針刀“調筋治骨”法結合熱敏灸治療粘連期肩周炎臨床療效及安全性分析*

方婷，劉福水，齊俊南，王小樂，周毛生，任長安，邱梓楷，趙小蘭

江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌 330004

肩周炎（periarthritis humeroscapulari），又名粘連性關節囊炎（Adhesive Capsulitis，AC），主要表現為肩關節疼痛、僵硬及功能障礙。AC 是臨床最常見的肩關節疾病，據報道，其好發于 40 ～70 歲的中老年人群，而在該年齡段AC 的人群發病率為 2%～5%，平均發病年齡約 50 歲，且女性患病率高于男性[1-2]。目前研究表明AC 為自限性疾患，可繼發于創傷、糖尿病、肥胖、帕金森病、高脂血癥以及心臟病等[3-4]。凍結肩具有自愈傾向，但臨床上病程長達 3 ～5 年的患者并不少見，這些患者的肩部活動仍受限制，伴活動時疼痛加劇，甚者在夜間靜息痛更加顯著，嚴重影響患者的日常生活，此類患者往往會積極尋求治療[5]。西醫常采用口服非甾體類抗炎藥、抗生素以及皮質類激素等藥物治療，以及痛點局部封閉治療等，但這些治療往往遠期效果不佳，且口服這類藥物容易導致胃腸道的副作用[6]。中醫常用的有中藥（內服、外敷），針灸、推拿等療法，因其不良反應小、療效高、療程短等優點已得到廣大患者的肯定。

針刀是在古代“九針”基礎上發展而成的，具有針刺和局部微創手術刀的雙重治療作用。“針所不為，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑難病及預防保健等方面具獨特的優勢，起到“頓起沉疴”之顯效[7-8]。團隊前期文獻計量學[9-10]研究表明，AC 是針刀療法和熱敏灸療法的優勢病種和適應癥。根據“疾病的體表反應點就是最佳治療點”與“不同表現形式的反應點有其相對特異的適宜刺激方式”的針灸學普遍規律及既往臨床觀察多種病種治療結果，而針灸也是AC 的優勢病種[11]。因此，本研究與針刺結合艾灸組對照，發現針刀聯合熱敏狀態腧穴懸灸療法治療AC 效果顯著，現將結果匯報如下。

資料及方法

1 一般資料

研究納入80 例患者，選自2022 年1 月—2022 年7 月江西中醫藥大學附屬醫院針刀整脊科門診及住院部AC 患者，采用SPSS 軟件產生80 個隨機數字，其中奇數為試驗組（40 例），偶數為對照組（40 例），使用不透明信封實現隨機隱藏，信封外標計 1 ～80 號，患者按就診順序依次抽取信封，分配信封中相應的隨機號。此研究經江西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核批準。

2 診斷標準

參照 2016 年版《中醫病證診斷療效標準》[12]和《臨床診療指南·骨科分冊》[13]制定的AC 診斷標準，臨床分期標準采用《中醫骨傷科學》[14]制定的標準，具體如下。

2.1 診斷標準 ①有外傷、勞損史，因氣血不足或復感受風寒濕邪等導致；②年齡為50 歲左右的中老年人，女性發病較多，多見體力勞動者，常見慢性勞損發病；③以肩周僵硬疼痛和功能受限為主要臨床表現，多與天氣因素及勞累相關，夜間疼痛加劇，常影響患者的日常生活；④可伴肩部肌肉萎縮，壓痛以肩前、后、外側顯著，功能受限明顯，出現典型的“扛肩”現象；⑤X 線檢查可無明顯異常，發病久者常伴有骨質疏松。

2.2 臨床分期標準 粘連期：本期患者肩周疼痛雖逐漸改善，但肩周軟組織依然攣縮、廣泛粘連，肩關節功能受限明顯。本期約 3 ～6 個月。

3 納入及排除標準

3.1 納入標準 ①符合上述診斷標準，年齡在40 ～65 歲，男女不限；②能夠接受研究課題設定的相關治療并完成療程者；③能夠按要求配合進行相關檢查，且完成療效評價者；④成功簽署“患者知情同意書”者。

3.2 排除標準 ①患處皮膚存在皮損；②其他原因引起肩關節疼痛（如肩周骨折、感染、脫位、惡性腫瘤等）；③具有肝、脾、心、腎等嚴重的器質性疾病，凝血功能異常；④處于妊娠或哺乳期婦女；⑤已接受有關治療。

4 剔除脫落標準

①自行退出的病例；②治療方案未按規定執行或數據填寫不完整等一切會對各項評估有影響的病例；③依從性差的病例。

5 盲法

本研究干預措施實施盲法較為困難，在研究全過程評價均采取盲法評價，由對分組治療不知情的專職評價者負責，干預實施者與隨機者、試驗效應評價者、統計者四者分離，盡量減少偏倚。

6 治療方法

6.1 試驗組 針刀結合熱敏灸治療。熱敏灸操作：取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩井，肩貞，臂臑、手三里等。施灸操作時按4 步驟分別進行回旋、雀啄、往返、溫和灸。囑患者取坐位或健側臥位，充分暴露患處，醫者手持調控點燃的熱敏灸艾條（規格：160mm×22mm，廠家：江西中醫藥大學附屬醫院），先施回旋灸以溫熱局部氣血，繼而施以雀啄灸、循經往返灸激發經氣，再施以定點溫和灸發動感傳。腧穴出現透熱、擴熱、傳熱、局部不熱（或微熱）遠部熱、表面不熱（或微熱）深部熱或其他非熱感等（如酸、脹、壓、重等）感傳時即為熱敏化穴。出熱敏穴后以定點溫和灸至熱敏灸感消失為宜。每天治療1 次，6 次/周，共治療2 周。記錄每一個患者治療期間出現熱敏化現象的時間、穴位及次數。

針刀操作：體位：患者取坐位或健側臥位；定點：肩峰下陽性反應點、喙突陽性反應點、結節間溝陽性反應點、喙肱韌帶與喙肩韌帶陽性反應點、肱骨大結節陽性反應點及肩周陽性反應點，用龍膽紫標記；操作：常規消毒，采用利多卡因局部麻醉。選用0.6mm×50mm 漢章牌HZ 系列針刀按四步規程進針刀操作，刀口線與人體縱軸平行，垂直于皮膚快速刺入直至骨面或結節處，微提針刀行縱行疏通、橫行剝離法 2 ～3 次即可，有結節和條索者行縱行切開法或切開瘢痕法，以切斷筋膜結節為度。每次選上述4 ～6點，術后按壓1 ～2min 防止出血。1 次/周，共治療2次。行針刀治療當天不進行熱敏灸操作。

6.2 對照組 針刺結合普通艾條灸治療。每天治療1 次，6 次/周，共治療2 周。

針刺：參照全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》[15]，取患側肩髃、肩髎、肩前、肩貞，臂臑、阿是穴、曲池、合谷、陽陵泉、條口透承山；操作：常規消毒后選取0.30mm×40mm 華佗牌針灸針快速直刺進針，并捻轉得氣。針刺過程中均行平補平瀉法，留針20min 后將取針拔出。

艾條灸：取穴：同熱敏灸組。操作：患者取取坐位或健側臥位，充分暴露患肩，施灸者將點燃的敏灸艾條一端對準應灸的腧穴部位皮膚2 ～3 cm，行定點溫和灸，以有溫熱而無灼痛感為宜。每次治療20min。熱敏灸組和常規艾灸組均由同一名訓練有素的醫師操作。

7 療效觀察

7.1 觀察指標 ①疼痛評定：采用視覺模擬量表（VAS，Visual Analogue Scale），VAS 評分設定從左到右不同疼痛級別的10cm 長直線，結果以0 ～10 分計，得分越高疼痛感越強；②肩關節活動度評價：采用 Melle 評分，對肩部的 5 個動作（即肩部外展、外旋以及手部觸碰到脊柱、頸椎和嘴巴等幾個動作）進行量化評分，共計15 分，分數越低代表肩關節活動功能越好；③肩關節功能評價：采用歐洲肩關節協會Constant-Murley 肩關節功能評分量表（CMS 量表），滿分100 分，表中疼痛和日常活動項目由患者依據自身情況評定，剩余兩部分則由課題組醫師查體后評級。其中除肩關節活范圍中外旋項為疊加計分，余均運用單項選擇評分。該評分分數越高則體現患者肩關節活動功能越好。

7.2 療效指數評定 參考《中醫病癥診斷療效標準》[12]中有關“肩周炎”的療效評價標準，具體如下：治愈：疼痛完全消失，肩關節活動功能完全正常；顯效：疼痛基本減輕，活動功能仍存在少許障礙，尚能參加日常工作；好轉：疼痛明顯減輕，活動功能較前有進步。無效：治療后癥狀、體征無明顯變化。

8 統計學方法

運用SPSS 24.0 統計軟件行數據分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正太分布的兩樣本均數行t檢驗（組內比較采用配對樣本t檢驗，組間則采用獨立樣本t檢驗），非正太分布的兩樣本采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料比較

本研究共納入80 例患者，試驗組脫落1 例（因個人私事未能完成研究），對照組脫落3 例（其中1 人因個人私事未能完成研究，另2 例因口服非甾體類消炎鎮痛被淘汰），最終納入76 例KOA 患者，試驗組39例（包括左肩13 例，右肩23 例，雙肩3 例），對照組37例（包括左肩12 例，右肩23 例，雙肩2 例）。2 組在性別、年齡、病程、體質量指數等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 例數 男/女/例 年齡/歲 病程/年 體質量指數/kg·m-2試驗組 39 13/26 52.64±7.45 4.54±0.91 26.95±4.65對照組 37 10/27 55.49±6.97 4.62±0.89 26.83±4.57 P/t 值 0.55 0.09 0.68 0.91

2 治療前后兩組VAS 評分、Melle 評分及CMS 量表評分比較

兩組VAS 評、Melle 評分及CMS 量表評分于治療2周后、隨訪3 個月后均低于治療前（P＜0.05），見表2。提示針刀療法結合熱敏灸在改善AC 患者關節疼痛、關節活動度、日常活動受限等方面均有一定的優勢。

表2 兩組AC 患者治療前后VAS 評分比較（±s）

表2 兩組AC 患者治療前后VAS 評分比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05，下表同。

組別 時間 VAS 評分 Melle 評分 CMS 量表評分試驗組 治療前 7.29±1.02 10.74±1.90 36.26±5.92治療2 周后 1.59±2.07△* 2.26±2.55△* 89.41±14.88△*隨訪3 個月 1.81±2.18△* 2.49±2.85△* 88.44±14.49△*對照組 治療前 7.20±0.99 10.57±2.06 36.35±6.29治療2 周后 2.71±2.29△ 3.62±3.20△ 80.54±20.79△隨訪3 個月 3.04±2.51△ 4.33±3.84△ 76.86±23.78△

表3 兩組KOA 患者療效比較

3 治療后兩組患者療效比較

試驗組于治療后、治療3 個月后的治愈率均高于對照組，總有效率于治療3 個月后高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05），總有效率治療后兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。提示針刀結合熱敏灸治療AC 的療效顯著，且遠期療效肯定。

4 安全性評估

在整個試驗過程中，兩組患者均有1 例患者出現暈針現象，經對癥處理后患者癥狀消失。兩組患者均未出現嚴重不良反應事件。該結果提示針刀療法結合熱敏灸安全可靠。

結 論

中醫古籍中雖然沒有“AC”病名，根據臨床表現，主要見于“漏肩風”“痹癥”“肩凝癥”等，屬于經筋病范疇。祖國醫學認為AC 是由風、寒、濕等外邪、肝腎不足、氣血瘀滯、慢性勞損、跌撲損傷、經脈受阻等所誘發。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。本病病位在筋骨，與手、足太陽和督脈等經絡密切相關。AC 在中醫學中屬于經筋病范疇。其病機是“筋出槽、骨錯縫”。《說文解字》將“筋”解作“肉之力也”，意指能產生力量的肌肉。又如《素問·痿論篇》所云：“宗筋束骨而利機關”，表明宗筋主管約束骨節，以保持關節靈活運動[16]。當機體處于病理狀態時，“筋”與“骨”之間的力學平衡狀態則會遭到破壞，而針刀具有“調筋治骨”的治療特點[17]。

研究表明[9]肌肉骨骼系統和結締組織疾病是針刀療法的絕對優勢病種，而針刀治療文獻量最多的前10 種疾病中AC 排第 3 位，表明針刀治療AC 臨床應用廣泛，是治療AC 較成熟的療法。針刀療法是在針灸學的基礎上，結合現代醫學的解剖學、外科學，以針刀治療為主要治療手段的新療法，是針灸學的復古和創新。針刀治療AC 等骨關節疾病體現了“骨病調筋”的理念。當肩關節周圍出現病變時，其周圍的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織出現損傷（即筋傷），造成肩部周圍出現結節、結塊或條索樣的筋結點，針刀療法通過“調筋”“理筋”“解筋”等手法松解、剝離粘連、攣縮的軟組織，重建肩關節動力系統平衡，動、靜力學平衡相互影響，繼而重建肩關節靜力平衡，達到治療AC 的目的。因此，從經筋（主要為肌肉軟組織）角度研究針刀治療AC 的療效機制是值得深入研究的課題。周丹等[18]指出針刀干預可改善AC 兔局部組織病理變化，減少肩關節滑膜中炎癥因子的表達，減輕局部組織炎癥反應和痛敏反應，通過抗炎鎮痛對AC 起到治療作用。

熱敏灸療法是由江西省中醫院陳日新教授研發的一種綠色新興療法，是中醫灸法的傳承、創新與發展，具有溫經活血、散寒通絡、補益陽氣等作用[19]。“針所不為，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑難病及預防保健等方面具獨特的優勢，起到“頓起沉疴”之顯效。作者前期通過文獻計量學研究發現AC 是熱敏灸療法適應病證中的高頻病種之一[10]。AC 發病多由風寒濕邪、慢性勞損、跌撲損傷等合而發病，常牽涉遠端區域，熱敏灸具有傳熱、透熱、擴熱等作用，具有“小刺激、大反應”治療優勢，兼顧了本病大部分特點，具有較強的治療針對性治療[20]。循證醫學研究表明熱敏灸治療AC效果顯著，可作為AC 的補充替代療法[21]。基于上述理論基礎，我們不難看出針刀療法結合熱敏灸療法治療AC 可起到事半功倍的效果。究其原因可知針刀“調筋治骨”法可有效處理“筋結點”，重建肩關節的力學平衡，熱敏灸則對本病加之以散寒、補陽，標本兼顧，共奏疏通之效。

綜上，本研究以AC 為載體，比較針刀結合熱敏灸與針刺結合艾條灸的臨床療效差異。結果表明，針刀結合熱敏灸治療AC 在近期及遠期改善膝關節疼痛、僵硬程度、日常生活功能等方面效果更佳，差異有統計學意義。且兩組患者在治療過程中均未出現嚴重的不良反應，證實針刀療法結合熱敏灸療法治療AC的有效性及安全性，值得臨床的推廣與應用。本研究的不足之處在于樣本量較少，且為單中心的隨機對照試驗，隨訪時間較短，值得今后更進一步的驗證。