基于經筋理論辨治帕金森病

雷 洺,郭 純,張雅妮,王 旭,周旭晴

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007)

帕金森病為神經系統變性疾病,十分常見,其臨床常見表現為靜止性震顫、肌肉強直、行動徐緩和步態、姿勢不穩。截至2015年,我國帕金森病患者總數超過200萬,65歲以上特別是75歲以上的人群患病率較高,本病與腫瘤、心腦血管疾患同為中老年人群多發疾病,男性患病率較女性稍高[1]。在中醫學中,帕金森病屬于“顫病”“顫振”“振掉”“痙病”等范疇,患者時有頭部或四肢搖動、震顫,僅有頭部搖動或四肢細微顫抖者,病情較輕;頭部振搖大動,四肢顫動難以停歇,甚則肌肉拘急,生活難以自理等,病情較重。研究指出,經筋包含筋肉、神經系統,具體而言為神經、肌肉、筋膜以及附屬組織,如肌腱、韌帶等;其在關節與九竅之處聚集,主要作用為聯系筋骨關節、維持臟器穩定與軀體運動平衡,腦通過此系統主導運動功能[2]。帕金森病作為運動障礙疾病的一種,可以推斷本病與經筋系統存在一定相關性,并可將其歸屬于經筋疾病范疇。基于此,結合臨床病例,本文擬介紹經筋理論辨治帕金森病的臨床經驗與體會,現探討如下。

1 經筋理論溯源

十二經脈在四肢外部連屬,稱為經筋,在全身遍布,在生理上,其功能得以發揮需要氣血津液精的濡養,并且與十二經脈、腦髓、肝、脾、腎緊密相關[3]。春秋戰國時期,經筋理論開始萌芽,此時醫者通過臨床經驗而對針刺有初步認識,這也是經筋理論形成的基礎。《說文解字》有言:“筋為肉之力,腱為筋之本,依附于骨。”此為對經筋最早的認識。其概念于《靈樞·經筋》首次出現,《素問·痿論》云:“宗筋主束骨而利關節”,肝主筋,其為“五體”之一,在《黃帝內經》中概念較廣,“經筋”概念從屬于“筋”。有研究基于經脈角度對筋的分類展開論述,提出經筋在實質上與筋等同[4]。《黃帝內經》一書體現了逐漸成熟的經筋體系,論述十二經筋的循行及生理、病理特點與治法;東漢時期,張仲景提出“陽證宜針,陰證宜灸”的學術思想,豐富了經筋理論;魏晉之時,皇甫謐的《針灸甲乙經》進一步完善《黃帝內經》對經筋的描述;唐代孫思邈創立“阿是穴”,“以痛為輸”的理論由此得來;《醫學綱目》提出“諸筋病者皆屬于節”的觀點,使經筋病病位理論得以發揮[5]。

對于經筋實質的探討,古今醫家多有論述,觀點亦有異同,多數醫家認為,經筋涵蓋筋肉與神經系統,為經絡系統的重要組成部分,在筋肉關節處,有十二經脈之氣相互結聚與散絡,可聯絡四肢百骸、主司關節運動。在人體中,人身經絡之筋,分布在骨節外部,肌肉內部或四肢百骸,將全身聯絡,助血脈通行[3]。又有學者提出,中醫的經筋應包括肌肉、韌帶等軟組織或神經系統在內的、可完成機體活動功能的綜合體。在病變方面,包括因外傷、勞損等導致的軟組織疼痛、筋攣等癥狀;神經系統疾患而致的軟組織偏癱、痿證病變;以及由肌肉、韌帶等刺激,壓迫其中穿行的周圍神經,使其產生病變,如各種皮神經卡壓綜合征、腕管綜合征等則與之有關[6]。

2 經筋理論與帕金森病的關系

2.1 從經筋理論闡述帕金森病病機

經筋病囊括神經、肌肉、韌帶、肌腱及肌筋膜等組織,在臨證中,患者常有筋脈牽引、拘急、轉筋、弛緩、強直與抽搐等表現。本病由先天或者內外病因所致,需區分寒、熱、虛、實。《靈樞·經筋》提及本病與寒熱有關,前者可致反折筋急,后者則致馳縱難收,陰痿失用。反折見于陽急,俯不伸見于陰急。基于經筋理論,可將帕金森病的病機特點歸為以下幾類。

2.1.1 腦髓神機失于統攝,經筋拮抗失司 《靈樞·海論》云:“腦為髓海,言及其輸,則其蓋在上,其下在風府。”《五十二病方》將“髓”稱為“頭脂”。此類論述,體現古代解剖學早期對腦實質的認識。腦匯精髓,喜充盈而惡虧損。《靈樞·經脈》云:“人始生,先成精,而后生腦髓。腦以精髓為體,屬陰;以神氣為用,屬陽。”先天之腎精、腎氣化生腦中之精,同時受到后天水谷之精充養以及臟腑之精濡養。如精氣充沛,則髓海得養,腦發育健全,耳聰目明;反之若髓海虧空,腦髓失養,則可出現《靈樞·海論》中所提及的“腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”[7]。腦竅受阻,則調控阻塞、失衡、紊亂、反轉。形神失司,魂魄妄越,氣失神導,經筋失于腦神支配,則見身心損害。軀干背部與肢體外部分布有手足三陽筋、陽蹺脈,與軀體伸展活動相關;軀干腹部與肢體內側分布有手足三陰筋、陰蹺脈,與四肢屈收活動有關。十二經脈、奇經、陰陽經筋等機關不暢,則發生運動遲緩癥狀。

2.1.2 筋路痹阻,筋障筋結 灌注或同行經絡阻滯,津液停滯,氣滯水停,血瘀毒聚,擠壓粘連,阻滯筋路,局部筋障,甚則經筋本身有筋結病灶,周身或局部活動受限。《素問·長刺節論》言:“筋病有筋攣、疼痛難行癥狀,為筋痹。”《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“癥見筋痹不止,是外受邪而內傷肝。”《素問·四時刺逆從論》論述:“筋痹可由少陽之余氣引發,癥見脅部滿悶。”《中藏經·論筋痹》言:“筋痹患者常怒叫,行動急切,是邪犯于肝,傷其氣,寒熱侵襲,停留筋中,使人筋急難行,步伐舒緩,稱為筋痹。”正虛邪犯,筋路受阻,氣血停滯,經急攣縮,行動遲緩,難以屈伸,均易導致筋痹,故《靈樞·經筋》以筋痹作為經筋病名。

2.1.3 經筋剛柔失常,筋緩筋急失衡 帕金森病的患者肌張力偏高,筋急,呈現拘急、痙攣、強直等,可發于局部或全身,發作時間常呈一過性或持續性,或見抽搐、震顫、瞤動等。若見強直,稱為痙病;震顫與強直并見,稱為顫痙并病。筋不柔,動風,肝主筋,體陰而用陽,合剛柔,剛勁與柔韌相兼。外感內傷疾病,均可引動肝風。《臨證指南醫案》提出:“五臟中肝屬風木之臟,有相火在內,體陰而用陽,主動與升。如有精液及肝陰虧損,血燥生熱,則風陽上擾腦竅,頭目失清,眩暈跌仆,發為瘛疭或厥證。”[3]筋脈相引,拘急為瘛;經筋馳縱,肌張力降低為疭,二者交替,筋惕肉膶,稱為瘛疭。久病之人,腦髓虧損,神機失調,玄府阻滯,經絡痹阻,神機失司,經筋失養,筋膜干澀,筋枯燥竭,剛柔失常,肌肉痿廢失用。

2.1.4 經筋失穩 經筋動靜力平衡,維持脊椎內外源性穩定及人體內臟的相對位置與活動范圍,使臟腑功能正常運轉。若上述功能失常,則可使帕金森病患者出現精神心理、自主神經、內臟功能失調等非運動癥狀,這與經筋維穩功能失常密切相關,進而阻礙臟腑、經絡、氣血運行,導致筋性腔病以及筋源性內臟病的發生。如“手心主之筋……前及胸痛,息賁”“手少陰之筋……其成伏梁,唾血膿者,死不治”等,均為臟腑氣機失調、內有邪結而導致的伴隨癥狀[2]。

2.2 從經筋理論指導帕金森病施治

帕金森病患者肌張力增高,運動減少。治療上,必須使陰陽沖和之氣得到涵養,使全身臟腑筋脈得到滋養。文子在《通玄真經·道原訓》提出,持養神機,調其形氣,而與道浮沉俯仰,正確處理形、氣、神三者的關系。臟腑生克制化、陰陽蹺脈與經筋平衡,從而實現骨正筋柔,氣血流暢,腠理致密。在臨床上,可根據經筋的特點,參考以下病位病性進行診治。

2.2.1 持神機 腦髓、經筋、筋路、氣血津液疾患,均可導致經筋神機混亂無序,形與神同病,進而發生運動障礙。實證者醒腦、開竅、通玄府,臨證中用石菖蒲、白芷、皂角刺、薄荷、人工牛黃及麝香之類藥物,以使神機化生、運轉;虛證者健腦益髓、滋補精血、柔筋緩急;或溫腎陽、強筋骨,常用制何首烏、熟地黃、益智仁、杜仲、山茱萸、骨碎補、桑寄生、狗脊等。中樞經筋神機失常,病重筋急者,治當鎮靜安神止顫痙,取朱砂、磁石、龍齒、細辛、川烏、草烏、天南星等藥物;周圍經筋神機失常之人,可通筋路、達脈氣,或熄肝風、調剛柔。

2.2.2 通筋路 經脈行于經筋之中,通筋路意在疏通經脈,通調奇經與絡脈,《太素·經筋》有言:“依脈引筋氣”,用絡石藤、海風藤、防風等散邪宣痹,白蒺藜、鉤藤、天麻等平調肝風,桂枝、細辛、附子等溫經散結,川楝子、蘇梗、橘核等調暢氣機,膽南星、天竺黃、白附子等化痰通絡,王不留行、雞血藤、蘇木等活血化瘀,鹿角膠、附子、肉桂、細辛、鹿銜草、黃芪、枸杞子等通補督脈,肉桂、狗脛骨、半夏、防己、木瓜等通調蹺脈,人參、附子、香附、柴胡、通草、防己、乳香、沒藥、威靈仙等通行經脈,經筋之病,常用此類藥物。

2.2.3 調剛柔 剛筋與柔筋二者,前者堅韌有力,后者纖軟和緩。經筋之剛柔失濟,則疾病始生。筋剛失司則筋馳筋縱,筋柔失常則筋僵筋粗。治療重在調和榮衛、疏肝柔肝,多臟共同調理、多法并用補瀉。腰脊難以俯仰屈伸者,需滋養肝腎精血,配以疏肝理氣、柔肝熄風、滋陰活血之品,用大定風珠、一貫煎合《普濟本事方》之木瓜煎(木瓜、生地黃、乳香、沒藥)加減;肝氣虛損,難以振陽,則肝血難充養筋脈,筋緩不能收持,治以滋養肝血、溫振肝陽,佐以壯筋骨、舒筋絡之品,用《杏苑生春》之補血榮筋丸(肉蓯蓉、懷牛腠、木瓜、天麻、熟地黃、五味子、菟絲子、鹿茸)加減;人體生命活動物質基礎之血,由水谷精微所化生,在脈中環周不休,濡養全身。《素問·五藏生成篇》明確指出肝、足、掌、指均應受血而行其作用。本病之肌肉僵硬、運動遲緩與靜止性震顫等肢體活動障礙癥狀,多因肌肉筋骨失于血之濡養導致,瘀血成病,體竅失養,滋補肝腎陰血以助剛柔相濟,經筋得舒[8]。

2.2.4 熄肝風 肝主經筋病,常動風,包括內風與外風。《素問·陰陽應象大論》認為風氣傷筋。同時在《素問·至真要大論》有云:“諸暴強直,皆屬于風。”因筋由肝所主,從而容易出現筋攣、轉筋、筋馳縱等癥狀。《張氏醫通·攣》有言,攣急屬肝,因肝主筋,分寒熱虛實。臨床上,平熄肝風可以持神機、調剛柔、通筋路。要治風,而又不可拘泥于治風。肝腎虧損之人,虛風內動,可予熄風止痙、礦石介貝類及蟲類藥,取其善走竄通達、搜風通絡之意,善深入經以驅邪外出,用海風藤、威靈仙、石楠藤、川芎、羌活、白蒺藜、鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲、白芍、木瓜、地龍、白僵蠶、全蝎、蜈蚣等藥味,可予《醫學衷中參西錄》之定風丹(乳香、沒藥各9g,全蝎、朱砂各3g,蜈蚣1條),研為細末,每次湯藥送服0.3g。在臨證中,可使臨床療效提升。

2.2.5 重外治 經筋起于四肢,上行頭面、胸腹、背部與體表,通過八溪與其他微關節、筋結點,行使經筋“束骨利機關”的聯接功能。經筋病的外治原則,可以參照《素問·調經論》所指出的,根據病位在肉、在筋、在骨,分別調分肉、調筋與調骨。帕金森病陰陽筋失其協調功能,經筋扭錯,橫絡移位,久治難愈,應內外并治,綜合治療,排除導致經筋氣血痹阻的因素。《靈樞·經筋》提及,足少陰筋應用火針刺,以知為數,以痛為輸,并同時服用湯藥。基于整體觀念,還可運用外治,如針灸、導引、敷貼、刺絡、拔罐、理療等中醫特色治療方法,使局部經筋功能得到改善,發揮在筋守筋,理筋舒筋,解結散結,調和氣血,疏通經脈的作用。雖然推拿善治筋肉,針刺善通經絡,整脊善治骨節,但如何使這些治療方法完好整合,仍需大量研究[2]。

3 常用藥對

在辨治帕金森病及其相關癥狀時,常有如下藥對。帕金森病如因風痰阻絡而致手足震顫嚴重者,需祛風化痰通絡,常選用石楠藤與忍冬藤為藥對。石楠藤,辛溫,歸肝、脾、小腸三經,可祛風通絡,強筋壯骨,緩急止痛。其內含大量血小板活化因子受體拮抗劑——南藤素與海風藤酮,后者能保護人紅細胞膜,防止其因氧化而損傷,并可清除氧自由基。忍冬藤,又稱為銀花藤,甘寒,歸肺、胃經,能疏風緩急,通絡止痙,清熱解毒,同時可抗感染、提高免疫機能。兩者均以藤蔓為藥,寒溫并用,善走經絡,相須、相使為用,助祛風通絡止痛之力;帕金森病出現失眠癥狀者,可用首烏藤與合歡花為藥對。失眠在中醫學稱為“不寐”,主要病機總屬肝郁化火,臨證時多見心肝陰虛、痰熱內擾證,治當養陰清熱、化痰除煩、柔肝寧神。首烏藤,又名夜交藤,甘平,歸心、肝經,可養心安神,常用于治療虛煩不眠,多夢等癥,可鎮靜催眠。合歡花甘平,能悅心安神,疏肝解郁,常用于情志不遂、憂郁憤怒而致煩躁不寧、失眠多夢之癥,本藥抗抑郁、鎮靜催眠作用明顯。此二藥為藤枝與花萼,同氣相求,相須為用,可提升疏肝解郁、養心安神之效。多用于治療心肝陰血虛少,痰熱內擾之失眠多夢,適用于心神不寧患者。治療時,需重用久服,常用量為首烏藤30g、合歡花10g;如出現焦慮癥狀,以雪蓮花與玫瑰花藥對治之。焦慮可因腦神及五臟失調,或五志過極、神機受損引起,屬中醫學“郁病”范疇。五志過極,過思傷肝者,有氣滯血瘀、痰瘀熱結證;思慮傷脾,則有氣虛陰虧證與痰濕內聚證;悲極傷肺,則見氣虛內熱、痰瘀互結證;驚恐傷腎,可發為陰虛燥熱證與陽虛精虛證。以“木郁達之”為治療之本,治當以花類藥疏理肝氣,因此類藥味芳香,可調暢情志,故常用此二藥為藥對。雪蓮花,甘苦溫,入肝、腎經,能散寒除濕、通經活血排毒,其有鎮靜、解痙、鎮痛、減慢心率、清除氧自由基及減輕疲勞功效。玫瑰花,甘微苦溫,歸肝、脾經,能理氣解郁、活血散瘀、調經止痛。《本草正義》認為,玫瑰花清和,能調和肝胃,理氣活血,宣通窒滯,無辛溫剛燥,在氣分藥中,其最馴良、效捷,較余芳香藥味效佳。研究表明,本藥可改善緊張情緒引起的胃痛,在離體兔胸主動脈灌流實驗中,得知酸性和中性的玫瑰花水煎劑,均可使去甲腎上腺素預收縮主動脈條明顯舒張[9]。

4 驗案舉隅

李某某,女,74歲,全身不自主運動7年,加重1月。既往有“帕金森病,睡眠障礙,便秘,高血壓病,頸動脈斑塊形成”病史,2016年5月31日首診,刻下癥見:全身不自主運動,口苦口干,胸悶氣短,失眠,流涎,語謇,舌暗紅少苔,脈沉弱。中醫診斷:顫證,風陽上擾兼陰虛血瘀證,西醫診斷:帕金森病。中醫治以熄風活血、滋陰通絡,處方如下:紅景天、生地黃、首烏藤各15g,瓜蔞殼、蘇梗、秦艽、玄參、枳殼、黃精、蘇木、熟大黃、桃仁、赤芍各10g,乳香、沒藥、紅花、甘草各6g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診(2016年9月22日):病史同前,美多巴及森福羅等西藥治療中。仍有早上9點前癥狀輕,失眠,便秘,胸悶,舌暗紅光滑,脈沉弦弱。予下方14劑:白蒺藜、鉤藤、生牡蠣、紅景天、石楠藤、木瓜各15g,棗皮、玄參、秦艽、女貞子、旱蓮草、赤芍、甘草各10g,全蝎3g,蜈蚣1條,煎服法同前。

三診(2019年6月20日):患者訴于2017年6月27日行帕金森病腦起搏器植入術,刻下癥見:便秘,氣難上提,語慢,失眠,舌浮紅干無苔,脈沉細弱。處方:麥冬、決明子、生地、虎杖、白花蛇舌草、橘核各15g,棗皮、玄參、生大黃、白芍、赤芍各10g,青黛、甘草各6g,五味子3g,7劑,煎服法同前。

四診(2020年12月4日):患者仍失眠,疲倦乏力,雙上肢不自主運動緩解,仍有雙下肢不自主運動,便秘,小便正常,舌略暗尖紅無苔,脈弦細數。中藥處方如下:葛根、白芍各30g,鉤藤、白蒺藜、熟首烏、石決明、杏仁各15g,黃精、玉竹、天麻、熟大黃、赤芍各10g,甘草6g,五味子3g,14劑。1月后電話隨訪,患者訴全身不自主運動較前改善,夜寐安,偶有便秘。

按:帕金森病,總以“涵養陰陽沖和之氣,滋養周身臟腑筋脈”為主要治療思路。用藥重在持神機、通筋路、調剛柔。《證治準繩·顫振》有云:“顫即為搖,振即為動,筋脈難以約束,而不能任持,是為風象。”肝為風木之臟,與風氣相通,顫證注重熄肝風,于處方用藥中配以石楠藤、白蒺藜、鉤藤、石決明,取《醫學衷中參西錄》之定風丹之乳香、沒藥、蜈蚣、全蝎、朱砂等藥味,熄風活血、搜風通絡。經筋之病,剛柔并調,取生地黃、乳香、沒藥、天麻、木瓜類藥,意在疏肝理氣、柔肝熄風、滋陰活血。根據本病出現的非運動癥狀,如本癥中的睡眠障礙,加用安神藥物,如以首烏藤養血安神、祛風通絡。《素問·八正神明論篇》認為人之神為血氣,當需靜養;《靈樞·平人絕谷》指出要使精神調和,依賴于人之血脈平和流利。精神活動受到血濡養,則神志清晰,思維敏捷,感覺靈敏,如神明失養,則精神失暢,故而出現失眠癥狀,予女貞子、旱蓮草滋補肝腎陰血,使血脈得養,精神調暢[8]。又及便秘一癥,加生大黃攻積導滯、瀉下通便。本病總屬本虛標實,各邪氣侵犯筋脈,使之失其濡養,治當標本兼顧,熄肝風與益腦髓并重,功效可彰。

5 結語

帕金森病病程緩慢、患病率高、致殘率高,嚴重威脅老年群體身心健康,現已成為老齡化社會中備受高度關注的問題。老齡人口基數大,患者和潛在發病者病例數較多,給社會及醫療機構帶來一定挑戰[10]。帕金森病目前暫無有效治愈方式,而中西醫協同治療常可增加臨床療效,故對于帕金森病的中醫理論探索及中藥新藥研究迫在眉睫。基于經筋理論探討帕金森病的病因病機與治療方案,為帕金森病的診斷及治療提供理論依據,但在現代實驗研究方面仍有待完善,需進一步探究其發病機制,深入挖掘、拓展與驗證。從臨床上將人體生克制化之平衡觀,先后天精氣神之統一觀,以及腦髓、經脈、臟腑、骨骼、經筋與筋膜之神機調控整體觀相結合。運動、神經、循環系統三者密切相關,在中醫學的廣泛運用下,“經筋系統-運動系統”使中西醫緊密聯系[2]。近年來,中醫藥對于帕金森病的研究取得顯著進步,中藥驗方、針灸與推拿的運用日益增多,同時,中醫古籍對于帕金森病的記載與論述是前人留下的寶貴財富,遵循中醫藥理論體系,取象比類,深入探索挖掘疾病相關的中醫古籍文獻,不斷以嶄新的視角對其進行解讀與再認識,與時俱進,對今后研究帕金森病與中西醫結合發展有深遠意義,且有助于聯系腦與經絡系統,完善中醫腦病治療體系,為臨床實踐提供借鑒。同時,后人也要勇于實踐與創新,不斷總結經驗,為中醫學事業的發展添磚加瓦。