基于“五行生克”理論探析膝骨關節炎手法經筋辨證臨證思路

陳偉仁 劉淵 段雲山 尹遜龍

【摘 要】 膝骨關節炎屬中醫學“膝痹”范疇，其經筋辨證的研究日趨完善，多為膝部六經辨證局部治療，缺乏整體辨證論治的理論指導。從“五行生克”理論出發，提出經筋辨證在膝骨關節炎新的整體觀臨證思路的探討，彌補了現今報道多局部經筋辨證而缺乏多經協同整體辨證指導治療的不足，對于探索經筋辨證、經筋及經筋骨的關系和推廣中醫手法治療膝骨關節炎臨床運用具有重要意義。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；“五行生克”理論；經筋辨證；臨證思路

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關節退變性關節炎、增生性關節炎，是中醫骨傷科和老年病科常見慢性疾病，以膝關節疼痛、僵硬、活動障礙、關節畸形為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量，甚至可能致殘及導致死亡率增

加［1-3］。中醫經筋辨證是KOA的特色治療方法，目前，經筋辨證有大量的研究報道，主要集中在以下幾個方面：經筋是古人對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結，同時經筋病采用辨筋為主、八綱為輔的辨證方法，要點在于以局部辨證為主［4］。但經筋辨證治療KOA的報道缺乏整體辨證，失去了中醫辨證論治的思想核心，不利于進一步提高手法治療KOA的臨床療效。本文從“五行生克”理論出發，提出經筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路的探討。

1 KOA與經筋的辨證治療關系

《說文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”筋骨作為一個整體，筋附于骨，骨連著筋，兩者密不可分。“筋”與“骨”在生理上是相輔相成、動態平衡的關系，所以“筋骨平衡”是人體肌肉骨骼系統的靈魂，主導著人體的運動［5-6］。十二經筋均從四肢末端走向頭身，行于體表，有的進入胸腹腔，結聚于關節、骨突部位，且具有結、聚、散、絡的特點［7-8］。膝關節處有六條經筋循行，分別是足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經、足厥陰肝經、足少陰腎經、足太陽膀胱經［9］。此外，六條經筋匯聚于膝關節周圍，并參與膝關節的正常運動，在力學傳導中起重要作用，說明經筋與膝關節密切相關［10］。

KOA病在關節，疼痛多源于關節周圍軟組織，筋痹尚未及骨痹，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發展過程是KOA病變進展的過程，因此，治筋不忘治骨，治骨必先理筋［11-12］。有研究證實，軟骨退變是KOA的重要病理變化之一，軟骨也是經筋的重要組成部分［13］。而經筋是中國古代醫家在目視解剖條件下發現的一類重要人體結構［14］，如足太陽、少陰經筋在足跟部的相合，對應踝部的腓腸神經和脛神經分別向跟骨發出的外側支和內側支；足太陰、少陰經筋在足踝和腿部的相并，對應足底內外側神經在內踝下匯合為脛神經［15］。因此，KOA的治療既要關注點的治療（膝關節經筋局部的治療），也要關注線的治療（臀以下經筋的點按治療），同時，更應該關注膝關節六經筋整體協同辨證治療的優勢。

2 臟腑虛實所致KOA的病因病機與臨床表現

2.1 肝虛實 肝實病因病機為肝臟受寒，寒凝肝脈，肝脈氣血瘀結，瘀結于膝關節則刺痛、冷痛。肝虛病因病機為肝血不足，肝經經脈失養，不榮則痛。肝實表現為膝關節肝經循行處按壓刺痛，肝虛表現為膝關節肝經循行處按壓隱痛。

2.2 脾 虛 脾虛病因病機為氣血生化無源，脾經失養，不榮則痛。脾虛表現為膝關節脾經循行處按壓隱痛。

2.3 腎 虛 腎虛病因病機為腎主骨，生髓，腎虛則髓無所生；腎亦主津液，腎虛則津液少，膝關節失去津液潤滑，則摩擦增多。腎虛表現為膝關節腎經循行處按壓隱痛。

2.4 胃虛實 胃實病因病機為胃實熱，則火循經至膝關節。胃虛病因病機為胃虛寒，則腐蝕水谷無力，氣血生化乏源，則胃經經脈失養。胃實表現為膝關節胃經循行處按壓刺痛、熱痛，胃虛表現為膝關節胃經循行處按壓隱痛。

2.5 膽 實 膽實病因病機為膽氣郁滯，則可見膽經瘀堵。膽實表現為膝關節膽經循行處按壓刺痛。

3 “五行生克”理論指導KOA經筋辨證治療

3.1 足厥陰肝經虛實的經筋辨證 肝經虛則補其生己之經腎經，腎經五行屬水，肝經五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療肝經虛的方法。因此，通過手法點按足少陰腎經（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療肝經虛。肝經實則瀉其所生之經心經，肝經五行屬木，心經五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療肝經實的方法。因此，通過手法點按手少陰心經（肩關節以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療肝經實。

3.2 足少陰腎經虛實的經筋辨證 腎經虛則補其生己之經肺經，腎經五行屬水，肺經五行屬金，金生水，水虛則補金，以用于治療腎經虛的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經（肩關節以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療腎經虛。腎經自古無實的說法，故本文不提及腎經實的治療方法。

3.3 足太陰脾經虛實的經筋辨證 脾經虛則補生己之經心經，心經五行屬火，脾經五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療脾經虛的方法。因此，通過手法點按手少陰心經（肩關節以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療脾經虛。脾經實則瀉其所生之經肺經，脾經五行屬土，肺經五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療脾經實的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經（肩關節以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療脾經實。

3.4 足陽明胃經虛實的經筋辨證 胃經虛則補其生己之經小腸經，小腸經五行屬火，胃經五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療胃經虛的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經（肩關節以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療胃經虛。胃經實則瀉其所生之經大腸經，胃經五行屬土，大腸經五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療胃經實的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經（肩關節以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療胃經實。

3.5 足少陽膽經虛實的經筋辨證 膽經虛則補其生己之經膀胱經，膀胱經五行屬水，膽經五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療膽經虛的方法。因此，通過手法點按足太陽膀胱經（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療膽經虛。膽經實則瀉其所生之經小腸經，膽經五行屬木，小腸經五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療膽經實的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經（肩關節以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膽經實。

3.6 足太陽膀胱經虛實的經筋辨證 膀胱經虛則補其生己之經大腸經，大腸經五行屬金，膀胱經五行屬水，金生水，金為水之母，水虛則補金，以用于治療膀胱經虛的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經（肩關節以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療膀胱經虛。膀胱經實則瀉其所生之經膽經，膀胱經五行屬水，膽經五行屬木，水生木，水實則瀉木，以用于治療膀胱經實的方法。因此，通過手法點按足少陽膽經（臀以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膀胱經實。

4 病案舉例

患者，男，60歲，2022年1月15日初診。以膝關節活動受限伴疼痛1周，反復發作5年余為主訴。患者曾在外院確診為KOA，局部進行常規經筋手法推拿治療，但每隔半個月會再次發作，勞累時病情加重，治療過程持續不長，患者自覺效果不滿意遂來就診。1周前患者因勞累后感右膝疼痛加重，晨起出現右膝關節僵硬，活動后改善，就診時癥見右膝關節脛骨內上髁的后下方和膝關節內側有隱痛，上下樓梯及勞累后疼痛加重，舌紅，少苔，脈細弱，大小便正常。查體：循按右膝關節內上髁后緣足厥陰肝經循行處和右膝關節內側股薄肌滑車足少陰腎經循行處隱痛感明顯，且患者喜按。中醫診斷：膝痹（肝腎虧虛證），經筋辨證為足厥陰肝經筋與足少陰腎經筋病變。治則：依據“五行生克”理論，應手法補益肝腎兩經，疏通足厥陰肝經與足少陰腎經氣血，同時，虛則補其母，兼顧補肺經滋養腎經。治法：①患者仰臥位，醫師沿膝周內側做點按法，點按足厥陰肝經（臀以下穴位）血海穴、髎髎穴、髎間穴、膝關穴、中封穴附近阿是穴，手法宜輕柔。②補生己之經腎經，點按足少陰腎經（臀以下的穴位）太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴附近阿是穴，手法宜輕柔。補生腎之經肺經，點按手太陰肺經（肩關節至腕關節處穴位）尺澤穴、澤前穴、太淵穴、魚際穴附近阿是穴，手法宜輕柔。每次治療15 min。連著經筋每個穴位點按9次，每條經筋來回點按3次，隔日1次，5次為1個療程。間隔3 d后開始第2個療程。

2022年1月28日二診，患者右膝關節脛骨內上髁的后下方和膝關節內側隱痛有所緩解，膝關節晨僵現象有所改善，但循按足少陰腎經時，隱痛明顯。在前面治療基礎上，對于肺腎二經，重點輕柔按，減輕了對肺經尺澤次、澤前穴、魚際穴，以及腎經的太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴點按力度，其余治療同前。在此之后，又進行了5次常規治療，患者癥狀逐漸好轉。半年以后復診，患者疼痛次數減少，病情較治療前明顯減輕。

按語：本案是以“五行生克”理論為指導，對KOA經筋辨證的整體治療，以及多經協同的辨證治療，符合中醫學辨證論治的思想核心。患者右膝關節脛骨內上髁的后下方和膝內側的后緣處有隱痛，查體時發現患者喜按此處，此處為足厥陰肝經與足少陰腎經在膝關節附近的循行；足厥陰肝經與足少陰腎經隱痛明顯，患者年老體衰，氣血不足，肝腎二經氣血失養，導致不榮則痛。《黃帝內經》言：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”這二經的癥狀表現正符合“五行生克”理論，故以此辨證治療，同時配合手法點按手太陰肺經（肩關節以下的穴位），達到“虛則補其母”的效果。余經若遇到相同情況亦可參考上述辨證治療，以此類推。

5 小 結

本文從“五行生克”理論出發，探討經筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路，通過“五行生克”理論指導并完善經筋辨證模式，對于提高骨傷手法臨證治療KOA具有重要意義。“五行生克”理論是從整體的角度指導KOA經筋辨證，相對于某一筋的對癥治療具有一定的創新性，且符合中醫辨證論治思想。目前，關于經筋研究已經相對廣泛，但關于經筋辨證探討KOA治療的相關文獻較少，經筋辨證理論體系仍在探索的道路中。且經筋辨證在“五行生克”理論指導下可以更好地發揮中醫手法辨證論治KOA的優勢，但是仍然缺乏深入的研究，比如大量臨床病例的觀察，動物實驗詳細客觀的數據分析，以及與態靶醫學［16］研究相結合，從而使“五行生克”理論與辨證論治KOA的方法提升到新水平。

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收稿日期：2023-04-12；修回日期：2023-05-26