基于五臟生克制化辨證模式的火熱病探析

甄 昕,任 杰,霍俊萍,陳金紅,李曉鳳,叢紫東,杜武勛

“熱者火之漸,火者熱之極”二者同屬盛陽,火熱為病可以耗氣傷津、生風動血、生痰化腐等,中醫學火熱屬同一范疇,將火熱之邪導致的疾病稱為火熱病[1]。火熱病主要是由于外感六淫入里化熱,或內郁化火導致人體陽氣偏盛的一類證候。病機可概括為氣血陰陽失調,有虛實火熱之分。臨床表現以“紅、腫、熱、痛”一派熱象為特點,如身熱汗出、口干煩渴、面紅目赤、大便秘結、小便黃赤、舌紅苔黃脈數等[2-4]。當今氣候變化無常,社會壓力增加,火熱病的發病率顯著升高[5],臨床上病人除有上述癥狀外,還兼有心胸憋悶、咽喉部堵塞感、食欲不振、便溏等。目前對火熱病的認識,大多從與病癥表現相關臟腑的“陽熱亢盛”“陰虛陽亢”立論,如易怒清肝,消谷善饑清胃,咳嗽清肺,而忽視了人體整體氣機的變化。中醫學是從氣化角度審查疾病的[6],氣化平衡是中醫愈病思維。五臟生克制化辨證模式[7]從五臟氣化整體辨治火熱病,是由于氣機亢于人體君火之位,與肝木、脾土、肺金、腎水、相火的氣化異常均相關。故中氣斡旋、肺胃氣降、肝木榮升,使氣機潛降,可助相火正常溫煦機體,君火正常顯明,水火既濟,氣化平和,火熱病可治。

1 火熱病認識現況

火的本義是物體燃燒時產生的光焰,熱的本義為溫度高。《說文解字精粹》[8]曰:“火,毀也。南方之行,炎而上”,“熱,溫也。從火,埶聲”。《內經》中就有關于火熱的論述,如“今夫熱病者,皆傷寒之類也……凡病傷寒而成溫者……后夏至日者為病暑”[9],外感熱病,凡是有明顯熱象的,均為火熱病;關于內火熱有“有所勞倦,形氣衰少……熱氣熏胸中,故內熱”之說,強調了正氣虧耗與火熱邪氣的關系。張仲景以六經分論,將傷于風寒之邪的外感熱病分三陰三陽六個階段辨治。巢元方認為火熱病是傷寒病發于夏季者,是由于火熱邪氣與人體正氣相爭產生的,所以臨床上有心煩、噦、怕冷等五臟氣爭的表現。劉完素認為“六氣皆從火化”,六淫侵犯人體可化火熱病;“五志過極皆能生火”,內傷情緒可致火;“陽熱拂郁”,火熱郁結是重要致病因素。

現代醫家對火熱病的認識不同,如一些醫家認為火熱病是生理之火失去制衡所出現亢進的病理狀態[10]。孔光一教授認為火熱病是由于肺、少陽、腎之間關系的紊亂[11]。劉厚穎認為火熱傷陰,火熱病病人久用苦寒藥物傷陽后會導致陰陽兩虛,故溫補腎陽虛寒應貫穿治療始終[12]。可見對火熱病的認識尚不明確,或局限于陽亢化火,耗氣傷津等表象;或僅從單一臟腑論述,未考慮到五臟氣化、天人相應的整體性。五臟生克制化辨證模式在梳理各醫家學術思想后,從氣一元論與氣化論[13]出發,人的一氣周流受天的一氣周流影響,人體五臟受天之六氣和地之五行的影響,氣化失常則生病。此模式繼承傳統辨證論治,并將其更加系統完整化,故不僅治療火熱病因陽熱傷津、耗氣引起相關臟腑癥狀,同時也解決了其他臟腑不適癥狀。因為所有癥狀表現歸根結底是五臟之間存在生克制化、整體氣化不利導致的[14-15]。

2 五臟生克制化辨證模式認識火熱病病因病機

“一氣周流、土樞四象”理論是醫家黃元御提出的,一氣周流是氣化的具體表現形式;土樞四象強調中氣在“木、火、金、水”四維輪動中的重要樞紐作用,且“土為四象之母,實生四象”。萬物不是孤立存在的,是在一氣整體中,由氣的升降出入帶動了內部物質的平衡運動變化[16-17]。《四圣心源》中指出:“內傷外感,百變不窮,溯委窮源,不過六氣。”以及“內傷者,病于人氣之偏,外感者,因天地之氣偏,而人氣感之。”自然界中六氣五行,體現在人體本身即五臟,五臟的生克制化平衡被打破,某一氣太過或不及就會生病[18]。

五臟生克制化辨證模式認為,不論是外感還是內傷引起的火熱病,病因可歸為人體與大自然氣化的內外不同構性導致的人體一氣周流失衡。病機核心為君相二火不安其位,氣機上亢于心之君火位,其中脾濕中阻、肝升太過、肺胃不降、腎陽虛寒、命門火衰均會助氣機上沖,即“諸逆沖上,皆屬于火”[9],病性以居上之火為主,兼不同程度的中濕下寒。

2.1 氣化以“和”為本

2.1.1 天地之氣“和”

《說文解字精粹》[8]謂“和,相應也。”為和諧、協調之意。氣化協調是一氣周流的根本條件。“通天下一氣耳。”一氣為萬物化生的本原。“陰陽和而萬物得”[19]。此處的“和”指交合、匯合,一氣分陰陽,陰陽交感,互根互用。《黃帝內經》曰:“故清陽為天,濁陰為地”“升已而降,降者謂天,降已而升,升者謂地”[9],天地之間,氣的運動變化,使天地陰陽二氣上下環抱,乃生萬物。“神在天為風,在地為木……在天為寒,在地為水;故在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物矣”[9]。這里的“神”是自然界運動變化規律[20],指氣的變化無窮,在天之六氣(風、熱、暑、濕、燥、寒)決定地之五行(木、火、土、金、水),萬物遂生于六氣五行的變化之中,是氣與形的交互、轉變。“五氣更立,各有所勝,盛虛之變,此其常也”[9]。五行運氣循環更替,相生相克各有所勝,產生的萬物盛衰變化,是一氣動態平衡的正常現象。一氣運動周流不息的方向是“陽從左,陰從右”[9]“上者右行,下者左行”,上下以天地而論,可應一年四季、晝夜晨昏,《靈樞》中言四時之氣:春生,夏長,秋收,冬藏,是氣之常也,人亦應之,以一日分為四時,朝則為春,日中為夏,日入為秋,夜半為冬”。氣溫與白晝的變化,此消彼長、循序漸進、周而復始,陽氣從左上升,上至天氣后自東向西右旋,陰氣至右下降,下至地氣后自西向東左轉,如環無端。

“厥陰之上,風氣主之;少陰之上,熱氣主之;太陰之上,濕氣主之;少陽之上,相火主之;陽明之上,燥氣主之;太陽之上,寒氣主之。所謂本也,是謂六元。”三陰三陽是六氣陰陽屬性的標記符號[21]。君火、相火分別主一年之中的二之氣和三之氣,三之氣為小滿至小暑,為一年中最熱,“少火生氣,壯火食氣”[9],故君火重在上升,相火重在下降,相火于左路藏于寒水后,進行下一次周流,故寒水為君火之根,君火為寒水之顯。一年之中,風性開泄,厥陰風木處氣機升達復蘇之時,將地下水中所封藏經秋收來的陽熱,于左路有序升達于上則為火;火性炎上具溫煦之力,是氣機浮升顯明之時,源于風木之氣的正常升達,協少陽相火化為少陰君火,此時光熱最充盛之時;燥性收斂,陽明燥金處氣機涼降之時,秋斂藏夏之火熱,君火又隨相火于右路下降;寒性凝滯,冬季陽封藏于下,入于太陽寒水之氣機閉藏之時,太陰濕土為氣機升降之交,其正常運化才可發揮其樞機作用[22]。

2.1.2 人之氣“和”

“人以天地之氣生,四時之法成”[9]。“三陽三陰謂之六氣。天有此六氣,人亦有此六氣”[23]。朱丹溪言六氣中“惟火有二,曰君火,人火也;曰相火,天火也。”心為君主之官,位于四象之上,相火是發源于先天腎陽的命門之火,相火之動是以腎水為物質基礎的,《景岳全書》[24]云:“夫相火者,水中之火也。靜而守位則為陽氣”。相火發于腎水游行于三焦,寄居于各臟腑,《醫學正傳》曰:“相火固無定體”。五行土位以脾胃為核心,中氣的運動變化帶動五臟的化生,“己土上行,陰升而化陽,陽升于左,則為肝,升于上,則為心;戊土下行,陽降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎”[25]。故正常狀態下,脾胃居中起到疏轉氣機的作用。

人體一氣周流始于肝之木氣從左路升發,將潛藏于腎水之中的陽氣帶動出來,為緩慢上升的溫暖之氣,由溫到熱到熾熱指心火,火經肺氣之肅降,漸由溫燥變涼燥,最終又閉藏于腎水,心腎相交而平和,相火發于腎中,隨一身陽氣之升降。一氣內部的平衡制約性還在于五臟之間的生克制化關系:一臟太過會克制其所勝之臟,所勝之臟之子又會產生復氣[26]來制約太過的臟氣,如張志聰在《素問集注》[27]中注:“五臟合五行,各有相生相制,制則生化。”劉完素述五臟兼化,“所謂五行之理,過極則勝已者反來制之”[28]。人體一氣周流圖詳見圖1。

圖1 人體一氣周流圖

2.2 火熱病之氣化“不和”

“天行有常”[29]六氣各主其時,五臟各居其位,五行各司其屬,一氣周流將五行連為一個整體,進行有節律的運動變化。倘若大氣的環流失去節律,六氣未正常循環相襲,出現氣候的災變會使人產生疾病,“蒼天之氣,不得無常也。氣之不襲是謂非常,非常則變矣……變至則病,所勝則微,所不勝則甚。因而重感于邪則死矣,故非其時則微,當其時則甚也”[9]。病情輕重看人體正氣是否能克邪氣,人體正氣是五臟氣化正常的綜合表現,五臟的任一臟氣化不利,生克制化失常,相火周流失司,君火亢于上,則為火熱病。

2.2.1 脾胃樞紐不轉

以脾胃斡旋為前提,四象尚可轉,上下才可交,黃元御言:“陰升陽降,權在中氣,中氣衰敗,升降失職,金水廢其收藏,木火郁其生長”,中氣于陰陽之間,土位于五行之中,起到調和六氣,助五臟功能正常的作用。脾胃為后天之本,滋養腎中元陽[30],助相火生,脾升胃降,是一氣周流的樞紐,中焦不通,陽氣無以下行,陰斂陽無路,火熱亢于上;脾胃虛則無以宣化水濕,濕邪郁久停聚而化火生熱,相反相成,火熱上沖,谷氣升浮不得,春生之令不行,易受外火熱邪入侵。李東垣《脾胃論》中論火邪為“陰火”,并將火熱病的產生根植于脾胃的損傷,“今飲食損胃,勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之而生大熱”,并認為心之位是發病之所,言“心火者,陰火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包絡之火,元氣之賊也。”這里的元氣指的是脾胃之氣,君相之火為火熱病的病理因素。脾胃氣虛,“陰火”得以上沖,治以補氣升陽以杜絕陰火之源,甘寒瀉火熱以降上沖陰火[31],《內外傷辨惑論》中說“脾胃氣虛,則下流于肝腎,陰火得以乘其土位”清陽不升,濕邪下陷腎間化寒,水火不交,火熱遂生。劉完素治療熱性病的中心思想也是以解其郁熱為標,健其脾胃、養其陰血為本[32]。

2.2.2 腎水閉藏失司

陰平陽秘,萬物可息,心腎相交是火熱病息的最終目的。《內經知要》[33]曰“腎者,水也,水中生氣,即真火也。心者,火也,火中生液,即真水也。陰中有陽,陽中有陰,水火互藏,陰陽交體”。一氣周流的正常既要保證太陽寒水與少陰君火之間的互根互制關系,又要維持人體水火既濟的氣化形式,心腎相交是人體陰陽和合的根本。《醫宗金鑒》云:“少陰腎經,水火之臟”。腎五行為水,卻藏元陰與元陽,腎陽向上溫煦心陽的同時,腎陰亦會制約心的火熱邪氣。陳世鐸言:“腎屬水,過寒則沉下而不交心。”相火源于腎中,若腎陽不足,相火失源,難以將元陽寄于上,亦無法托舉腎陰上乘心火。劉完素從“陽氣怫郁”立論,認為“由寒主閉藏,而陽氣不能散越,則怫郁內作故也。”腎陽郁閉,亦能化生火熱;腎陰不足,腎陽浮越,灼傷心陰,心火失去正常制衡,氣交發生異常,導致火熱病變。

2.2.3 肝木升發不利

肝五行為木,其應在春,《黃帝素問宣明論方》中謂:“木能生火,故風火多為熱化,皆陽熱多”,風木為同化之屬,木能生火,風能助火化火。劉元素論“驚,心率動而不寧也……故心火熱甚也”,驚屬木,是言肝木風動,情緒可化火熱。肝以氣為用,《內經博議》[34]曰:“以木為德,故其體柔和而升,以象應春,以條達為性……其性疏泄而不能屈抑。”若肝氣郁結不得疏,郁而化風,擾動肝魂,郁積動火,煎灼肝陰的同時,擾動心火心神。《素問病機氣宜保命集》曰:“風本生于熱,以熱為本,以風為標,凡言風者,熱也。”此是言風木氣協同相火上升之論。朱丹溪提出“氣有余便是火”,若肝氣升發太過,可上傳為過亢之心火;《癥因脈治》[35]曰:“言風主乎動,木旺火生,則為旋轉”,為氣機涌聚于上,且母病及子的實火眩暈之證。

2.2.4 肺金斂降不及

陽陽明燥金之氣通自然秋氣,是人體肅降之氣,“陽明所至為燥生”,陽明主燥氣,同為金,應人體之肺臟,《易·說卦》中有“燥萬物者莫熯乎火”燥承接君火之氣,其氣下潛,肺金為火熱陽氣亢于上的制衡之力,《素問》曰:“……三陽之離合也……陽明為闔”,闔本義為門扇,于氣化之中為收藏斂降者,左路肺金本可收斂上位之火,助陽下潛,沉降于陰。《素問·至真要大論》中謂陽明為兩陽合明,這里的陽明是指將盛陽之太陽蓄積收攏為少陽,是蓄能納陽的漸變過渡狀態,起調和折中的作用,若陽明燥金為病,闔力不足,君火陽氣難以入寒水陰氣,人為陰陽平衡之體,若陽氣升極未降,亢而為火熱病。如《醫部全錄》[36]曰:“陽明所受谷氣,欲從肺達表,肺氣逆還于胃,氣并相逆,復出于胃,故為噦。”陽明病呃逆為肺胃氣機上沖化火,于經絡上,手太陰肺之脈,與胃氣相通應,于氣化上,肺氣和胃氣同降,可緩上浮之火熱。五行中,若金氣過亢反侮火熱,氣機亢而不平為病,是“故燥若火,是金極而反兼火化也,故病血液衰也。燥金之化極甚,則煩熱”[37]。

3 五臟生克制化辨證模式下的火熱病治則治法

五臟生克制化辨證模式下火熱病治則是以潛降氣機,調五臟氣化為根本,達到氣化“和”的目的,其中斡旋脾胃是關鍵,心腎相交是落腳點;火熱病治法是降氣清火,調和陰陽。治療是針對火熱病氣機向上的特性,根據藥物性味歸經抑揚平仄,調和氣化。在藥物選擇上,如脾胃易濕阻,可用白術、茯苓、甘草等化濕和中以健運中樞;黃連、肉桂等可助心腎相交;疏肝郁降肝氣,可用白芍、陳皮、川芎等,肝易橫逆乘脾,理肝氣的同時注重顧護脾胃;借陽明燥金降氣的氣化特性,可用檀香、葛根、紫蘇梗等;還有瀉金平木的桑白皮;降胃氣的半夏;清相火的黃柏等。其中藥物選擇因人而異,由于天人相應,所以要根據病人體質、發病及就診時間,適五臟能量以降氣。

4 五臟生克制化辨證模式治療火熱病驗案

病人,女,62歲,出生于1959年2月2日(戊戌年初之氣),就診于2021年12月23日(辛丑年終之氣)。主訴:胸悶憋氣2個月余。病人訴2個月前與他人發生爭執后,出現明顯胸悶憋氣癥狀,伴氣短乏力,咽喉部阻塞感,頭脹痛,兼見口鼻干燥,口苦,未行治療,現癥狀未緩解。病人平素性情急躁,時常心悸心慌,善驚恐,寐差盜汗,食欲不振,腰腹部有畏涼感,大便不成形,每日2次或3次,小便可。首診:面部潮紅,舌紫暗,苔薄黃,脈浮滑數;血壓140/80 mmHg;心電圖示:竇性心律,心率70次/min;心臟超聲未見異常。西醫診斷:胸悶待查;中醫診斷:火熱病,心火上炎證。治則:降氣清火。組方:黃芩15 g,黃連15 g,梔子15 g,牡丹皮20 g,淡竹葉10 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣25 g(先煎),香附9 g,柴胡15 g,薄荷30 g(后下),麥冬30 g,檀香6 g(后下),枳殼30 g,陳皮25 g,紫蘇梗12 g,半夏18 g,茯苓15 g,白術15 g,砂仁6 g(后下),豆蔻6 g(后下),神曲15 g,麥芽15 g,甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2022年1月5日二診:病人胸悶憋氣明顯緩解,述除睡眠稍差,其他癥狀均減輕。原方基礎上增加珍珠母30 g助眠。予7劑,服法同上。10 d后隨訪,病人述無不適,狀態佳。

按:首析病人體質,病人出生于戊戌年初之氣,其體質特征為心火亢盛,肺金燥熱,腎陽虛寒。再辨病人發病及就診運氣,病人發病及就診均在辛丑年下半年,運氣對臟腑的影響是腎失潛藏,心腎難交;脾濕中阻;木氣偏盛,心火難降。再論運氣相合,戊戌年生人逢辛丑年,心火、腎寒、中濕更加顯著,氣機得不到疏轉,上下不能交融,加上辛丑年肝木作為復氣,以及本就受火乘克的肺金,肅降之力不足以抗衡,使得一氣周流失衡,病人整體表現為氣過于上亢的狀態。以上風火熱為最顯著特點,伴中濕下寒。再析證候表現,心火亢盛則心悸心慌;火熱擾神則寐差;火熱傷津則口干苦,面潮紅,盜汗;肝風上擾,相火失和則急躁易怒、善驚恐;脾不升清,胃不降濁,則食欲不振;腎水寒濕則腰腹部畏涼,大便不成形為脾腎寒濕的表現;氣機聚于胸中,則表現為胸悶憋氣,氣機上沖喉嚨則咽喉部阻塞感。舌紫暗,苔薄黃,脈浮、滑、數亦為一派火熱寒濕不調之象。最后對癥予方,組方中,黃芩、黃連清心降火;梔子、丹皮、淡竹葉清熱除煩;龍骨、牡蠣重鎮安神的同時,降過亢肝木之氣并能引火下行;香附、柴胡、薄荷疏肝理氣;麥冬清心肺之火又養陰;檀香入肺胃,合枳殼、陳皮、紫蘇梗增加行氣寬中散結之效;半夏消痞散結的同時降胃氣;茯苓寧心安神,與白術相須為用可燥濕利水;砂仁、豆蔻化濕溫中;神曲、麥芽健脾和胃;甘草不僅可補益中氣尚可瀉心火潤肺燥、調和諸藥。全方清火化濕溫下,五臟同調,使氣機降火熱下行,一氣周流。二診針對睡眠狀態予加珍珠母,借其潛陽安神之性調理。

5 小 結

五臟生克制化辨證模式是基于氣化理論與五行關系的臨床辨證模式。通過理論闡釋,認為火熱病是由于受外界環境和自身正氣的共同影響,導致了氣化“不和”,“一氣周流”中,中土、肝木、肺金、腎水的失常,均會影響君相之火,使人體氣機上亢于君火之位;相反,若氣機上亢,亦可通過調節其他四象來平衡氣機,故治療中著重降氣清火,借藥物性味輔助,使氣機“和”,理論聯系實踐,佐以臨床驗案。此模式開拓了對火熱病認識的新思路,希望對臨床診治火熱病有幫助。