同樣是剖宮產(chǎn)，為什么麻醉方式不同

■張勇（中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科）

麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，很多孕婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自己的麻醉方式與其他孕婦不同，進(jìn)而產(chǎn)生同樣是剖宮產(chǎn)，為什么麻醉方式不一樣的疑問(wèn)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式

目前常用的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式主要包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，其中椎管內(nèi)麻醉可細(xì)分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉。不同麻醉方式的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)存在明顯差異，醫(yī)生需依據(jù)孕婦的心肺功能、胎兒健康狀況、手術(shù)緊急程度、醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)水平選擇適宜的麻醉方案，以保證麻醉效果及安全性。

全身麻醉的概念及適用范圍

全身麻醉屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方案，麻醉過(guò)程中通過(guò)靜脈滴注、肌肉注射、吸入等方式將麻醉藥物注入孕婦體內(nèi)，藥物成分可對(duì)孕婦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，使其意識(shí)逐步消失，無(wú)疼痛感覺(jué)，進(jìn)而達(dá)到麻醉效果。全身麻醉技術(shù)相對(duì)成熟，麻醉藥物起效迅速，可控性較強(qiáng)，舒適度較高。與此同時(shí)，全身麻醉也存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，如操作不當(dāng)可影響反流誤吸，并可誘發(fā)新生兒抑制等癥狀，部分孕婦行全身麻醉期間存在插管及拔管困難問(wèn)題，術(shù)中知曉（即麻醉覺(jué)醒）存在缺陷。目前大部分臨床研究不建議將全身麻醉作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方案，且醫(yī)師在應(yīng)用全身麻醉的過(guò)程中需準(zhǔn)確把握相關(guān)適應(yīng)癥。筆者認(rèn)為，如孕婦符合以下情況，可采用全身麻醉輔助完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。第一，孕婦機(jī)體存在椎管內(nèi)麻醉禁忌。第二，孕婦存在子宮破裂、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、大出血、臍帶脫垂、胎心異常，需緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)。第三，術(shù)中需進(jìn)行氣道管理及搶救。

椎管內(nèi)麻醉及適用范圍

椎管內(nèi)麻醉主要指將麻醉藥物注入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯患者脊神經(jīng)根，干擾神經(jīng)根支配區(qū)域功能，達(dá)到良好的麻醉效果。依據(jù)藥物注入位置的差異，可將椎管內(nèi)麻醉劃分為骶管阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等。椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢(shì)為安全性較高，但需要產(chǎn)婦正確配合，以保證麻醉效果。現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉方案，具體麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，操作中孕婦需保持側(cè)臥體位，適度彎腰，醫(yī)師于脊柱腰椎間盤(pán)區(qū)域進(jìn)行穿刺，并將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域，待發(fā)揮藥效后孕婦腹部及下肢處于麻醉狀態(tài)，疼痛感覺(jué)消失，但意識(shí)狀態(tài)清醒。并非所有孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中均適合采用椎管內(nèi)麻醉，如孕婦出現(xiàn)以下情況，則不建議實(shí)施。第一，孕婦合并神經(jīng)官能癥、精神類(lèi)疾病、精神過(guò)度緊張，無(wú)法配合完成椎管內(nèi)麻醉，建議采用全身麻醉，第二，孕婦合并外傷或脊柱畸形，穿刺難度較大。第三，孕婦機(jī)體血容量過(guò)低，合并休克等危重癥狀，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。第四，孕婦穿刺部位感染或合并菌血癥，穿刺過(guò)程中極易誘發(fā)椎管內(nèi)感染。第五，孕婦機(jī)體凝血功能異常，穿刺過(guò)程中可導(dǎo)致流血不止。第六，孕婦血小板計(jì)數(shù)過(guò)低。第七，孕婦拒絕配合完成椎管內(nèi)麻醉。

筆者認(rèn)為，麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，麻醉效果可對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)效果產(chǎn)生比較大的影響。為此，醫(yī)師需準(zhǔn)確評(píng)估孕婦及胎兒狀況，依據(jù)麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥選擇適宜的麻醉方案。麻醉期間醫(yī)師需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)孕婦生命體征變化情況，及時(shí)處理各類(lèi)異常，以保證手術(shù)順利完成。術(shù)后醫(yī)師要觀察評(píng)估麻醉對(duì)孕婦及胎兒的影響，術(shù)后1～2 小時(shí)麻醉藥效消失后女性可正常活動(dòng)，但為保證分娩后安全，建議術(shù)后4～6 小時(shí)后再下床運(yùn)動(dòng)。