、轉運、分發環節的根本原因[5]。

2.3.1導致保存環節出現問題的原因 停電、冰箱/空調故障和冰箱門打開時間過長導致試驗用藥物保存環境超溫/超濕;未及時導出溫度和濕度數據/溫濕度計日期有誤、溫濕度計故障/未啟動導致試驗用藥物保存溫度和濕度缺失;科室藥物管理員培訓不到位、未建立完善的標準操作規程(standard operation procedure,SOP)和盤點時未對所有批號的試驗用藥物進行有效期檢查,導致管理人員將過期的試驗用藥物未及時放置回收區。其根本原因為未建立完善的SOP及應急預案,人員培訓不到位,硬件設備未定時維護。見圖2。

圖2 保存環節的影響因素

2.3.2導致轉運環節出現問題的原因 轉運人員培訓不到位、轉運箱不符合要求和未及時配置試驗用藥物,導致轉運超溫/超濕;溫濕度計未校準、溫濕度計故障、溫濕度計未啟動和溫濕度計日期有誤,導致轉運溫度和濕度有誤,造成轉運溫度和濕度缺失;轉運藥物未及時記錄、轉運表格不合理,導致轉運藥物記錄不規范。其根本原因為人員培訓不到位,未建立完善的SOP。見圖3。

圖3 轉運環節的影響因素

2.3.3導致回收環節出現問題的原因 專業科室藥物管理員工作繁忙,未及時把回收藥物放至回收區或未及時清點,導致回收藥物/空包裝丟失;人員培訓不到位,未建立完善的SOP,導致回收記錄填寫不規范;受試者不慎丟失藥物/空包裝,導致回收藥物及空包裝總數與發放數量不符;受試者依從性差、受試者宣教不到位,導致多服或漏服藥物,回收藥物空包裝數量與受試者日記卡上服用藥物數量不一致;受試者受新冠疫情影響導致未能及時歸還藥物及空包裝。其根本原因是受試者依從性差,對受試者宣教不到位,受新冠肺炎疫情影響導致受試者訪視超窗或失訪,藥物管理員繁忙,培訓不到位以及未建立完善的SOP。見圖4。

圖4 回收環節的影響因素

2.4 對策

針對魚骨圖顯示的根本原因,找出解決保存、轉運和回收環節問題的對策,并持續改進[6]。

2.4.1解決保存環節出現問題的對策 ①建立完善的停電以及臨床試驗藥房的應急預案,減少由于藥房空調故障、冰箱故障而引起的超溫、超濕現象;②修訂完善的SOP,定期培訓藥物管理員,要求其至少每個月導出溫度和濕度數據,每次導出數據后,溫濕度計均需重新設置參數,并啟動溫濕度計;③每天檢查溫濕度計情況,及時發現溫濕度計故障或因停電引起的試驗用藥物保存溫度和濕度缺失情況;④每次重置溫度和濕度計后,核對溫濕度計的日期及參數是否正確,避免出現溫濕度計日期有誤,導致試驗用藥物保存溫度和濕度缺失的情況出現;⑤盤點時對所有批號的試驗用藥物進行有效期檢查,及時發現臨期試驗用藥物,杜絕將過期試驗用藥物存放于合格區的情況;⑥對溫濕度計等儀器進行定期校準及維護,減少故障情況的發生率;⑦優化試驗用藥物管理的流程,減少因接收或發放試驗用藥物時冰箱門打開時間過長而導致的超溫/超濕情況出現。

2.4.2解決轉運環節出現問題的對策 ①對參與轉運的人員進行培訓,減少因轉運過程中的超溫/超濕現象以及轉運試驗用藥物記錄不準確的情況;②修訂完善的SOP,定期培訓藥物管理員,每次轉運后,需檢查轉運過程中的試驗用藥物是否超溫/超濕,確認轉運溫度和濕度正常后,方可使用藥物;③及時為低電量的溫濕度計更換電池,防止因溫濕度計沒電而導致試驗用藥物轉運溫度和濕度缺失的情況發生;④每次重置溫濕度計后,核對溫濕度計的日期及參數是否正確,避免出現溫濕度計日期有誤,導致試驗用藥物轉運溫度和濕度缺失的情況出現;⑤每次轉運試驗用藥物前,需要先對轉運箱進行預冷處理,確保轉運箱溫度符合要求,并放置適量的冰袋穩定轉運箱溫度,減少因轉運時間過長引起的轉運溫度超出規定溫度;⑥對溫濕度計進行定期的校準及維護,減少故障情況的發生率。

2.4.3解決回收環節出現問題的對策 ①對藥物管理員進行培訓,要求其及時清點回收試驗用藥物及空包裝,防止回收試驗用藥物及空包裝的丟失;②每次發藥做好受試者的宣教工作,囑咐其及時填好日記卡,避免多服或漏服藥物,并告知不能丟棄剩余試驗用藥物以及空包裝,下次訪視時記得帶回剩余試驗用藥物及空包裝;③增加1名專職藥物管理員,降低藥物管理員的工作量,同時應加強試驗用藥物管理過程中的核對;④設計完善的表格,對藥物管理員進行培訓,規范回收記錄的填寫;⑤由于特殊原因(如疫情/節假日),應在試驗項目啟動前與項目組溝通好處理方案,制定好合理的應急措施。如遇突發情況,需與受試者做好溝通工作,防止受試者失訪等導致的方案偏離、藥物供應不上的情況發生。

2.5 效果

采取上述改進措施后,試驗用藥物管理過程中保存、轉運及回收環節的問題減少。2022年臨床試驗用藥物管理問題共22項,其中接收0項、保存10項、分發2項、轉運5項、回收3項、退還/銷毀2項。2021年與2022年臨床試驗用藥物管理問題數量比較,保存、轉運及回收環節比2021年同期均減少大于50%。見表2。

表2 近2年臨床試驗用藥物管理問題數量的比較

3 討論

新的藥物注冊上市需要進行多次臨床試驗,確保其安全、有效后,方可進入市場[7]。臨床試驗用藥物在醫院的各個環節管理中是否合理、規范,直接影響臨床試驗數據的可靠性,對藥物能否上市起著至關重要的作用[8]。

歐盟以及日本、澳大利亞和美國等對藥品管理都有各自的法律法規,其法律法規都對臨床試驗用藥物的管理作出了較為詳細的規定。由此可見,臨床試驗用藥物管理環節在不同國家的臨床試驗質量管理體系中都是一個關鍵的節點[9-11]。

綜合國內外文獻[12-16],影響臨床試驗用藥物管理的因素主要有人員培訓不到位、試驗用藥物保存環境不穩定、試驗用藥物管理設備不齊全和記錄不及時/不完整等?？赏ㄟ^修改制度、SOP;加強試驗用藥物管理員的培訓;配備完善的溫控設備;及時清點和記錄臨床試驗用藥物等措施進行改善。此外,近年來受新冠肺炎疫情的影響[17-19],受試者失訪或超窗引起的試驗用藥物管理問題也逐漸增多,需要針對疫情等特殊情況制定相應的應急措施。

使用PDCA循環法分析我院臨床試驗用藥物管理過程中出現的問題,用帕累托圖找出影響臨床試驗用藥物管理的主要環節為保存、轉運和回收環節。并用魚骨圖進行根本原因分析,找出引起臨床試驗用藥物管理問題的根本原因為:未建立完善的SOP及應急預案,藥物管理員培訓不到位及硬件設備未定時維護;受試者依從性差,對受試者的宣教不到位,疫情的影響導致受試者失訪及藥物管理員工作繁忙等。針對常見臨床試驗用藥物管理問題,采取了以下措施:完善SOP、建立應急預案;加強溫度和濕度監測管理,及時發現溫濕度計故障等情況;加強對試驗用藥物有效期的檢查,及時發現臨期試驗用藥物;對溫濕度計等儀器進行定期的校準及維護,減少故障情況的發生率;對轉運箱進行預冷處理,減少轉運時間過長引起的轉運溫度超出規定溫度情況;加強對受試者的宣教工作,減少回收藥物/空包裝的丟失;增加專職藥物管理員,加強藥物管理過程中的核對;加強特殊情況的應急處理,防止受試者因疫情或節假日導致的失訪情況等。

采取上述措施對臨床試驗用藥物管理系統進行優化,大大減少了臨床試驗用藥物管理過程中的各種問題,效果顯著。

4 結論

PDCA循環是一個不斷循環、質量持續改進的質量管理方法。將其運用于臨床試驗用藥物管理過程中的各個環節,能大大減少臨床試驗用藥管理過程中的各種問題,顯著提高臨床試驗的質量。