閻孝誠癲癇診療學術經驗探驪?

鄭 齊,閻 希,張 生,楊金生△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700;2.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091;3.北京安定門中醫醫院,北京 100009)

閻孝誠教授,湖北省枝江縣人,1964年畢業于廣州中醫學院(今廣州中醫藥大學)。畢業后即分配至中國中醫科學院西苑醫院兒科,師承趙心波等中醫名家,致力于各類疑難腦病及兒科疾病的研究和治療工作。閻孝誠教授從事中醫醫療、科研、管理工作50余年,對癲癇、小兒多動癥、小兒抽動癥、腦癱等小兒神經系統疾病的診療有獨到的見解,尤其對于小兒癲癇做了大量的臨床與實驗研究,積累了豐富的實踐經驗,取得了大量的科研成就。本文通過搜集、整理閻孝誠教授的論文、論著及科研資料,系統梳理他從事癲癇研究的治學、臨證、科研歷程,展示他對于癲癇診療的學術經驗,希望能對中醫藥科研工作者有所啟迪。

1 學術基礎

閻孝誠教授大學畢業后,分配到當時的中國中醫研究院西苑醫院兒科工作,主要跟隨趙心波老師學習。趙心波老師是北京市著名的兒科專家,1954年中國中醫研究院成立時,作為知名專家調入,擔任西苑醫院兒科主任。他認為“癲病之因主要是痰濁夾肝風上蒙清竅所致,也有因腎中相火上升,夾熱夾驚的”。他十分注重“痰、風、熱、驚”在癲病發病中的作用,所以強調“治療癲癇一定要抓住清痰、逐痰、平肝息風、鎮痙止搐等主要治法”,并在“治風先治血,血行風自滅”的理論指導下,注意應用“活血化瘀”的治則[1]88。依據趙心波老師的學術觀點及具體的指導,這一階段閻孝誠教授治療癲癇主要是分肝風偏盛、痰火偏盛、正氣偏虛三型辨治,分別使用趙心波老師的經驗方化癇止抽1號方、化癇止抽2號方、益智補腦片[2]。跟隨趙心波老師的學習和臨床實踐對于閻孝誠教授癲癇診療學術思想的形成具有重要意義,在繼承趙老師學術思想基礎上,初步對癲癇的辨治規律進行了總結,同時也提出了治療癲癇常用的息風止痙法、活血涼血法、平肝鎮驚法、行氣化痰法、清熱瀉火法、益氣補血法等6大治法[3]。除此之外,也開始注意和思考這一階段癲癇診療的不足。癲癇病程很長,患者又多是少年兒童。這些方劑的藥物大都是化痰、開竅、息風、止痙之品,有的是礦物類、有的有小毒,劑型多是丸散劑。這樣長期服用,藥物的毒副作用、不良反應是不容忽視的問題。

2 病機闡發

1979年,趙心波老師去世以后,閻孝誠教授一方面在實踐中繼承運用趙老的學術思想,同時開始相關的基礎與臨床研究。他系統研讀了古代醫家對于癲癇的相關論述,同時總結趙老師的相關臨證經驗,再加上自己在實踐中的體會與拓展,撰寫了《小兒癲癇證治》一書,系統地架構了小兒癲癇的診療理論[4]。該書從歷代中醫對小兒癲癇的認識、病因、病機、診斷、辨證治療、有效方藥選介、合并運用抗癲癇西藥原則與方法、護理要點、預防要點、預后等十個方面對小兒癲癇的診療理論進行了全面的總結。特別是在辨證論治部分,他結合歷代醫學典籍所論以及自己的實踐經驗,將癲癇分作胎癇、風癇、驚癇、痰癇、熱癇、食癇、瘀癇、狂癇、蟲癇、虛癇十類,分別從病因病機、辨證要點、治法方藥、病案舉例幾個方面闡述其辨治規律。通過系統的文獻、理論研究,閻孝誠教授也認識到這樣幾個問題:一是歷代醫家對癲癇論述很多,由于立足的學術角度不同,觀點交錯,甚至互有抵牾,如何執簡馭繁、化簡為繁,形成一套簡便有效、便于在當代臨床操作的診療理論?二是現代醫學對本病也有了深入的研究進展,如何將這些研究成果運用到中醫的辨治理論架構中來?有鑒于此,閻孝誠教授認為中醫治療的特色在于辨證論治,辨證的基礎是對于病機的審察,這是確立治則治法、進而選方用藥的關鍵。而對于小兒癲癇病機的辨識,關鍵在于從紛繁蕪雜的臨床表現中抓住主癥,厘清主要矛盾,同時要結合現代醫學的相關診斷,豐富中醫辨證的內容,做到辨證與辨病相結合。

2.1 緊扣主癥 詳審病機

癲癇主要屬于古代中醫學“癇證”范疇。早在《素問·奇病論篇》當中,就認識到本病有一定的先天因素,“此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,精氣并居,故令子發為巔疾也”。經過歷代醫家不斷總結闡發,認為癲癇的發生大多由于先天因素、七情失調、腦部外傷、飲食不節、勞累過度,或患他病之后,造成臟腑氣血失調,痰濁阻滯,氣機逆亂,風陽內動上逆所致,而尤以痰邪作祟最為重要。朱丹溪就明確指出“癇證有五……無非痰涎壅塞,迷悶孔竅”[5]。癲癇反復發作、久治不愈者往往由氣血不和轉化為氣血雙虧,而由實入虛。所以一般癲癇辨證宜分標本虛實,發作時多見標實,一般不離風、火、痰、瘀,而反復發作,正氣虛餒,多見氣血、脾腎的虧虛。

閻孝誠教授在詳細研究了歷代醫家對癲癇的相關論述之后,認為雖然經過長期的臨床積淀,中醫學對癲癇的辨治理論較為完備,但是可操作性并不強。一方面,癲癇類型多樣,病因復雜,臨床表現各異,給審機辨證帶來一定困難。另一方面,各種病機因素,孰輕孰重,誰主誰次,臨證難以取舍。所以,他提出要抓住主癥來分析病機,確立治法。癲癇最主要的臨床表現是抽搐和神志不清,應該以此為切入點,分析病機,抓住主要矛盾,解決最為困擾患者的病痛。

四肢抽掣皆由內風竄擾筋脈所成,而肝主筋。《素問·至真要大論篇》明確指出“諸風掉眩,皆屬于肝”“諸暴強直,皆屬于風”。身體掉搖、眩暈、昏亂及暴發的肢體拘緊強直的病證,病因病機為“風”,病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木,木生風,肝為風木之臟,風氣通于肝,肝病可以生風,發生以動搖不寧為特征的證候。風氣內動的原因不外虛實兩端,實者多由于陽盛而亢逆,虛者多由陰虛血虛不能制陽,陽升無制所致。前者多由于火熱亢盛,煎灼陰津,動而生風,致使筋脈伸縮失常。后者多因肝為藏血之臟,肝血不足,筋脈失養而引動肝風。無論是熱邪亢盛,還是陰血不足,皆會造成津虧血少,血行澀滯不暢,從而發生血瘀之變。《讀醫隨筆·卷三》說“夫血猶舟也,津液水也”“津液為火灼竭,則血行愈滯”[6]。總之,對于抽搐的病機要抓住風、熱、瘀、虛四大要素,病變臟腑在肝。

癲癇的另一主癥是神昏,盡管各種癲癇類型程度表現輕重不同,但是本質都是神志不清。中醫學認為心主神明,指心具有主宰人體意識、思維等精神活動的功能。《素問·靈蘭秘典論篇》云“心者,君主之官也,神明出焉”。神明受擾則失神,導致意識喪失。神明受擾的原因最多見于熱入心營、痰熱蒙心、瘀血阻閉心竅等。熱入心營多見于高熱驚厥引發的癲癇,多因熱邪久稽氣分不解,深入營血,內陷心包,心神被擾而見神昏、譫語,甚則昏迷不醒,四肢厥逆。痰熱蒙心或因患者脾胃素虛,脾失健運,痰濕不化,或因患兒飲食不解,恣食肥甘,痰濕內蘊。痰濕久稽,日久化熱,每與肝風相挾,走竄經絡,上蒙心竅,而見神識模糊,或昏倒于地、不省人事、喉中痰鳴等證。瘀血阻閉心竅,每與前兩證相伴。一方面,熱邪深入血脈,煎熬津液,液涸血虧,血行滯澀;另一方面,痰濕痰濁內生,會阻于脈道,就會造成血行不暢,造成瘀血內阻。心主血脈,每有管竅相連,瘀血內阻,閉阻心竅,神明失用,亦可見神昏,甚至昏迷不醒。總之,對于神昏的病機要緊抓熱、痰、瘀三大要素,病位在心。

2.2 注意結合現代醫學診斷

現代醫學認為癲癇是大腦神經元突發性異常放電,導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。表現為突然發作、自動終止、反復出現的運動感覺、精神和意識方面的障礙。按照發病原因可分為原發性(功能性)癲癇和繼發性(癥狀性)癲癇。根據發作情況主要可分為大發作、小發作、精神運動性發作、局限性發作和復雜部分性發作等。不同類型的癲癇其治療方法和治療結果有很大差異。閻孝誠教授對于小兒癲癇的臨床研究,注重現代醫學的診斷。這一方面可以明辨預后,及早讓病人家屬了解預期效果;另一方面可以結合現代醫學不同癲癇發病類型的相關病因研究,從中醫角度去分析病因病機,并將其作為辨證的依據,指導處方用藥。在原發性癲癇中,中醫治療效果較好的有兒童良性癲癇和兒童失神性癲癇。前者多發生在3到14歲男性兒童,此時正是兒童發育期,飲食難以控制,加之男孩好動,多易見痰熱內蘊、引動肝風的病機。后者則多見女孩,以神志短暫不清為主要特征,多因陽氣偏弱,痰濕內蘊,日久化熱,蒙蔽心竅有關。在繼發性癲癇中,有各種初始病因復雜,治療效果也不盡如人意。比如繼發于熱性驚厥的癲癇,多因熱邪直入肝經,燔灼筋脈,治療時要明辨熱邪在氣在血之不同,緊緊抓住熱入肝經這個病機。此型癲癇,每因外感熱邪導致發作加重。如繼發于顱腦外傷所致癲癇,則必有瘀血內阻。

3 精究方藥

通過對之前癲癇病機的闡發,參考現代醫學對本病的診斷,初步厘定治法:在以陣攣抽搐為主要發作類型的癲癇,如肌陣攣發作、陣攣性發作、強直發作、強直陣攣發作等,若無其他明確病因,屬特發性癲癇,就可以辨證為肝風內動,以疏肝行氣、平肝息風為主,佐以養血活血法。若癲癇發作為失神或神識不清,多為痰熱擾心所致,用清熱化痰、寧心開竅法治療。對于高熱驚厥引發的癲癇,治療時要抓住清熱這個環節,或清熱解毒,或清熱涼血,或疏風散熱。對于外傷引起的癲癇,則重在化瘀。在厘定了治法之后,通過研究中醫古籍文獻并經過長期臨床驗證,針對疏肝、平肝、活血、化痰幾個主要治法篩選出有效方劑。

3.1 疏肝多用柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯出于《傷寒論·卷三·辨太陽病脈證并治中第六》,原方主治是患傷寒八九天不解,邪氣有從太陽向少陽傳變之勢,但誤用攻下法,邪氣內陷,出現胸部脹悶、心煩驚恐、小便不暢、言語錯亂、全身沉重、轉側不靈活諸癥。從病機來看,一方面有肝膽氣機不利,一方面有火熱內陷、擾動肝魂之象[7]。閻孝誠教授將其借用到癲癇治療中,針對肝郁化火、肝風內動病機,一方面以其含有的小柴胡湯和解少陽樞機,一方面以其龍骨、牡蠣等平肝潛陽。閻孝誠教授以此方為基本方加減治療抽搐為主癥的癲癇,乃為首選方。若抽搐頻發、久治不愈者,可加重平肝息風之品如羚羊角、珍珠母、僵蠶、蟬衣等;還可斟加養血活血之品,如赤芍、當歸、柏葉、桃仁、紅花,此宗“治風先治血,血行風自滅”之理,還可斟加疏肝之品,如郁金、香附等。

3.2 平肝潛陽多用天麻鉤藤飲

天麻鉤藤飲方見《中醫內科雜病證治新義》,其方組成:天麻10 g、鉤藤10 g、生石決明30 g、梔子10 g、黃芩10 g、川牛膝15 g、杜仲9 g、益母草9 g、桑寄生9 g、夜交藤9 g、朱茯神9 g,此方平肝潛陽息風,又具補益肝腎之功,兼可清熱活血。趙心波老師治療癲癇常借用內科之降壓0號膠囊,閻孝誠教授受其啟發,將治療高血壓病之肝陽上亢證的天麻鉤藤飲[8],用于小兒癲癇的治療。因重在取其平肝息風之力而治癲癇,故多去掉杜仲、牛膝、桑寄生諸藥,而加入加僵蠶10 g、蟬衣6 g、地龍10 g、玳瑁6 g、石菖蒲30 g,平肝息風、化痰止痙。閻孝誠教授認為石菖蒲平肝、鎮驚、安神有專攻,且安全有效,可以重用。

3.3 活血養血多用桃紅四物湯

桃紅四物湯為本為女科調經要方之一,方名始于見《醫宗金鑒》。該方由四物湯加味桃仁、紅花而成。方中以破血之品桃仁、紅花為主,力主活血化瘀;以甘溫之熟地、當歸滋陰補肝、養血調經;芍藥養血和營,以增補血之力;川芎活血行氣、調暢氣血,以助活血之功。全方配伍得當,使瘀血祛、新血生、氣機暢,化瘀生新是該方的顯著特點。本方閻孝誠教授多輔助性應用于癲癇的治療之中:一是肝血不足,筋脈失養而引動肝風,而見抽搐之證,取本方既可養血平肝息風,又可活血,取血行風自滅之義。二是高熱驚厥引發的癲癇,熱邪煎熬津液,血行滯澀,取其活血而又可補津虧血少之不足。三是外傷性癲癇,多有血瘀病因,則以本方為主,配合息風、化痰等治法。

3.4 化痰清熱多用溫膽湯

溫膽湯見《千金要方》,其組成如下:陳皮10 g、法半夏10 g、枳實10 g、茯苓10 g、淡竹茹10 g、生甘草6 g,其功能清膽和胃、通利三焦、除痰止嘔[9]。閻孝誠教授多將其用于痰熱上擾所致失神癲癇小發作,可酌加清熱之品,如梔子、牡丹皮、牛黃、蓮子心、麥冬等,也可加些化痰之品如膽星、天竺黃、礞石等。

在此立法、選方原則的基礎上,按照病人具體兼證,合方、化裁、加減,長期使用。其他如因高熱驚厥引起的癲癇重在清熱解毒,則用黃連解毒湯加減;熱毒內陷則選犀角地黃湯加減,清血分熱毒;外感熱邪往往選用銀翹散為主加減,疏散風熱。安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃清心丸、蘇合香丸等清熱、開竅、醒神之品可隨證選用。

4 醫案舉隅

患者,男,9歲。2009年3月9日初診。2009年2月23日下午放學后在家中玩耍時突然跌倒,意識喪失,目向左斜視,持續約10分鐘,緩解后煩躁。患兒納食、睡眠、二便均正常,智力正常,舌淡紅,尖稍紅,脈略滑。腦電圖:右顳、右中央較多呈癇性放電。西醫診斷:小兒良性癲癇。中醫辨證屬痰熱內蘊、肝風內擾。治以清熱化痰、息風止抽。處方:石菖蒲15 g、遠志6 g、天麻10 g,鉤藤10 g、陳皮10 g、天竺黃6 g、梔子6 g、柏子仁10 g、茯神10 g、枳殼6 g、甘草3 g、僵蠶10 g。守方服用3月。其間,5月21日運動后頭疼,曾跌倒,家長感覺患者稍有意識障礙,5月22日晨尚有頭痛。6月8日調整處方:柴胡6 g、黃芩6 g、石菖蒲15 g、天麻10 g、鉤藤10 g、陳皮6 g、天竺黃6 g、梔子6 g、茯神10 g、枳殼6 g、甘草3 g、僵蠶10 g。守方服用3月。其間8月2日至8月10日曾有陣發左側頭皮發麻。9月11日調整處方:上方加桃仁6 g。上方一直用至2010年3月,未發病。2013年9月8日隨訪,自2010年3月停藥,兩年余未發病。癲癇已臨床治愈[10]。

按:本例患者為男性兒童,喜動不寧,生機蓬勃,好比旭日之初生,草木之方萌,又因兒童“稚陰未長”,故易呈陰傷陽亢之機。如平素飲食不節,嗜食肥甘厚味,痰熱內盛,日久熱甚,引動肝風,遂成神昏、抽搐之癇證。患兒雖沒有典型肢體抽搐的表現,但是其癲癇發作有目向左斜視的表現,這是由于目珠筋肉拘急而致。肝開竅于目,肝主筋,內熱生風挾痰,阻滯脈絡,氣血不行,則筋肉失養而弛緩不用,目珠猝然偏斜。舌紅、脈滑表現屬痰熱內盛,短暫神昏多因痰熱內蒙心竅。初診基本以溫膽湯清熱化痰為主,因慮其久服,故未用有小毒之半夏,又加入菖蒲、遠志、天竺黃、僵蠶等化痰開竅、息風止痙,佐用天麻、鉤藤平肝息風止痙,梔子、柏子仁清心寧神。二診時癲癇發作次數減少,但是在運動后仍有發作,伴有頭痛,考慮患兒素體陽熱內盛,運動后陽氣升騰,肝膽熱甚。加入柴胡、黃芩,柴胡長于開郁,黃芩善于泄熱,二藥配伍,和解少陽樞機,肝膽郁熱得以疏散。三診諸證平穩,唯有左側頭皮發麻,仍是少陽經脈氣血不暢的表現,故而加用活血之桃仁,與柴胡相配,和調氣血。本證治療中,緊扣主證之神昏和筋肉痙攣,辨為痰熱內盛、肝風內動,治以化痰清熱、平肝息風之法,以溫膽湯加減,守方一年,終獲痊愈。除了證治方藥、絲絲入扣,患兒和家屬也有良好的依從性,能夠長期配合治療,加之患兒西醫診斷為小兒良性癲癇,預后良好,這也是取效的關鍵所在之一。

5 結語

閻孝誠教授五十余年對癲癇的中醫藥臨床研究可分4個階段:第一階段主要是在西苑醫院工作期間,以總結繼承趙心波老師的經驗。第二階段,在臨床實踐基礎上,編著《小兒癲癇證治》,系統架構小兒癲癇的中醫診療理論。第三階段,編著出版《防治癲癇20個須知》,普及宣傳癲癇病知識、呼吁社會重視防治癲癇。第四階段,深入進行臨床研究,提出抓主證辨證、守三法四方治療的觀點,出版了《閻閆孝誠癲癇臨證經驗集》。后三本書可以稱為其癲癇診療學術三部曲[1]87,從不同角度揭示了癲癇診療理論的內容,也體現了閻孝誠教授對于癲癇的學術研究不斷精進、不斷深入的過程。