PP-NLR評估老年急性心肌梗死冠狀動脈介入術病人遠期預后的臨床價值

李榮森,張少衡,高嘉悅,陳松生,葉嘉豪,劉朝云,李煒政,韋建瑞

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病中常見的急危重癥,因其進展迅速,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的院內病死率為4%～12%[1]。目前,通過經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)改善心肌供血的治療方式雖然能在一定程度上改善預后,但術后1年內死亡率仍高達10%[2]。若能利用簡便快速的評估指標對AMI病人進行危險分層,將有助于治療策略的選擇。已有研究證明,中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)在評估AMI預后情況方面有重要的預測價值,可為行PCI等治療提供一定參考[3-4]。然而,在關于NLR對AMI病人預后評估的研究中,組成NLR的外周血數據大部分為入院時采集所得(即行冠狀動脈造影或PCI術前)。越來越多的研究指出,炎癥反應始終貫穿于AMI整個病程中,如果片面地關注術前NLR,忽視了病人術后的炎癥免疫狀態,可能無法對病人預后做出全面準確的預測,繼而影響后續治療[5-6]。近年來,通過將術前NLR聯合術后NLR共同建立起來的多變量評分模型PP-NLR(preoperative plus postoperative neutrophil-lymphocyte ratio)可以更完整地動態觀察炎癥反應情況。在腫瘤應用方面,PP-NLR已被證明與肝細胞癌、膽囊癌等癌癥病人手術治療后的預后有關,并且相較于術前或術后NLR有更高的預測價值[7-8]。在心血管疾病方面,尚無報道PP-NLR能否作為預測AMI預后的良好指標,因此,本研究擬分析PP-NLR對PCI術后老年AMI病人遠期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月—2018年6月在暨南大學附屬廣州紅十字會醫院收治并行PCI術的132例老年AMI病人的臨床資料,其中,男92例,女40例;年齡60～87(71.1±7.7)歲。實驗室檢查:術前白細胞計數為(9.36±2.92)×109/L,術后白細胞計數為(7.76±1.86)×109/L,術前中性粒細胞計數為(6.54±2.69)×109/L,術后中性粒細胞計數為(4.99±1.58)×109/L,術前淋巴細胞計數為(1.96±1.14)×109/L,術后淋巴細胞計數為(1.85±0.62)×109/L,術前C反應蛋白(CRP)為(14.00±22.05)mg/L,術前清蛋白為(35.38±3.74)mg/L。納入標準:1)符合中華醫學會心血管病學分會發布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]、《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[10]中AMI的診斷標準并在入院后行PCI治療;2)年齡≥60歲;3)具有完整的病歷及實驗室檢查資料。排除標準:1)感染性疾病;2)血液系統疾病;3)既往或本次入院發現血肌酐>267 μmol/L或存在腎衰竭;4)患有免疫系統疾病;5)合并有惡性腫瘤[4]。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料

收集病人年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、入院時Killip分級、心率、血壓、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)及冠狀動脈病變血管支數資料。

1.2.2 實驗室檢查指標

收集病人PCI術前1 d及術后1周的血常規(包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、血紅蛋白)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血肌酐、清蛋白。

1.2.3 PP-NLR

1)術前NLR定義為PCI術前1 d的中性粒細胞計數與淋巴細胞計數之比;2)術后NLR定義為PCI術后1周中性粒細胞計數與淋巴細胞計數之比;3)根據受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線最佳截斷值決定PCI術前及術后NLR界值,高于界值則賦值為1分,反之則為0分,PP-NLR定義為兩者賦值之和,分為0、1、2分。

1.2.4 終點指標及隨訪

病人接受為期3年的隨訪,本研究終點事件為病人3年內出現全因死亡或隨訪時間結束,以月為單位。住院期間通過醫院信息系統,出院病人采用電話隨訪,主要了解病人術后生存情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 ROC曲線確定界值

分別取病人手術前后NLR值繪制ROC曲線,敏感度和特異度最大值點為其界值,作為術前、術后NLR的界值。結果顯示,當約登指數取最大值時,術前NLR界值為3.53,對應的敏感度為0.727,特異度為0.586;術后NLR界值為3.35,對應的敏感度為0.758,特異度為0.808。詳見圖1。

圖1 術前、術后NLR的ROC曲線

2.2 PP-NLR與病人生存率之間的關系

隨訪3年,132例PCI術后老年AMI病人中存活99例,1、2、3年生存率分別為90.2%、84.1%、75.0%,生存期(32.06±9.47)個月,中位生存期36個月。根據PP-NLR賦值分為PP-NLR=0組、PP-NLR=1組、PP-NLR=2組。PP-NLR=0組、PP-NLR=1組、PP-NLR=2組病人1年生存率分別為96.4%、95.6%、71.9%;2年生存率分別為96.4%、91.1%、53.1%;3年生存率為92.7%、82.2%、34.3%。PP-NLR=0組第1年、第2年生存率差異不明顯,PP-NLR=1組、PP-NLR=2組第2年生存率均明顯降低。3組經Kaplan-Meier生存分析顯示差異有統計學意義(P<0.001),其中PP-NLR=2組病人生存率明顯下降。進一步兩兩比較后發現,PP-NLR=0組與PP-NLR=1組第1年、第2年生存率比較差異無統計學意義(P=0.110),PP-NLR=2組與PP-NLR=0組或PP-NLR=1組第1年、第2年生存率比較差異有統計學意義(P<0.001)。詳見圖2。

圖2 不同PP-NLR分值老年AMI病人的生存曲線

2.3 不同PP-NLR分值老年AMI病人臨床資料比較

3組病人在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、Killip分級≥ 2級占比、入院時心率、入院時收縮壓、入院時舒張壓、LVEF、術前及術后白細胞計數、血紅蛋白、血肌酐、清蛋白、冠狀動脈病變血管支數方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05);在術前及術后中性粒細胞計數、術前及術后淋巴細胞計數、術前及術后NLR、hs-CRP、NT-proBNP方面,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同PP-NLR分值老年AMI病人臨床資料比較

2.4 PP-NLR與心功能指標的相關性分析

PP-NLR與LVEF呈負相關(P<0.05),與NT-proBNP、hs-CRP及冠狀動脈病變血管支數呈正相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 PP-NLR與心功能指標的相關性分析

2.5 PCI術后老年AMI病人遠期生存的Cox多因素分析

Cox多因素分析結果顯示,在校正了相關潛在影響因素后,PP-NLR仍是PCI術后老年AMI病人遠期生存的獨立影響因素。詳見表3。

表3 術后全因死亡的Cox多因素分析

2.6 PP-NLR對PCI術后老年AMI病人全因死亡情況的預測價值

ROC曲線分析結果顯示,PP-NLR及術前、術后NLR預測PCI術后老年AMI病人全因死亡情況的曲線下面積分別為0.802[95%CI(0.711,0.894),P<0.001]、0.634[95%CI(0.535,0.733),P=0.021]、0.791[95%CI(0.695,0.887),P<0.001]。當取最佳截斷值時,PP-NLR對應的敏感度為0.636,特異度為0.889。詳見圖3。

圖3 PP-NLR及術前、術后NLR預測PCI術后老年AMI病人全因死亡的ROC曲線

3 討 論

本研究通過建立ROC曲線取最佳截斷值后,術前及術后的NLR界值分別為3.53及3.35,其中術前NLR界值與既往相關研究大致相符[11-12]。生存分析顯示,PP-NLR=0組、PP-NLR=1組、PP-NLR=2組間生存率存在差異,PP-NLR分值越高,提示AMI病人疾病程度越重,遠期全因死亡率越高。Cox多因素分析結果顯示,PP-NLR為PCI術后老年AMI病人遠期預后的獨立危險因素。

近年來,隨著對炎癥細胞及因子的深入研究發現,冠狀動脈粥樣硬化的進程總伴隨著炎癥反應,兩者間的密切關系已得到廣泛認可[5,13]。有研究表明,AMI病人的全身炎癥狀態與預后相關,若能及早抑制炎癥反應將有利于病人心功能的改善和生存期的延長[14]。本研究中,NLR由中性粒細胞計數和淋巴細胞計數組成。作為構成炎癥免疫反應的重要組成部分,當心肌組織發生梗死后,中性粒細胞在趨化因子作用下聚集于受損部位,通過釋放活性氧和蛋白水解酶等物質可加重心肌損傷以及粥樣斑塊形成甚至破裂[15]。另一方面,淋巴細胞具有通過免疫調節途徑抗動脈粥樣硬化的作用。有研究發現,AMI病人外周血淋巴細胞計數減少,可能與應急狀態下內源性皮質醇升高有關[16-17]。NLR對兩種白細胞亞型進行了整合,反映出炎癥和免疫反應間的平衡,NLR比值越高,炎癥反應越嚴重,提示病人預后也越差。

目前,已有多項研究證明術前NLR與AMI的發病以及預后相關,然而單純僅靠術前NLR指標評估病人預后情況受影響變化較大,倘若通過建立多變量模型共同考慮或將有助于提高預后評估的準確性[3-4,18]。在腫瘤預后方面,以術前NLR和術后NLR聯合而成PP-NLR模型首先被證明有預測價值[7-8]。在心血管領域,本研究則證實了PP-NLR也可用于預測PCI術后老年AMI病人的預后,通過比較預測遠期全因死亡的ROC曲線下面積,PP-NLR較單獨的術前NLR或術后NLR預測效能更高,可能與PP-NLR評分包含了術前和術后NLR,對AMI病人從起病到治療后的炎癥狀態進行了綜合動態的考量有關。

綜上所述,新型炎癥相關評分模型PP-NLR對PCI術后老年AMI病人的遠期預后有一定的預測價值。因其具有快速、簡便且高效的優點,可作為對PCI術后老年AMI病人危險分層的指標。本研究為單中心回顧性分析結果,樣本數量較小,且要求研究對象年齡≥60歲并行PCI術后的AMI病人。今后需采取大樣本及多中心的臨床研究進一步評估PP-NLR對AMI病人預后的預測價值。