衰弱老人的營養治療

王 蘭,劉社蘭

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院老年醫學科,浙江 杭州 310003;2.浙江省疾病預防控制中心傳染病預防控制所,浙江 杭州 310051)

目前,全球人口已進入老齡化階段,隨著人口老齡化的迅速增長,給全球的醫療保健系統帶來了較大的壓力。衰弱是一種隨著年齡增長表現出超出正常衰老預期的生理儲備功能減少的臨床綜合征,是介于健康和疾病的中間狀態,在老年人群中的發病率逐年上升,能客觀反映老年人慢性健康狀態。據文獻報道,與同年齡段無衰弱的老年人比較,衰弱老人平均死亡風險增加15%～50%[1]。衰弱發病原因很多,但營養不良是主要的原因,并且可通過早期干預明顯改善衰弱的重要因素。因此,現將衰弱和營養不良的關系論述如下。

1 衰弱常見原因、病理生理和臨床表現

衰弱不是一個不可避免的衰老,表現為機體對內部事件(如感染和藥物的使用)及外部(如改變一個人的直接環境或崩潰的社會護理)的易損性增加,不僅與年齡相關的炎癥過程和慢性疾病相關,而且與機體及其環境的相互作用密不可分。一項對主要發達國家61 500名社區老年人的分析結果表明,估計全球80～84歲人群衰弱患病率為15.7%,在大于85歲人群中增加到26.0%[2]。老年人發生衰弱的常見原因與慢性疾病、一次急性事件或嚴重疾病的后果,以及高齡、營養不良、肌肉減少癥、多病共存、多重耐藥等多因素相關。

衰弱是一個逐漸進展、動態變化、可逆轉的慢性過程,涉及呼吸、循環、消化、內分泌、泌尿等多個系統的病理生理改變,其發病機制與線粒體功能障礙、慢性炎癥、氧化應激、能量失調等有關[3-5]。同時,衰弱還與老年人的精神、心理變化密切相關,可引起老年人機體的退行性改變、易損傷的發生、抗應激的能力減退、呼吸道疾病的易感性增高等,嚴重者可引起跌倒、骨折等,最終導致老年人失能,需長期照護[6]。

衰弱的臨床表現主要有無意的體重下降、肌肉力量低下、疲憊感、行動能力減少及隨后的跌倒、食欲下降、營養不良、尿失禁、感覺衰退、抑郁、焦慮等,嚴重影響老年人的健康狀況和生活質量[7]。衰弱老人不進行干預會更多地依賴于使用多種處方藥物,更頻繁地緊急住院和延長住院時間,最終導致更高的死亡率。有研究表明,某些可改變的環境因素,如生活方式、身體活動水平和飲食可影響退行性衰老過程。并且有研究表明,對衰弱老人的營養干預可明顯改善老年人的生活質量[8-9]。

2 衰弱的評估方法

目前,衰弱的評估量表有很多種,常采用的量表有3種,分別為FRAIL衰弱篩查量表、FRIED衰弱表型(FP)及簡易體能狀態量表(SPPB)。同時,老年人日常生活能力的評估也很重要。在臨床工作中可通過在家庭、社區、養老機構、醫院普及使用衰弱評估量表對老年人進行篩查,做到對衰弱老人的早期識別,進行早期干預可明顯改善老年人的臨床結局和預后。

2.1FRAIL衰弱篩查量表 2008年由國際營養、健康和老年工作組專家提出,主要包括5項內容[10]：(1)過去4周內大部分時間或所有時間都感到疲乏;(2)在沒有拐杖或他人的幫助下中途不休息爬1層樓梯有困難;(3)在沒有拐杖或他人幫助下持續行走100 m有困難;(4)同時患有5種以上的下列疾病,如心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森病、糖尿病、慢性肺疾病、關節炎、骨質疏松、消化道潰瘍、白內障、骨折、腫瘤等;(5)非節食或運動狀態下半年內體重下降大于5%。5個項目采用“是”或“否”回答形式,分別賦值1、0分,總分為0～5分。0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。

2.2FP 2001年由美國約翰斯·霍普金斯大學醫學院的FRIED教授提出,主要包括5項內容[11]：(1)體重下降,在非節食或運動狀態下近半年內體重下降大于5%;(2)步速減慢,步行4.5 m的時間大于或等于7 s;(3)采用握力計測量老年患者上肢握力,握力降低為男性握力小于28 kg,女性握力小于18 kg;(4)軀體活動能力下降,男性每周散步短于2.5 h,女性每周散步短于2.0 h;(5)疲乏感,過去1周內大于3 d的時間感覺自己做任何事情都費勁或缺乏干勁。5個項目采用“是”或“否”的回答形式,分別賦值1、0分,總分為0～5分。0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。

2.3SPPB 其測試主要包括3個方面[12]：(1)三姿(并聯、半串聯和串聯)的平衡測試,并聯、半串聯平衡測試的時間>10 s計1分,≤10 s計0分;串聯平衡測試的時間>10 s計2分,3～10 s計1分,<3 s計0分。(2)步速測試(4 m距離),行走4 m的時間<4.81 s計4分,4.81～<6.20 s計3分,6.20～8.70 s計2分,>8.70 s計1分,不能完成計0分。(3)椅上坐-站測試,5次從椅子上起來、坐下的時間<11.20 s計4分,11.20～<13.70 s計3分,13.70～<16.70 s計2分,16.70～60.00 s計1分,>60.00 s或不能完成計0分。總分為0～12分,0～6分為衰弱,7～9分為衰弱前期,10～12分為無衰弱。

2.4日常生活能力評估 常采用改良的Barthel 指數進行評估[13]。評估內容主要包括進食情況、能否自行洗澡、自行穿衣、控制大便、控制小便的能力、能否自行上廁所、能否自行從床上移動到椅子上、平地行走的能力、能否上下樓梯等內容。總分為 0～100分,<40分為重度依賴,完全需他人長期照護;40～<60分為中度依賴,大部分日常生活需他人照護;60～<100分為輕度依賴,少部分日常生活需他人照護;100分為日常生活完全自理,不需他人照護。該量表的 Cronbach′s α系數為 0.916。

據文獻報道,衰弱的這3種量表的評估結果一致性均為中等,但FP篩查出的衰弱患者和衰弱前期患者高于FRAIL衰弱篩查量表和SPPB。FP、SPPB 對老年人的生活自理能力下降的預測效果相對較好[14]。由于衰弱不僅能準確、客觀地反映老年人的慢性健康問題及醫療需求,而且還能預測跌倒、骨折等意外傷害,以及再住院和死亡的發生[15]。因此,老年醫學專家建議,應該對老年人進行衰弱的常規篩查,早期預防和早期治療,減少疾病的發生,降低住院率和不良事件發生率。

3 衰弱與營養不良的關系

有研究表明,營養不良與衰弱綜合征密切相關,基本上所有的衰弱診斷標準都或多或少受不良飲食習慣的影響,慢性營養不良、蛋白質和能量攝入不足會導致體重減輕和骨骼肌減少癥,這反過來可能導致肌肉力量低下和疲憊感。另外,衰弱本身可能會對營養狀況產生負面影響,并在某種程度上不良飲食習慣與衰弱是相互關聯的[16]。有研究表明,衰弱與飲食中的特定成分,即蛋白質和能量的攝入,以及特定微量營養素的攝入量存在聯系[17]。因此,營養不良的改善可明顯改善衰弱老人的臨床結局和預后。

3.1能量攝入量與衰弱顯著相關 能量攝入的減少與肌肉質量的減少、身體功能的下降、體重的減輕和殘疾的增加有關。低能量攝入在老年人中非常常見,特別是在長期照護機構的老年人中更為普遍。有研究發現,能量攝入小于或等于21 kcal/(kg·d)與衰弱顯著相關。此外,與衰弱男性比較,非衰弱男性飲食中能量攝入量更高[18]。SCHOUFOUR等[19]發現,每增加100 kcal/d,衰弱患病率就會降低5%。有研究表明,在補充400 kcal/d能量的同時補充25 g/d的蛋白質確實可改善衰弱老人的身體活動能力,并可顯著提高老年人的步態速度和定時“起立-行走”的步速,故推薦以休息為主的老年人的能量攝入平均需25 kcal/(kg·d),如考慮到正常的身體活動可增加到大約32.5 kcal/(kg·d)[20]。

3.2蛋白質攝入量與衰弱的關系 老年人通常比年輕人吃更少的蛋白質,大約10%的社區老年人和1/3住在養老院的老年人沒有達到每天蛋白質攝入量的平均需求(0.7 g/kg)。老年人蛋白質分解大于合成,很多老年人比年輕人需要更多的膳食蛋白質。蛋白質供應和蛋白質需求之間的不平衡可能導致骨骼肌質量的損失,肌肉蛋白質合成和降解之間的平衡被破壞。因此,老年人可能會失去肌肉質量和力量。蛋白質對肌肉質量和力量至關重要,并與預防骨骼肌減少癥有關。有研究表明,高蛋白質攝入量與衰弱綜合征及個體衰弱成分呈負相關[21]。

膳食蛋白質的每天分布可能比蛋白質攝入量本身更重要。重要的是,在每餐中加入適量的高生物價值的蛋白質,即在早、午、晚餐中平均分配老年人每天的蛋白質攝入量,以最大限度地合成肌肉蛋白質。每餐攝入20～30 g高質量蛋白質對老年人實現增加肌肉蛋白質的合成至關重要[21]。國外研究發現,與蛋白質攝入量最低的1/5(平均56.9 g/d)比較,蛋白質攝入量最高的1/3(平均91.0 g/d)的參與者瘦質量減少了約40%。有研究表明,蛋白質的特殊來源(即該蛋白質是來自植物還是動物)并不影響衰弱的流行[21]。

大量觀察性數據表明,老年人中蛋白質攝入量的增加與身體功能的改善有關。近年來,有專家共識建議健康老年人蛋白質攝入量大于或等于1.0～1.2 g/(kg·d),營養不良或發展進一步共病風險的衰弱前期和衰弱老人蛋白質攝入量大于或等于1.0～2.0 g/(kg·d)[22]。

保證攝入大量的必需氨基酸也是老年人預防衰弱的關鍵,特別是亮氨酸,其可通過增強蛋白激酶B(哺乳動物雷帕霉素靶蛋白的上游調控因子)的磷酸化來增加胰島素的利用率和肌肉蛋白的合成,而增加亮氨酸的利用率則促進了哺乳動物雷帕霉素靶蛋白下游效應因子的磷酸化和激活。隨著年齡的增長,肌肉可能會抵抗餐后正常濃度亮氨酸的刺激作用。因此,對于老年人而言,攝入足夠數量的高質量、富含亮氨酸的蛋白質刺激肌肉蛋白質的合成可能是很重要的[23]。

3.3微量營養素攝入可能與衰弱有直接聯系 一項健康和營養調查的數據表明,維生素D缺乏與老年男、女性普遍存在的衰弱有關。維生素D血清水平小于15 ng/mL患衰弱的概率高出3.7倍[24]。據文獻報道,>60歲成人補充800～1 000個國際單位的25羥維生素D與力量、平衡能力的改善均有關[25]。然而,HANACH等[25]對17項隨機對照試驗進行的meta分析發現,25羥維生素D補充與握力或近端下肢力量之間沒有關聯。但其發現對維生素D水平低于25 nmol/L的老年人補充維生素D可改善髖部力量。因此,對那些已缺乏維生素D者有針對性地補充維生素D可能會改善身體功能,從而降低晚年衰弱患病率。同時,低攝入或低血漿水平的類胡蘿卜素、硒、鎂、葉酸、維生素C、維生素E、n-3脂肪酸和總多酚被發現與衰弱綜合征或衰弱的標準相關[26]。目前,n-3脂肪酸因具有抗炎和保存肌肉質量的作用受到學者的關注。有研究表明,攝入較高的n-3脂肪酸有助于降低衰弱發展的風險[27]。因此,老年人微量元素的補充可預防和減緩衰弱的發生。

3.4飲食模式與衰弱也有潛在關系 飲食在預防衰弱中具有重要的作用,食物可提供新陳代謝和體內平衡所需的能量和必需的營養物質,充足的營養攝入可減少許多疾病和特定缺陷發病率。然而,更微妙的飲食攝入不平衡和營養不良與不良的健康結果有關,如代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病、癌癥、感染、認知障礙、生活質量差、殘疾和死亡等。有研究表明,飲食模式,如地中海飲食,在營養治療中具有預防衰弱的作用[28-29]。地中海飲食是一種健康和平衡的飲食模式,主要關注新鮮水果和蔬菜,可降低主要心血管事件、癌癥發病率和死亡率,并改善老年人的認知能力[30-31]。地中海飲食優于其他飲食模式之處在于,每天蔬菜、水果、谷物、橄欖油、魚類攝入量較高,而紅肉、加工肉類、糖果、乳制品攝入量相對較低。一項橫斷面研究發現,在75歲的德國成年人中地中海飲食的依從性與衰弱患病率顯著降低相關[32-33]。

隨著年齡的增加,老年人吞咽功能及咀嚼功能均下降,飲食烹飪的方法也很重要,半流質或軟食、富含膳食纖維的飲食更適合老年人。對已有衰弱的老年人,腸內營養粉或營養液的早期攝入也很重要。

4 衰弱老人的營養篩查

營養不良是衰弱患者常見的臨床表現,也是引起衰弱最常見的原因。常采用微型營養評估簡表(MNA-SF)和營養風險篩查2002(NRS2002)方法進行規范化營養篩查。MNA-SF結果判定：12～14 分為正常營養狀況,7～<12分為有營養不良風險,<7分為營養不良。NRS2002結果判定：≥3分可確定患者存在營養不良風險,需制定營養支持計劃。具體內容見表1、2[34]。

表1 微量營養評定法

表2 2002營養風險篩查表

在具體營養評估的實施過程可根據衰弱老人所在的生活環境靈活應用：(1)可通過社區衛生服務人員對居家老人及照護者進行營養不良的宣教,選擇快速、簡易篩查問題,如在非節食或運動的狀態下近6個月內體重有無下降,與既往的日常進食量相比經口攝入的食物量有無減少等進行初步的營養風險篩查。初步了解老年人日常飲食攝入習慣、有無飲酒及服用營養補充劑、有無食物的過敏史及購買食材或制作食物的能力。了解老年人有無與營養不良相關的既往病史、藥物服用的種類和劑量,評估老年人的咀嚼功能、吞咽功能、義齒的合適度及消化功能等。(2)對養老院的老年人進行定期的體重測量,近期體重明顯下降的老年人可進行血液檢測,測定血清清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白水平等,評估老年人有無早期肌少癥的發生、生活質量有無下降、有無與營養不良相關的因素等。(3)對住院的老年患者也要進行營養評估。因老年人的營養狀態與臨床轉歸密切相關,營養不良可導致患者住院時間延長、術后并發癥增加、術后自理能力下降、感染發生率及死亡率增高等。老年醫學專家建議所有大于或等于65歲、預計生存期大于3個月的老年住院患者均應接受例行營養篩查[35]。

衰弱老人營養干預后也要進行定期的營養篩查以明確營養干預的效果,并對干預方法進行及時調整。因此,可以說營養篩查貫穿衰弱老人的長期診治過程。

5 衰弱老人的營養治療

由于營養是衰弱的一個可改變的風險因素,預防和治療衰弱的策略應首先考慮改善營養不良。可通過采用有效的衰弱檢測工具早期識別衰弱的老年人,并進行營養評估,提出合理化的飲食建議,通過預防和改善營養不良預防衰弱的發生及其衰弱引發的不良后果,進一步提高老年人的生活質量,減少跌倒和不良事件的發生。

衰弱老人的營養治療主要考慮每天的能量攝入量、蛋白質攝入量和微量營養素的攝入,并為衰弱老人推薦科學、合理的飲食模式。在不增加體積的情況下通過添加油、奶粉,酪蛋白、乳清蛋白或麥芽糊精增加膳食的能量和蛋白質[36]。采用適合老年人的烹飪方法制備衰弱老人的家庭膳食,積極補充鈣、維生素A、復合維生素B、維生素D及鋅、鎂等微量元素。對不同居住環境的老年人提供個性化的營養及飲食指導。

提高營養知識的策略不僅在于營養師,還應包括社區中的護理員、護士和全科醫生。從醫院過渡回家是管理社區居住的老年人營養不良、衰弱的關鍵步驟。積極發揮衰弱老人護理員的主觀能動性,宣傳、普及簡易的營養評估量表,提高社區醫生管理社區老年人營養不良的有效和具有成本效益高的戰略,積極推進早期口服營養液、定期進行營養評估的理念,從家庭、社區和醫院等多方面提高衰弱老人營養不良的序貫治療。

6 展 望

衰弱是一種復雜的老年綜合征,可被多種干預措施所延緩,可通過增加適量的營養素和抗氧化劑的攝入預防衰弱綜合征。因此,對衰弱老人營養干預的未來研究方向應考慮到長期的前瞻性研究,包括篩選出營養不良的生物和代謝標志物,積累足夠的樣本量和較長時間的隨訪期,而且還能提供關于營養治療與衰弱相關的潛在機制更可靠的結論,將為改善老年人的生活質量提出具體和準確的建議,延長老年人的無殘疾預期壽命。