嶺南醫家何夢瑤黃疸論治經驗探析*

賴永健 張璐礫

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200）

黃疸是以目黃、身黃以及小便黃為主要癥狀的疾病，既是病名也是部分肝系疾病的癥狀之一［1］。現代醫學認為黃疸的發生主要由于膽石癥、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等肝膽系疾病使血清中膽紅素升高，從而表現以皮膚黏膜和鞏膜發黃為主的癥狀和體征［2］。目前，西醫治療方式雖然能夠明顯改善不適癥狀，但因疾患容易反復，難以達到根治的目的，而中醫學療法有著顯著優勢，這無疑在黃疸病的臨床管理中發揮重要作用［3-5］。

何夢瑤（1693-1764 年），字報之，號西池，清代嶺南著名醫家，被譽為“南海明珠”“粵東醫界古今第一國手”［6］。何夢瑤一生著作頗多，其中最負盛名的當屬《醫碥》，其書涉獵內容甚廣，涵雜病證治眾多，并旁涉各代名家。書中語言通俗易懂，多有創見，以其論述黃疸篇章最具特色，融會《黃帝內經》、張仲景等諸家精髓，并結合嶺南地域特點，創新發展黃疸理論，于實踐中見卓效。現就其辨治黃疸的特色分述如下。

1 何夢瑤對黃疸的認識

何夢瑤基于仲景“黃家所得，從濕得之”［7］的理論，認為濕邪與發黃之間有著重要的聯系，其在《醫碥》中論黃疸病因，首先強調濕邪致病，指出黃疸病系內生濕邪與外感濕邪所致，內生濕邪多責之于飲食不節、勞倦等，脾胃虛弱，運化失職，是為本因；然外感之濕多因濕濁、濕熱、疫毒等侵襲人體，蘊結于中焦，脾胃運化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道。嶺南地處熱帶以及亞熱帶，“地卑土薄”，氣候炎熱、潮濕多雨，濕熱之邪壅盛，導致當地人群體質多陽熱質和痰濕質，濕邪日久易阻脾胃氣機，氣機不暢則郁滯生熱。正是這樣獨特的地理環境和不同的生活習俗，與黃疸的發生有相當大的關系。

何夢瑤極其重視嶺南地域氣候特點致病因素，正如其在《醫碥》所說“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”［8］。又言“雨露本乎天，清陽也，故傷于上，止犯皮毛；泥水本乎下，濁陰也，故傷于下，侵及骨肉。二者皆自外入。飲食之濕，脾土所生之濕本乎人，皆自內出”［9］。何夢瑤指出濕在病邪性質上，有外感與內生之分，在病因病機和治療上也不相同，把冒雨臥濕、飲食傷脾分別歸為外濕與內濕的主要原因，認為人們所患內外之濕不外這3 點：一是地處嶺南，氣候相對濕度變化大，加之人們時常有冒霧風餐的習慣；一是嶺南地區終年炎熱多雨，人們常有冒雨在外工作的常態；一是嶺南人嗜食肥甘厚膩生冷食物，容易導致脾胃失司，脾陽虛損，因而患病每多夾濕，這也是最主要的一點。脾胃損傷則濕、熱、寒三者自內而生，相互搏結，或濕熱，或寒濕。濕熱中阻，則熏蒸肝膽，致膽汁不循膽道順下而外溢發黃；寒濕內結，則易遏阻膽道，膽汁不行而泛溢發黃。何夢瑤認為黃疸發病是濕邪與脾虛相合為病，一方面，嶺南“地卑土薄”，氣候炎熱、潮濕多雨，濕熱之邪壅盛，使得嶺南外感六淫致病特點以濕邪為首。另一方面，嶺南人多有貪冷飲食之習，易致脾胃損傷，日久而致氣血虛。《黃帝內經》云“邪之所湊，其氣必虛”，虛正是氣血不足，正氣不足，外感濕邪乘虛而入，蘊結在里，濕邪困脾日久，日久化熱，郁結肝膽［10］。

何夢瑤對黃疸病因病機的認識，主要在仲景的認識基礎上，因地制宜，結合嶺南當地氣候環境的特點，進一步總結出內濕外濕均可致黃疸，病機主要為濕邪與脾虛。

2 何夢瑤診療特色

何夢瑤長處嶺南濕熱之地，對此深有體會，而治濕之道，頗有經驗。辨證上四診合參，望、脈二診斷吉兇；治療上，謹守病機，圍繞濕邪與脾虛，專注理脾，使水濕化生無源，從根本上祛濕除邪。總以“理脾祛濕”為原則，包括多種補瀉除濕之法，如濕熱發黃，樞利肝脾氣滯，瀉胃膽實熱；脾胃氣虛，益氣健脾燥濕；脾腎虧損，以甘溫補脾溫腎為主。

2.1 望、脈二診決順逆 《素問·陰陽應象大論》記載“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁而知部分”，可見，望、脈二診在疾病的診斷具有指導意義。何夢瑤辨證主張四診合參，尤重望、脈二診在疾病判斷及預后上的作用，從其黃疸的辨治可見一斑。

在《醫碥·四診》篇章中，設有望色一門論述，通過察身、察目、察面等方面，結合根據癥狀、色澤的變化判斷黃疸病的進展與預后。如其在察目中指出“目黃，發汗者，此為發黃也；白睛黃染，此為發疸”。通過對目睛的發黃深入程度，區分發黃與發疸，揭示病情的輕重程度，此可為進一步治療提供更準確的幫助，然眾多醫家卻忽略了這一點，皆以黃疸論治。何夢瑤通過觀察眼睛的黃染程度，辨別黃與疸，此舉可謂有獨到之處。通過察面判斷預后，其謂“滋潤而明亮者吉，枯槁而晦滯者兇。晦滯之色，上行者，病益甚，下行如云散者，病漸已”［9］。此外還提到，鼻部色黃者，小便難，指出此因濕熱不泄，瘀而發黃所致。何夢瑤認為黃色屬脾，主濕熱，脾主肌肉、四肢，身體發黃責之于脾。在察身方面，其指出“身目齒爪，俱黃者，疸病也”［9］。并根據發黃的色澤深淺來判斷濕熱輕重與寒濕與否，如“黃而明如橘子者，濕少熱多也。黃如煙熏，暗濁不明，濕多熱少也。黃而黯淡者，則為寒濕”［9］。

在脈診方面，何夢瑤有著重于實踐、不拘泥于古人實事求是的態度，說理通曉，深入淺。如仲景“以遲為臟寒，數為腑熱”，其認為臟亦有熱，腑亦有寒，不可拘泥，主張凡脈癥不相合，須細辨之，必要時舍脈從癥。望面色診對脈診而言，可辨識疾病新久、難易轉歸。如脈微小而面色光澤是新病，脈不微而面色晦暗是為久病；脈微面暗難治，反之易治。然而單靠脈象了解正邪的強弱深淺是不夠的，還需要與病相合，如“黃疸濕熱，數緩為宜，不妨浮大，微澀難醫”［11］。何夢瑤認為黃疸病因乃濕邪為患，指出緩脈是濕邪相應之脈，脈見數緩主濕熱，其謂“土濕則泥濘而軟也”“濕，脈必緩，兼數則熱濕，兼遲則寒濕”［9］。緩脈為柔和之平脈，主脾胃之正氣，乃人有胃氣之脈，然何夢瑤今言緩主濕邪，進一步闡釋道“脾胃脈本中和，不緊不緩，原無緊緩可名……蓋凡有可名者，即非中和，即為病脈也”［9］。可見此緩脈皆因對數與緊而言，主濕亦有兩層含義，一是濕滯之而遲，一是濕浸之而軟也。濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣損，寒從內生，寒濕內郁，困遏脾運，故脈遲緩。

2.2 濕熱發黃，辛散行肝脾氣滯，苦寒瀉胃膽實熱 何夢瑤認為“百病皆生于郁，凡病皆屬火”，熱屬火，濕屬脾土，故濕熱發黃皆有郁與火之因，凡濕熱之物，必郁而后黃。其指出“濕熱發黃，當從郁治，逍遙散，勿用茵陳五苓”［9］。何夢瑤不拘于經方，舍茵陳蒿湯與茵陳五苓散，選用逍遙散。這一理念似乎不合理，從現代中醫來看，逍遙散多用于證屬肝郁脾虛類疾病，由此推出何夢瑤認為濕熱發黃的病機為濕邪致氣機郁滯。其認為嶺南獨特的地理環境和人們多有嗜食肥甘厚膩、貪冷飲食的習慣，當地人們多有濕熱體質，氣機易于郁滯，所在之處，氣被郁滯，郁而成熱，濕與熱郁蒸肝膽。郁而不舒則皆肝木之病，然肝為剛臟，喜條達，肝氣不宣，克制脾土，不能以滋化源，然木郁則達之，氣郁成濕，則升肝，郁非辛熱不開，柴胡辛行升氣，功善疏肝解郁，故用逍遙散以柴胡為君藥，疏肝解郁，升其肝氣，肝木得升，脾土之氣亦升，氣機得以暢行。

如谷疸的治療，何夢瑤認為谷疸乃食積停胃，胃氣不化，清氣不得升，濁氣卻下流，食郁成熱，與濕相蒸而發，病機總歸脾不運化，濕熱郁滯，故治療上主以疏利中焦氣機兼消食化滯為法，何夢瑤用逍遙散樞利氣機，加茵陳、蒼術、木通、澤瀉、山梔、薏苡仁清熱利濕，加神曲、山楂、麥芽瀉脾胃之積。再如酒疸，何夢瑤認為多為嗜酒無度，然酒本性熱而質濕，膽中有熱與之相蒸，火上加火，膽熱無可宣，熱淫內熾，氣機阻滯不通，膽汁滿而溢出于外，漸滲于經絡而見身目皆黃。治宜瀉膽熱暢氣機祛濕邪為本，用藥多選柴胡、茯苓、甘草、茵陳、木通、澤瀉、薏苡仁、葛根、大黃、山梔、苜蓿等辛散解郁，苦寒清泄中焦肝膽之熱，其中，茵陳、葛根、苜蓿必不可少。研究表明，葛根與茵陳蒿等中藥配伍應用在酒精性肝病患者的治療中效果顯著，能夠有效改善患者的肝功能，且不良反應發生率低［12］。唐慎微《重修政和經史證類備用本草》提到“苜莖葉平，根寒，主熱病煩滿目黃小便黃酒疸，指取汁服一升令人吐利即愈”［13］。李時珍《本草綱目》亦記載，“苜蓿，利五臟，輕身健人，洗去脾胃間邪熱之氣，通小腸諸惡毒”［14］。

2.3 脾腎虧損，益氣健脾燥濕，甘溫實脾溫腎 疸病日久不愈，何夢瑤更重視益氣扶正，其說道“知各臟之病，皆關乎脾，則知脾氣調和，即各臟俱調和矣”。脾具有運化，輸布水谷精微的作用，即為中央土以灌四旁，然脾氣虛弱，則功能失常，運化無力，影響全身機體臟腑的正常功能，故益氣健脾視為治本之道。何夢瑤指出“土以涸之，水得泥而干也”［9］，認為脾氣虛乃濕邪困遏日久，濕為主，故臨證上舍棄純滋補之品，恐滋膩阻礙脾胃，常用茯苓、薏苡仁、黃芪、白術、扁豆等藥品。其中黃芪、扁豆具有益氣健脾，白術健脾燥濕，茯苓、薏苡仁滲濕健脾，諸藥共奏益氣健脾，滲濕利水之功。

黃疸病后期多脾腎陽虛，治以溫補脾腎，如女勞疸，何夢瑤指出此乃脾腎皆病，脾胃固有之濕，與相火蘊蒸，日久瘀熱互結，表現以腹脹如水狀、大便溏黑、手足中熱，薄暮即發、膀胱急，小便自利等為癥狀。腎為先天之本，而腎又為藏精之臟，房勞失節傷腎，導致精失谷失甚至瘀血內阻，肌膚不榮，然精血同源，水虛火炎，則暮發陰熱。膀胱急，小便利，此乃脾敗而血瘀所致。脾氣過濕，則腎水為其所壅而不流，出現腹脹如水狀，大便溏黑。腎水缺乏則必要吸取他臟之水以維護自身所需，而脾濕有余，直接受之，卻把其固有的濕熱之毒一并吸入。故女勞疸病機以濕熱與陰虛互存并兼血瘀，治之之法，何夢瑤以溫補脾腎為本。其認為脾腎皆虛者難治，用涼潤補益肺腎，每多礙滯脾胃，過用寒涼者脾必敗，亦不可過于辛燥，以免再度傷耗腎水，故須進甘溫之品以扶脾溫補為要，常用加味四君子湯。方中人參、黃芪溫補中焦，白術、茯苓、扁豆健脾燥濕，白芍斂陰營血，甘草調和諸藥，使補而不膩。此外，何夢瑤認為此證亦可宗仲景投小建中湯，一來可以溫補腎陽，固本培元；二來可以甘溫補中，中氣充足令氣血之色外榮，則黃自行消散。

3 結 語

濕邪是黃疸的主要病因，而祛濕便成為該病癥的常用治法，何夢瑤推崇并發揮了仲景“利小便”學說，因地制宜提出嶺南人群濕熱與脾虛致黃的理論，主張理脾祛濕，但其“祛濕”并不局限于利小便一端，還包括多種補瀉除濕之法，如疏肝理脾、清熱利膽、益氣健脾燥濕、甘溫補脾腎。除此之外，何夢瑤在外治法方面也有發揮，用黃蠟、香油攤膏，貼臍部療法等。何夢瑤一生鉆研醫學，取得了很深的造詣，在繼承前人學說的同時，又能創新理論發表自己對黃疸病因病機以及用藥的見解，對于黃疸的診療作出了一定的貢獻，其辨治黃疸的經驗，對臨床有一定的指導意義。