方邦江教授運用“三通療法”治療外感高熱經驗*

孫玉婷 陳采玉 張 文 彭 偉 伍宏澤 李亞男 王立祥 李 靜 指導方邦江，5△

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.江西省九江市中醫院，江西 九江 332000；3.中國研究型醫院學會，北京 100039；4.北京德美瑞醫療設備有限公司，北京 100038；5.上海中醫藥大學急危重癥研究所，上海 200032）

方邦江教授是上海中醫藥大學急危重癥研究所所長、上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診醫學科主任，博士生導師、博士后合作導師，是國家中醫藥領軍人才“岐黃學者”“長江學者”，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海市名中醫。長期從事中醫藥減少、替代抗生素治療的臨床研究，在中醫藥治療外感高熱方面積累了豐富的經驗，現就其“三通療法”治療外感熱病經驗予以總結，以饗同道。

外感高熱是指感受時行疫毒引起的以高熱煩渴、便秘、尿黃、脈數等臨床表現的外感疾病［1］。該病相當于現代醫學的感染性高熱，多由細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、螺旋體及寄生蟲等病原體侵入人體所致。外感高熱的疾病傳變過程主要是由表入里，隨著熱郁加重，甚至出現神昏、動血、驚厥等變化，臨床上因其發病急驟，傳變迅速，病情危篤，一直是急危重癥臨床救治的難題。方邦江教授在研習中醫治療外感熱病理論和繼承先師朱良春國醫大師的學術思想基礎上，創造性提出了“三通療法”治療外感高熱，擬發表、瀉下、通利三法并舉以“截斷逆轉”治療方略，直搗病巢，直挫熱勢。

1 “三通療法”治療外感熱病的理論基礎

中醫藥素來注重對外感熱病的治療，在《黃帝內經》就有《素問·熱論》專篇。《傷寒論》作為研究外感病的臨床專著，廣泛應用汗、吐、下、清等法，其所創制的麻杏石甘湯、承氣湯、白虎湯等至今為臨床外感熱病救治所習用。金元四大家之首劉完素在其《素問玄機原病式》中提出“六氣皆從火化”，創新溫熱病病機理論，并創立了“辛涼解表”“急下存陰”的治療大法，為后世溫病學派的建立奠定了基礎。明代著名醫家吳有性善于用大黃等瀉下之品治療瘟疫，在《瘟疫論》中反復指出“逐邪為第一要義”，強調“勿拘于下不厭遲”之說，主張“急證急攻”，所創立的治疫通用方“三消飲”就有大黃，謂“三消者，消內、消外、消不內不外也”。先師朱良春推崇劉河間對熱病的治療，打破衛氣營血的傳變規律，提出“先發制病，發于機先”。熱病初起即采用表里兩解法，不拘泥于先表后里、溫病三禁的常規。治外感高熱，要見微知著，防微杜漸，先發制病；攻病宜早，達邪為先，集中兵力，挫其銳勢，阻斷傳變［2］。

方邦江教授深入研習《素問·湯液醪醴論》篇“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”，《瘟疫論》“邪從竅入，未有不從竅出”傳統理論，并結合現代醫家對外感熱病的認識，總結幾十年的臨床經驗，認為外感高熱系邪從外入，祛邪外出為第一要務，而邪之所出，發肌表（鬼門）、利膀胱（凈府）、通腑實（去菀陳莝）最為主要，如此方可直搗病巢，邪去正安［3］。

《素問·陰陽應象大論》云“其在皮者，汗而發之”，《素問·生氣通天論》曰“體若燔炭，汗出而散”，指出發腠理是治療外感高熱熱證的重要治療方法。中醫素有“肺與大腸相表里”之說，清代著名溫病學家葉天士于《溫熱論》中指出“再論三焦，不得從外解必致成里結，里結于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也”。旨在溫邪里結于陽明，易傷津耗液，及時使用下法，使邪有出路，可防止溫邪進一步深入。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》提出“邪熱內攻，凡見表證，皆里證郁結浮越于外也”“溫病其邪在里，由血分而發出氣分，下不厭早”。認為溫熱病有表證無表邪，表證是由里證郁結浮越于外所致，率先提出了溫病下不厭早的學術思想。《諸病源候論·淋病諸候》曰“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也”。腎開竅于二陰，高熱發作時，熱邪常搏結于此，前陰作為人體重要竅穴之一，治療也當以此竅為通路，引邪外出。

由此可見，方邦江教授在深諳中醫治療外感熱病的理論基礎上，深刻領悟先師朱良春治療外感熱病的學術思想，汲取現代醫學熱病理論，尤其是結合個人臨床經驗，創新性提出了多管齊下，齊頭并進，即發表、瀉下、通利三法并舉，直挫熱勢，阻斷傳變的“三通療法”，并擅用大黃、麻黃、滑石為代表性君藥，統領全方，為中醫藥治療外感高熱開拓出一條新的思路。

2 “三通療法”治療外感高熱的主要藥物解析

2.1 瀉下逐邪類代表藥物之大黃 大黃苦、寒，其性沉而不浮，其用走而不守，具有瀉下攻積、清熱涼血、逐瘀通經諸功效。李東垣云“能推陳出新，如定禍亂以致太平，所以有將軍之號”。張仲景的《傷寒雜病論》中有大量處方使用了大黃，其中的承氣湯類方至今仍被廣泛應用于臨床。《本草正義》謂其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢。”因而世人皆認為大黃為峻利之品，不輕用之，實則大黃不僅能攻病祛邪，而且有“調中化食，安和五臟”［4］之功。吳又可《溫疫論》主張“急證急攻”“因證數攻”“凡下，不以數計”，對于可下之證應“下之”“再下之”，直至邪盡，其祛邪外出主用大黃。大黃善治瘟疫，對急性傳染病效果尤佳。方邦江教授在新冠肺炎的救治中提出了“截斷扭轉”“表里雙解”法抗擊新冠肺炎［5］，其主要策略就是正確運用大黃，拔毒祛邪，獲取良效。“肺與大腸相表里”，古人有“病在臟，治其腑”之說，腸腑疏通，上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路，治療流感、肺炎、膿毒癥等感染和傳染性疾病均主張加用大黃下之。

現代藥理學研究證明，大黃有調節胃腸道功能、抗病原微生物、抗炎等功效［6-8］。大黃單體及其有效成分抑制炎癥小體的激活、調控氧化應激、細胞凋亡，促進肺功能的恢復、調節機體免疫防御系統等功能［9-10］，除此之外還可以通過破壞細菌的細胞膜，抑制細菌的生長和繁殖等途徑發揮抗菌作用，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及傷寒、副傷寒、痢疾、白喉、炭疽桿菌等［11-12］，這充分展示了瀉下逐邪法的卓越功效。方邦江教授通過臨床實踐體會到大黃清熱瀉火、解毒抗菌的作用殊為顯著，只要用之得當，無毒副作用。臨床上以大黃用水煎服或生大黃粉口服、鼻飼，大黃用6～20 g，可發揮清熱瀉下、祛邪解毒之功，最多者一次可達50 g，常用于高熱引起的神志病，如此大劑量的使用須辨明虛實、邪正之盛衰方可為之。

2.2 發表解肌類代表藥物之麻黃 麻黃辛、溫，微苦，輕揚辛散，善于宣肺氣，開腠理，透毛竅，為治療外感高熱發汗透邪、退熱之要藥。《日華子本草》又言“麻黃能調血脈，開毛孔皮膚”。李東垣曰“十劑曰‘輕可去實’，葛根、麻黃之屬是也。邪客皮毛，腠理閉拒，營衛不行，故謂之實。二藥輕清，故可去之”。《神農本草經百種錄》提出麻黃“輕陽上達，無氣無味，乃氣味之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中”。現代研究顯示，麻黃有發汗、解熱、抗炎作用，通過降低TNF-α、IL-1β、IL-4 等炎癥因子水平，以緩解肺部炎癥［13］；其有效成分如麻黃生物堿、揮發油、非生物堿組分均具有退熱功效，是其發揮解熱作用的物質基礎［14］，可以通過抑制IL-6、IL-1β、TNF-α 等炎癥因子表達來發揮退熱功能［15］。

方邦江教授在運用發表解肌類藥物治療外感高熱時長于麻黃配石膏并用，兩藥配伍既相輔相成，又相制相成。麻黃解表散邪，火郁發之，宣散上焦肺衛之郁熱，如有表邪，尚可透表。石膏解肌透熱，清泄里熱，二藥聯用，相輔相成；石膏配麻黃使方藥不至于因麻黃過分溫散；麻黃配石膏會使方劑不會過分涼遏氣機，二者相制相成，相得益彰。

2.3 通利導下類代表藥物之滑石 方邦江教授用于治療外感高熱通利導下的藥物常用滑石、白茅根。《本草備藥》云“滑石滑利竅，淡滲濕，甘益氣、補脾胃，寒瀉熱，降心火。色白入肺，上開腠理而發表，肺主皮毛，下走膀胱而行水，通六腑九竅津液”。滑石具有清熱、滲濕、利竅的功效，可解暑熱煩渴、小便不利、水腫、皮膚濕爛等癥。《本經》云“主身熱、泄澼，女子乳難，癃閉，利小便，蕩胃中積。”《本草綱目》載“滑石利竅，不獨小便也……故滑石上能發表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。發表是蕩上、中之熱，利水道是蕩中、下之熱”。足以可見滑石導熱下行治療熱病，自古有之。

滑石味淡性平，氣最為平和，可通竅利尿，清熱而不傷陰。有研究表明，滑石具有抑菌、抗炎和抗感染等作用［16］。茅根甘涼，入肺胃膀胱，可通利三焦水津，導熱下行，有涼血清熱利濕療效，也可用以治療“癰疽癤毒及諸毒諸瘡”等熱邪侵襲之病證。有研究顯示，白茅根的有效成分如苯乙基色原酮類具有抗氧化、抗炎、抗菌和免疫調節［17-18］等作用。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到滑石、茅根配伍來治療溫病肺胃有熱伴津傷證，方邦江教授也常將二藥伍用，用以起清熱利尿，導熱下行之效，這為我們臨床用藥提供了寶貴的經驗和科學理論支持。

3 驗案舉隅

患某，女性，43 歲，2023 年4 月7 日初診。主訴：外感發熱咳嗽2 d。現病史：患者5 d 前因騎車回家途中淋雨感受風寒后偶有咳嗽，流清涕伴低熱，未服藥。幾日后體溫逐漸升高，最高體溫達40 ℃，伴咳嗽咯痰，小便黃，大便可，納少，寐差，舌質淡紅，苔微膩，脈浮微數。遂至龍華醫院就診。查血常規提示：白細胞計數10.44×109/L，中性粒細胞百分比82.7%，中性粒細胞絕對值12.59×109/L，淋巴細胞百分比8.4%，單核細胞絕對值0.61×109/L，嗜酸粒細胞百分比0.2%，超敏C 反應蛋白（CRP）218.32 mg/L。肺部CT 示：兩肺下葉炎癥。西醫診斷：社區獲得性肺炎。中醫診斷：風溫肺熱病（風熱郁肺證）。治以宣肺發表，瀉下通利。方以自擬方三通退熱飲，組成：麻黃12 g，石膏45 g，杏仁12 g，大黃9 g，滑石30 g（包煎），僵蠶9 g，蟬蛻9 g，枇杷葉12 g，拳參30 g，大青葉15 g，白茅根30 g，甘草9 g。3 劑，水煎取250 mL，兩餐后溫服。二診（2023 年4 月11日）：患者家屬告知服藥后熱退，咳嗽咯痰好轉，偶有咯白痰，余癥平，在原方基礎上去滑石，7 劑繼服。三診（2023 年4 月18 日）：體溫平，未再發熱。咳而少痰，咽干，納可，二便調，舌質淡紅，脈細微數。復查肺部CT示：右下肺紋理增粗，血常規、CRP 復查正常。方以竹葉石膏湯清余熱，養氣陰。處方：竹葉15 g，麥門冬30 g，人參9 g，炙甘草6 g，粳米6 g。5 劑，水煎取250 mL，兩餐后溫服。囑慎起居，適寒溫，節飲食，調情志，勿過勞。其后未發熱，諸癥消失，病愈體安。

按語：本案外感高熱系現代醫學“社區獲得性肺炎”，臨床主要表現為高熱居高不退，證屬風熱郁肺證，法立宣肺發表，瀉下通利，方用自擬方“三通退熱飲”，藥選大黃、麻黃、滑石統領為君，以發表、瀉下、通利三法并舉以“截斷逆轉”，直搗病巢，直挫熱勢，其效桴鼓。