唐瑜之主任中醫師退熱四法經驗擷要*

譚 婷 周 亮 鄭遠君 彭澤燕 肖明倫

（重慶市巴南區人民醫院，重慶 401230）

外感熱病按六經辨證及衛氣營血辨證多歸屬于傷寒、溫病范疇。根據熱邪傷津耗氣、易夾濕困阻，可動風化火劫陰等特點，多以瀉火清熱、養陰清熱、化濕清熱為基本治法，而川渝地區多濕邪為困，熱病發展呈現出高熱纏綿、表里同病、傷津劫陰的特點。唐瑜之主任中醫師是第二批全國優秀中醫臨床人才、第三屆重慶市名中醫，其理論功底深厚，臨床經驗頗豐。因市衛健委批準成立“唐瑜之名中醫工作室”，筆者有幸拜其為師，聆聽其教誨，跟隨其臨床，收獲良多。其中，唐老師根據川渝地域氣候特征及人群發熱特點提出“化濕清熱法”“解表清里法”“辛涼兩解法”“生津泄熱法”，此退熱四法源于經典，又與傳統退熱法不盡相同?，F就其獨特見解及臨床經驗整理如下，以饗讀者。

1 辨機析因

熱病，傳統中醫分為外感發熱及內傷發熱。內傷發熱是由于多種原因導致臟腑功能失調，氣、血、陰、陽失衡引患者出現體溫升高或自覺發熱或五心煩熱。外感熱病常因感受六淫邪氣或溫熱疫毒之氣，導致營衛失和、臟腑陰陽失調，從而出現以發熱為主癥，或伴惡寒、汗出或無汗、咽喉不利等臨床表現的病證，其按六經辨證及衛氣營血辨證多歸屬于傷寒、溫病范疇。《素問·熱論篇》中記載“今夫熱病者，皆傷寒之類也”［1］，指明傷寒與溫病皆屬外感熱病。廣義傷寒是一切外感熱病的總稱，凡由外邪引起的外感疾病都屬于廣義傷寒，其中既有風寒性質的，也有溫熱性質的。傷寒發熱以先感寒，肺衛受遏，正邪交爭為病機，先犯足太陽膀胱經，其傳變循六經傳變之規律，治療傷寒發熱常以辛溫發表，散寒退熱為主；溫病感邪多因溫熱、濕毒從口鼻而入，先犯手太陰肺經或中焦脾胃，熱邪入里傷陰，循衛氣營血及三焦傳變規律而發?。?］，吳鞠通將溫病分為風溫、溫熱、瘟疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫癥9 種。按三焦辨證及衛氣營血辨證，提出“傷寒源于水”而“溫病源于火”，并確立“清熱養陰”治療溫病。又《溫病條辨》中“春氣溫，陽氣發越，陰精不足以承之，故為病溫。后夏至，溫盛為熱，熱盛則濕動，濕與濕博而為暑也”描述了溫病的發病與氣候節氣的相關性，因此在治療上遵循因時制宜，“勿止暑之汗，即治暑之法也”［3］。故溫病發熱以辛涼退熱、清氣透熱、清營退熱、化濕退熱、表里雙解等為治療特點。

唐老師提出，外感熱病雖常見，但受地域、氣候、素體體質影響，千人千病，證型及癥狀特征不盡相同。北方為溫帶季風氣候，終年受大陸氣團控制，夏季溫熱，冬季寒冷干燥，晝夜溫差較大，易感風寒之邪，多外感風寒表證，以“頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘”之外感風寒表實證及“發熱，汗出，惡風，脈緩”之外感風寒表虛證為基礎，外感風寒束表，毛竅閉塞，衛陽被郁，邪正交爭而發熱，其發熱伴惡寒或惡風，“有一分惡寒便有一分表證”，此為北方外感熱病之特征，多以麻黃湯或桂枝湯之思路解表散寒、調和營衛以退熱。南方尤其是川渝地區，地處亞熱帶季風氣候，受夏季風及洋流影響，夏季高溫多雨，冬季低溫少雨，雨熱同期，降雨量大，山川河流縱橫，地勢多丘陵盆地，植被繁茂，易生濕化熱，濕熱合邪，纏綿難解，且濕郁熱盛，熱蒸濕動，彌漫三焦，阻滯氣機，遏阻陽氣，使機體氣液運行受阻，發為濕溫，其邪纏綿，熱挾濕氣為病，易耗氣傷津損陰，多表現為“濕熱證惡寒發熱，身重，關節疼痛”［4］之藿樸夏苓湯證及“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡、面色淡黃、胸悶不饑，午后身熱、狀若陰虛”［3］之三仁湯證類屬。唐老師強調，辨證需端細，每以抓病邪主要矛盾，可謂“牽一發而動全身”，切忌“廣撒網”，通過疾病表象分析其始因，才能在治療上有的放矢，如治濕溫之證，立意當以化濕為重，濕邪去則熱無所依，若越是投以大劑量清熱退熱之劑越使濕熱之邪受困而難以清解，則當以化濕、燥濕、利濕，帶病邪以出，則熱無所依而退。

2 分型論治

2.1 化濕清熱法 巴渝之地，雨水多，氣溫高，濕熱之氣蘊蒸，加之人們喜食辛辣之品，濕熱為患尤多，“即便是素體脾虛出現陽虛濕化，也常郁久化熱而成為濕熱之證”［5］。唐老師尤其贊嘆朱丹溪“六氣之中，濕熱為病，十居八九”之說。故其在臨床上尤為注重濕熱導致的發熱。唐老師常教導我們：即便非濕熱時節之隆冬，如感受濕熱毒邪，仍可表現為“頭痛惡寒，身重疼痛……午后身熱，狀若陰虛，病難速已”［3］等濕熱為患之特征。其臨床辨證要點為發熱且纏綿難愈，或午后為甚；或高熱退而復起，反復不已。并常伴有一身困重疼痛，頭重如蒙，汗出黏膩，口苦口干，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈細弦。其基本病機為濕熱膠蒸，充斥三焦。此時若囿于“熱者寒之”“火郁發之”之類，勢必導致其病機更為復雜，不但其高熱不退，更會變生他證。唯有清化濕熱一途方為正法。在用藥上，因濕熱之邪常呈彌漫膠著之狀，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”［3］，故用藥重在分利濕熱，同時注意宣上、暢中、滲下三焦并舉，方如甘露消毒丹、三仁湯、黃芩滑石湯等。

2.2 解表清里法 唐老師認為，感冒一病雖很常見，但并非外感風寒與外感風熱那么簡單。臨床常為寒熱相間，表里同病。常三陽經樞受邪而病感冒，其寒邪束表于外，陽熱閉郁于內。其證候特征是熱勢鴟張，惡寒無汗、頭身疼痛等外邪束表與口渴欲飲、小便短黃、舌紅，苔黃干等里熱熾盛的表現同時并現。即為寒束于表，熱郁于里之“寒包火”。辨證要點在于“無汗”“身痛”“口渴”，汗之有無以辨表寒之多少；疼痛程度以辨邪之輕重；渴與不渴以辨里熱之盛衰。唐老師用解表清里法以治療感冒之外寒里熱證，其最常用的是柴葛解肌湯加減。

2.3 辛涼兩解法 風溫為患，上犯肺衛，傳至氣分，衛氣郁閉，火邪不得出，故高熱不已。若不及時有效治療，其邪可傳入營血，甚至深入厥陰心包，出現神昏驚厥?！端貑枴ふ{經論》曰“上焦不通……衛氣不得泄越，故外熱”［6］，火熱之邪易傷津耗氣，阻礙氣機，氣機運行失常，氣郁火邪不得出，郁而熱甚。唐老師發現風溫發熱在小兒高熱中尤為多見，小兒為“純陽”之體，六淫侵襲，尤易從熱化火而出現高熱。葉天士在《臨證指南醫案·幼科要略》中根據四時主氣的不同將小兒溫病歸納為“風溫、夏熱、秋涼、冬寒”，創立了小兒溫病的四時辨治理論，立清熱養陰法、扶正托毒法、透法和泄法等溫病常用治法［7］，而唐老師發現辛涼兩解法在治療小兒風溫發熱中屢見奇效。唐老師針對風溫最常出現衛氣同病、表里俱熱之病機，根據“火郁發之”“熱者寒之”之古訓，“發之”以辛涼透達；“寒之”以辛涼生津，予以辛涼兩解，法吳鞠通“辛涼平劑”與“辛涼重劑”同用，臨床治療風溫高熱屢見奇效。其辨證要點為稍有惡寒，微汗高燒，口渴引飲，舌紅苔黃，脈洪數。治療重在辛涼兩解，常用銀翹白虎湯加減。

2.4 泄熱生津法 陽明經多氣多血，邪入陽明，氣分熱熾，迫津外泄而高熱。其臨床特征為但發熱，不惡寒，汗出而渴。眾皆知為白虎湯證，然唐老師在臨床運用時又靈活多變，師仲景之法而不泥其方，自擬唐氏泄熱生津方，重用石膏配以蘆根，每獲良效，表現出深厚的理論臨床功底和對經方精髓的徹悟。該方僅石膏、蘆根兩味，但在用量上取石膏100 g，蘆根30 g，服用方法上以頻頻服之。本方亮點之一：仿仲景之白虎湯之意，但更簡單直接，重用石膏為君，僅配以蘆根，以直泄陽明火邪，力專而效宏。現代藥理研究，石膏“主要含水硫酸鈣，并無毒性。能通過調節體溫中樞而有強而快的退熱作用，但不持久……由于其可抑制汗腺分泌，故退熱而不發汗，無傷津之弊”［8］。有學者研究證明，單用石膏水煎液治療熱入氣分之小兒發熱具有良好的退熱效果，生石膏對正常體溫沒有影響，能通過抑制發熱時過度興奮的體溫調節中樞達到退熱作用［9］。亮點之二：超大劑量重用石膏。藥典中的石膏常用量為15～60 g［10］，而唐老師尋本溯源，認為《傷寒論》原文中石膏用量為1 斤（碎），根據漢代劑量換算約現代250 g［11］。民初名醫張錫純［12］謂“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。外感有實熱者，放膽用之……是以愚用生石膏以治外感實熱，輕證亦必至兩許，若實熱熾盛，又恒重用至四、五兩或七、八兩”，即可用至240 g，與仲景的用量大致相同。唐老師認為，石膏甘辛，大寒。其所含水硫酸鈣，并無毒性，應用于小兒也極為安全。今人用量太過謹慎，故還以原方之劑量，即便小兒，亦用至100 g。亮點之三：組方配伍師仲景之白虎湯，但又舍知母而用蘆根，乃因“蘆根，味甘寒無毒……甘能益胃和中，寒能除熱降火”［13］，重用無虞，且知母味苦而患兒不易接受，又稍顯滋膩。而蘆根口感好，患兒易于接受，與石膏相須為用，最善于清熱除煩，生津止渴，又避免使用知母苦寒滋膩。亮點之四：西藥退熱藥，如“布洛芬混懸液”12 歲以下一日極量0.8 g，受藥代動力學影響，頻次不超過每日4次，一旦用藥間期再次發熱，則基于藥物安全性，不得復投，故醫者束手。而唐老師認為，邪一時不泄，則高熱一時不退。若囿于每日3次，斷難取效，且該方安全無毒，故不拘常規，以煎劑頻頻服用，中病為止，從而取得滿意療效。

3 驗案舉隅

案例1：患某，男性，58 歲，干部，以“高熱1 周”于2011年1月7日初診?；颊?周前因“感冒”出現高熱，血常規：白細胞計數19.3×109/L；中性粒細胞比例90.1%；紅細胞計數3.86×1012/L；血紅蛋白129 g/L；血小板計數178×109/L。胸片等檢查無異常。每日給予頭孢類及地塞米松等靜滴治療，但仍發熱不已?？滔拢喊l熱不已，下午及夜間尤甚（最高體溫39.5 ℃），一身困重疼痛，肢軟乏力，微有寒熱，時有汗出，頭重如蒙，口苦口干，不欲多飲，稍有咳嗽，咽癢微痛，食欲幾無，小便短黃，大便稀溏。舌紅，苔黃厚膩，脈細弦。查體見咽部充血，余無異常。中醫診斷：濕溫。辨證：濕熱郁遏、彌漫三焦。治法：清熱化濕、解毒透表。方予甘露消毒丹加減：白豆蔻8 g，藿香15 g，茵陳15 g，黃芩15 g，滑石30 g，通草6 g，石菖蒲12 g，柴胡15 g，連翹15 g，金銀花30 g，薄荷12 g，薏苡仁30 g，葛根30 g。1 劑，水煎服，日服3 次。次日復診：訴昨日服用中藥1 次后，體溫逐漸下降，下午及夜間未出現高熱，咽癢咽痛消除，一身困重疼痛大減，已無寒熱肢軟，口苦口干明顯減輕，稍有咳嗽，食欲明顯好轉，小便短黃，大便正常。舌紅，苔轉薄黃稍膩，脈細弦。查體：體溫37.5 ℃，咽部充血明顯減輕。再劑而安。

按：患者“感冒”出現高熱反復1 周不已，咽部充血，除血常規有白細胞明顯升高外，余無異常，經抗生素及激素治療仍高熱不退。雖為隆冬時節，但其證候符合濕溫發熱之特征，故仍按濕溫高熱論治，選方甘露消毒丹加減，1 劑而熱退，再劑而病安。王孟英謂該方“治濕溫時疫之主方也”［14］。選方組藥以藿香芳香化濁，宣透上焦之濕；白豆蔻、石菖蒲芳香宣化，暢運中焦之濕；茵陳、滑石、薏苡仁、通草滲利下焦之濕，三焦分消以治濕。再加葛根解肌退熱，金銀花、連翹、黃芩清熱解毒。方中巧用郁金以清心涼血行氣，配伍石菖蒲取《溫病全書》中“菖蒲郁金湯”之治療痰氣閉阻之證，防濕溫病邪循經下傳至營血分，《本草備要》有云，郁金“行氣、解郁、泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”，且現代藥理研究郁金具有抑菌抗炎及調節免疫作用，其抗炎作用與免疫功能有關，主要影響體液免疫，所含姜黃素類化合物通過減少中性粒細胞的浸潤，抑制脂質過氧化物反應，降低絲氨酸活性抑制結腸細胞的炎癥反應［15］，從郁金中提取的多糖等物質及注射制能抑制淋巴細胞反應和自然殺傷細胞的活性［16］，且主要針對特異性免疫。葛根是解肌退熱的代表藥，常用于溫病初起壯熱惡寒，《本草正》言“葛根，用此者，用其涼散，雖善達諸陽經，而陽明為最，以其氣輕，故善解表發汗。凡解散之藥多辛熱，此獨涼而甘，故解溫熱時行疫疾，凡熱而兼渴者，此為最良，當以為君，而佐以柴、防、甘、桔”。葛根性平毒性甚微，藥食同源，唐老師長期經驗當重用30 g 以獲良效。本案以通草易原方木通，兩藥均有利水除熱之功，但木通用量稍大具有一定毒性，且通草在《本草正義》中已有記載“通草清熱利水，性與木通相似，但無其苦，則泄降之力緩而無峻厲之弊，雖則通利，不甚傷陰，濕熱之不甚者宜之”，因此在本案中選通草更為適宜。其辨證切合病機，用藥精當，故其效如桴鼓。

案例2：患某，男性，47歲，以高熱、身痛3 d于2021年12月15日初診。3 d前患者因“受涼”出現惡寒發熱（最高體溫39.4 ℃），頭身疼痛，于院外經中西藥治療無明顯好轉而求診。刻下：惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，微咳，口渴欲飲，小便短黃，大便尚可。舌紅，苔黃干，脈弦浮數。查體：咽喉稍充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，余亦無異常發現。血常規、胸片等檢查無異常。中醫診斷：感冒。辨證：風寒束表，熱郁陽明。治法：外解表寒，內清里熱。方予柴葛解肌湯加減：柴胡15 g，葛根30 g，羌活10 g，黃芩15 g，石膏50 g，桔梗12 g，白芷12 g，蘆根30 g，防風15 g，連翹15 g，金銀花30 g。1劑，水煎服，日服3次。次日復診：訴昨日服用中藥1 次后即微微出汗，惡寒發熱逐漸減輕?，F稍有惡寒發熱，頭身疼痛較輕，口渴大減，小便稍黃，大便已解。舌紅，苔薄黃，脈弦數。查體：體溫37.6 ℃。咽部無明顯充血，余同前，再以上方稍作加減，2劑而病愈。

按：患者于3 d因“受涼”惡寒發熱，無汗身痛，后又高熱口渴，此乃外感風寒，肌表郁閉，邪不外出，入三陽經樞，又里熱郁閉。此雖有表證，但非麻黃、桂枝之證。雖有里熱，又非白虎、承氣所宜。唯有解表與清里同施，方選柴葛解肌湯以外解表寒，內清里熱最為適宜。方柴胡解表退熱、疏暢氣機，風寒風熱均可，葛根外透肌熱，兼以清熱生津，同為主藥。唐老師常將其相須為用，配比1∶2～3，葛根用量可倍于柴胡，重在解肌以退熱，透邪以外出。輔以羌活、白芷散太陽表寒，且均擅長止痛；黃芩、石膏助君清透里熱為臣。如此以解太陽（葛根、羌活）、少陽（柴胡、黃芩）、陽明（白芷、石膏）三陽之邪，體現分經論治［4］。唐老師又常加用蘆根30 g，配合石膏以清熱生津解渴；加防風配合羌活以增強解表之力，且其有“風中潤劑”之稱，解表不傷陰；加金銀花、連翹以疏風散熱，質輕外透。如此表里雙解，溫清并舉，故而效宏。

案例3：患某，男性，5 歲，以高熱2 d 于2022 年3 月7日就診。2 d前患者出現高熱，外院查血常規、胸片等檢查無異常。給以“頭孢”“布洛芬”等治療，無明顯療效?？滔拢焊邿岵灰眩w溫高達40.1 ℃），稍有惡寒，微汗，口渴，面色紅赤，小便短黃，大便未解。舌紅，苔黃微膩，脈弦數。查體：咽部充血，扁桃體無明顯腫大。呼吸音粗，無干濕啰音，余無異常。中醫診斷：風溫。辨證：邪遏肺衛，陽明熱盛。治法：辛涼透表，清熱生津。方予銀翹白虎湯加減：金銀花15 g，連翹6 g，石膏30 g，知母6 g，竹葉5 g，蘆根15 g，牛蒡子5 g，桔梗8 g，板藍根12 g，黃芩6 g，白豆蔻4 g。1 劑，水煎服，日服3次。次日復診：訴昨日服用中藥1 次后，熱勢漸減輕，體溫逐漸恢復正常，口微渴，面色正常，小便稍黃，大便已解。查體：體溫37.2 ℃，咽部充血，余查體同前。于原方去黃芩、板藍根、白豆蔻，加南沙參8 g，2劑而安。

按：本案緊抓其高熱不已、口渴、面色紅赤、小便短黃、大便未解等里熱熾盛的表現，但又稍有惡寒，微汗（非大汗）。屬風溫之邪郁于肺衛，陽明熱盛。唐老師在辨證中重視“口渴”一癥，以渴與不渴作為鑒別津傷的關鍵，可以反映熱盛的程度，究其“渴”之因，一為津傷不足，二因津液輸布受限引起，后者代表為傷寒太陽蓄水癥，前者同本案，為陽明氣分熱盛證，熱盛則高熱，熱邪與陰津不兩立，當氣熱亢盛，消灼津液，氣熱傷津，則口渴。張景岳［17］指出“蓋渴因火燥有余，干因津液不足?；鹩杏嗾弋斠詫崯嵴?，津不足者當以陰虛論”。唐老師強調，惡寒微汗說明邪郁肺衛；高熱口渴說明里熱傷津。本證雖為衛氣同病，但以氣分熱證為甚，若不及時清解，勢必向營分發展。故急以辛涼兩解，并將石膏、金銀花、蘆根等重用以透邪清里。一劑而火熱燼半，病勢頓挫，故立去黃芩、板藍根、白豆蔻等苦寒燥濕傷陰之品，加南沙參以顧護陰津而安。

案例4：患某，男性，2 歲，以高熱3 d 于2022 年4 月2 日就診。3 d 前患者出現高熱，外院查血常規等檢查均無異常。因已按其醫囑服用“頭孢克肟顆?！保?4 h 口服“布洛芬混懸液”超過6 次，用量及次數都超過其極限而不敢繼續服用而醫者束手。遂求治于唐老師?？滔拢焊邿幔w溫高達40.5 ℃），時時汗出，口渴不止，面色紅赤，精神萎靡，煩躁嗜睡，小便短黃，大便未解。舌紅，苔黃干。指紋粗紫達命關。查體：咽部稍充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，無干濕啰音。其余查體無異常。中醫診斷：傷寒（陽明經證）。辨證：陽明熱盛。治法：清泄里熱、生津止渴。方予自擬唐氏泄熱生津方：石膏100 g，蘆根50 g。1 劑，加水適量，每次煎20～30 min，共2次，取汁略200 mL，每次約服10 mL，不拘時，口渴即飲。次日復診，家長訴患兒昨晚頻頻服用中藥后，至23∶00高熱漸退（體溫下降至39 ℃以下），繼續服用5 次后，大便已解，高熱退盡。復診時，患兒額頭稍熱，微汗，口渴明顯減輕，精神大為好轉，小便稍黃，大便已解。舌紅，苔黃。指紋稍粗紫于氣關。體溫37.9 ℃。咽部無明顯充血，其同前無異，以上方加太子參15 g，再劑而病愈。

按：患兒持續高熱汗出，熱勢不退，口渴不止，舌紅，苔黃干，指紋粗紫達命關，屬于典型的陽明經證。當用仲景之白虎湯無疑。然唐老師在長期的臨床實踐中，根據小兒的生理病理特點和拒服中藥等情況，仿白虎湯之意而自創唐氏泄熱生津方，即石膏和蘆根兩味?？此坪唵危鋵嶎H合臨床，屢獲良效。

4 結 語

綜上所述，唐老師對中醫學造詣頗深，臨床經驗豐富。本文所述之退熱法是唐老師諸多退熱法中在外感發熱中具有代表性的治法，所列病案是唐老師在臨床中治療不同證型發熱患者的經驗總結，以案釋證，以證論治，以法論方，變方擇藥。唐老師不僅注重辨證，并常根據氣候環境、飲食習慣、季節變化、患者年齡等實際情況而選方用藥。既遵于古方，又不拘于古方。唐老師認為，隨著現代人疾病譜及飲食環境等變化，古方未必完全契合今病，況且臨床又復雜多變。故古方今用，須師其法而不泥其方，大膽創新。特別是在選藥配方，用量服法等方面，更具特色，也更貼近臨床，故能將化濕清熱法、解表清里法、辛涼兩解法、泄熱生津法等應用得出神入化，值得后輩們思考總結。