孕前BMI和孕期體重增長對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

張燕 張廣意 馬嬪 徐麗莉 米光麗

(1.寧夏醫科大學總醫院,寧夏 銀川 750000;2.北京大學第一醫院寧夏婦女兒童醫院,寧夏 銀川 750000;3.寧夏回族自治區人民醫院,寧夏 銀川 750000)

孕前BMI和孕期體重增長是預測圍產期孕婦和胎兒健康成長的重要指標[1]。一項調查[2]顯示,我國西北地區孕婦孕前超重肥胖發生率達30.44%;孕期體重增長過度的婦女占48.7%[3]。研究[4]表明,孕前超重肥胖和孕期體重增長過度易導致妊娠期高血壓、產后出血、剖宮產、巨大兒等不良妊娠結局。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生或發現的糖耐量異常,是妊娠期最常見的并發癥之一[5],我國發生率達14.8%[6]。與正常育齡期女性相比,孕前超重肥胖和孕期體重增長過度的GDM患者發生不良妊娠結局的風險增加[7]。目前,關于孕前超重肥胖和孕期體重增長過度與GDM患者妊娠結局的研究較多,但既往研究[8-10]多參照2009年美國醫學研究所(institute of medicine,IOM)推薦的孕期體重增長值進行分組,采用中國孕期體重增長推薦值進行分組較為罕見。因此,本研究基于中國孕期體重增長分類標準,分析孕前BMI和孕期體重增長對GDM患者妊娠結局的影響,為GDM患者進行合理的孕前及孕期體重管理提供參考,以降低不良妊娠結局,促進母嬰健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫院電子病例信息系統,回顧性收集2020年1月-2021年12月在北京大學第一醫院寧夏婦女兒童醫院住院分娩的752例GDM孕婦的病例資料,其中包括年齡、孕前體重、孕周、孕次、產次、新生兒出生情況、妊娠結局(胎膜早破、剖宮產術分娩、早產、妊娠期高血壓、子癇前期)等。(1)診斷標準:GDM診斷均符合中華醫學會《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》標準[11],妊娠婦女于24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT),空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的血糖閾值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,任何一個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。(2)納入標準:確診GDM;病例資料完整、孕前無其他疾病(糖尿病等);單胎妊娠。(3)排除標準:因其他原因流產者。本研究已通過醫院倫理委員會審核(審批號:KJ-LL-2022-29)。

1.2方法

1.2.1孕前BMI及孕期體重增長分組方法 (1)參照《中國婦女妊娠期體重監測與評價》(T/CNSS-009-2021)[12],將孕前BMI分為3類體重狀態:低體重組(BMI<18.5)、正常體重組(BMI為18.5～24.0)及超重肥胖組(BMI≥24.0)。(2)孕期體重增長=分娩前體重-孕前體重,根據所對應的孕前BMI進行分類,將孕期總增長范圍分為3類:孕期體重增長不足組為孕期體重總增長值低于推薦范圍下限;孕期體重增長適宜組為孕期體重總增長值在推薦范圍內;孕期體重增長過度組為孕期體重總增長值高于推薦范圍上限,見表1。

表1 孕前BMI分類及相對應孕期體重總增長值范圍

1.2.2收集相關結局指標 (1)妊娠期高血壓:妊娠20周后首次出現血壓升高,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,于產后12周內恢復正常;尿蛋白檢測陰性[13]。(2)子癇前期:妊娠20周后首次出現血壓升高,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,且伴有下列任一項,即24 h尿蛋白≥0.3 g,或尿蛋白/肌酐比值≥ 0.3,或無法進行尿蛋白定量時隨機尿蛋白≥(+);無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累,即心、肺、肝、腎等重要器官,或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變,胎盤、胎兒受到累及等[13]。(3)巨大兒:新生兒出生體重≥4 000 g[14]。(4)早產:分娩孕周<37周。(5)胎膜早破:胎膜在臨產前發生自發性破裂[15]。(6)妊娠合并貧血:采用WHO推薦的妊娠期血紅蛋白濃度<110 g/L為貧血診斷標準[16]。(7)剖宮產術分娩、妊娠合并肥胖、新生兒呼吸窘迫綜合征均參照豐有吉主編的《婦產科學》(第7版)[17]。

2 結果

2.1孕前BMI與GDM患者臨床特征及妊娠結局情況比較 見表2。

表2 孕前BMI與GDM患者臨床特征及妊娠結局情況比較

2.2校正混雜因素前后各體重組的妊娠結局與孕前正常體重組的比較 見表3。

表3 校正混雜因素前后各體重組的妊娠結局與孕前正常體重組的比較

2.3孕期體重增長與GDM患者臨床特征及妊娠結局情況比較 見表4。

表4 孕期體重增長與GDM患者臨床特征及妊娠結局情況比較

2.4校正混雜因素前后各孕期增重組的妊娠結局與孕期增重適宜組的比較 見表5。

表5 校正混雜因素前后各孕期增重組的妊娠結局與孕期增重適宜組的比較

3 討論

孕前BMI和孕期體重增長作為妊娠結局的影響因素,其過高和過低均會導致不良妊娠結局的發生[18]。大部分學者研究孕前BMI和孕期體重增長與妊娠結局的關系多參照2009年美國IOM推薦的孕期增重標準,研究[19]證實,此標準在一定程度上適用于我國孕婦,但IOM的孕期增重標準針對美國人群設定,中國和美國人群在身高、孕前體重、膳食模式以及妊娠并發癥等方面存在差異,美國制訂的超重肥胖和增長總范圍的臨界值均高于我國的BMI及增重標準,從而使孕前BMI及孕期體重增長分組產生偏倚。基于國內外孕期增重分組的差異,本研究以我國孕期增重為標準,針對孕前BMI和孕期體重增長的GDM患者妊娠結局進行分析,并校正常見的混雜因素,結果表明孕前超重肥胖會導致妊娠期高血壓、子癇前期、剖宮產、妊娠合并貧血、妊娠合并肥胖不良妊娠結局的發生,孕期體重增長會導致巨大兒、妊娠合并肥胖的發生。

3.1孕前BMI對GDM患者不良妊娠結局的影響 孕前BMI被認為是不良妊娠結局的重要預測指標[20]。本研究發現孕前超重肥胖組發生妊娠期高血壓、子癇前期分別是孕前正常體重組孕婦的2.715和4.727倍,這與國外研究[21]結果一致。分析其可能的原因是孕前超重肥胖者常伴有游離脂肪酸/蛋白酶物質、血漿三酰甘油增高及腎素血管緊張素醛固酮系統被激活,引起血壓升高和子癇前期[22]。本研究發現剖宮產的發生率是46.01%(346例),低于四川省剖宮產的發生率[23]。孕前超重肥胖組發生剖宮產是孕前正常體重組的1.469倍,這與趙胡英等[24]研究結果一致,其可能的原因是超重肥胖孕婦的盆腔利用空間縮小,腹肌力量差,收縮乏力,且盆腔堆積過多脂肪導致胎頭下降延緩甚至阻滯,產程延長,剖宮產的概率進而增高。此外,孕前超重肥胖組發生妊娠合并貧血、肥胖分別是孕前正常體重組的1.606和13.182倍,提示妊娠期合并貧血與孕前BMI有一定的關系,但是肥胖的孕婦,其鐵缺乏的發生風險均高于孕前體重正常的孕婦,這與既往研究[25]結論一致。分析原因:一方面可能與寧夏大部分孕婦喜食高脂、油炸面食,易導致肥胖,繼而誘發機體產生炎癥因子,引起鐵過度表達,抑制轉運蛋白的功能,影響鐵的吸收,造成貧血有關[26];另一方面與中國營養學會制訂孕期增重標準時將妊娠期合并貧血作為妊娠結局指標納入其中有關。然而,國內學者[27]研究顯示,孕前超重肥胖的孕婦,其妊娠期合并貧血的患病率較孕前體重正常的人群低。可見,針對妊娠期合并貧血的發生率與孕前BMI并沒有明確的關系,分析原因可能與孕婦所處地區的文化、習俗、地理位置、物資獲取便捷性等諸多因素不盡相同有關,從而導致膳食習慣具有差異性。因此,孕前BMI作為可控因素,醫護人員應及時采取運動及飲食干預,同時建議超重肥胖的育齡期婦女在孕前科學減重和補充鐵劑,改善孕期膳食習慣,合理營養和適度運動,加強孕前體重管理。

3.2孕期體重增長對GDM患者不良妊娠結局的影響 孕期體重增長是影響胎兒生長發育的一個重要因素,孕期體重增長過度或不足往往導致胎兒生長發育異常[28]。本研究發現,孕期體重增長過度組發生妊娠合并肥胖、巨大兒的風險顯著增加(P<0.05),這與國內學者[29]研究結果一致,分析其原因可能是孕期體重增長本質上反映的是母體孕期營養狀態,而孕期體重增長過度的孕婦,其胎兒處于高營養環境,胎兒皮下脂肪增多,導致了巨大兒的發生。此外,GDM本身屬于糖代謝紊亂性疾病,會影響胎兒的生長發育。在GDM胎兒中脂肪經胎盤轉運更加容易,易發生胎兒體內的脂肪沉積[30]。因此,建議醫護工作者不僅要指導孕婦孕期合理膳食,每日監測體重,還要指導孕婦適量運動,合理控制體重增長范圍。

綜上所述,孕前超重肥胖及孕期體重增長過度均易導致不良妊娠結局的發生,同時,也進一步說明中國營養學會制訂的孕期增重標準更符合我國人群。因此,醫護人員應針對GDM患者制訂個體化的醫學營養方案,將孕前和孕期體重控制在合理的范圍內,以改善妊娠結局。