腎上腺疾病合并頑固性高血壓2例報(bào)道

黃夢(mèng)雪,朱胡佳,徐夢(mèng)莎,萬(wàn) 強(qiáng)

我國(guó)高血壓病發(fā)病率高,2016年中國(guó)慢性病前瞻性研究顯示,高血壓患病率達(dá)32.5%,由此估算我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)到4.5億人,其中10%～30%為繼發(fā)性高血壓,而腎上腺疾病又為繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)病因。臨床中使用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量的降壓藥物聯(lián)合治療4周后血壓仍不能達(dá)標(biāo),或需使用4種降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的高血壓被稱(chēng)為頑固性高血壓[1]。腎上腺疾病源性高血壓多表現(xiàn)為頑固性高血壓[2],其高血壓臨床特點(diǎn):發(fā)病年齡以中青年為主,多伴有低鉀、庫(kù)欣綜合征和靶器官損傷等癥狀,同時(shí)聯(lián)用多種降壓藥物仍不能良好控制血壓,臨床需結(jié)合病史、病例特點(diǎn)、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等明確診斷[3]。此類(lèi)頑固性高血壓常由于種種原因容易被漏診、誤診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,為提高對(duì)腎上腺疾病合并頑固性高血壓的診斷和治療水平,現(xiàn)就臨床2例典型病人結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1病人,女,42歲,因“反復(fù)頭暈2年”入院。病人既往有高血壓病史2年。入院后監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓為(159～184)/(90～107) mmHg。完善相關(guān)輔助檢查,血鉀2.71 mmol/L。臥位:醛固酮267.31 pg/mL,血管緊張素Ⅰ 0.49 ng/mL,血管緊張素Ⅱ 63.38 pg/mL,腎素1.47 ng/(mL·h);立位:醛固酮220.74 pg/mL,血管緊張素Ⅰ 0.45 ng/mL,血管緊張素Ⅱ 60.63 pg/mL,腎素1.44 ng/(mL·h)。心電圖顯示:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,T波改變。腎上腺CT平掃+增強(qiáng)顯示:右側(cè)腎上腺區(qū)多發(fā)占位(見(jiàn)圖1)。病人拒絕手術(shù),出院后服用螺內(nèi)酯及氯化鉀緩釋片治療。

圖1 腎上腺CT平掃+增強(qiáng)

病例2病人,女,47歲,因“顏面部水腫3年余”入院。否認(rèn)糖尿病、冠心病等重大內(nèi)科疾病。入院查體:血壓167/106 mmHg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.2 kg/m2,面色紅潤(rùn),顏面部水腫,結(jié)膜水腫,雙上肢及胸前部可見(jiàn)散在瘀斑,無(wú)出血點(diǎn)。入院后監(jiān)測(cè)血壓為(162～167)/(79～103)mmHg。血常規(guī):中性粒細(xì)胞比率82.00%,淋巴細(xì)胞比率10.10%,糖化血紅蛋白6.87%。血生化:總膽固醇8.77 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇6.39 mmol/L,血糖6.67 mmol/L,餐后1 h血糖13.28 mmol/L,餐后2 h血糖11.91 mmol/L。皮質(zhì)醇測(cè)定:08:00時(shí)檢測(cè)結(jié)果為231.5 μg/L,16:00時(shí)檢測(cè)結(jié)果為225.9 μg/L,00:00時(shí)檢測(cè)結(jié)果為191.3 μg/L,促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定:08:00時(shí)檢測(cè)結(jié)果為1.04 pg/mL,16:00與00:00時(shí)檢測(cè)結(jié)果均為<1.00 pg/mL。磁共振成像(MRI)垂體平掃+增強(qiáng):未見(jiàn)異常,必要時(shí)復(fù)查。腎上腺CT平掃+增強(qiáng):左側(cè)腎上腺區(qū)占位(見(jiàn)圖2)。術(shù)后病理提示:根據(jù)改良版Weiss評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),符合皮質(zhì)腺癌(普通型),低級(jí)別,腫塊大小:6.5 cm×6.0 cm×2.5 cm。

圖2 腎上腺CT平掃+增強(qiáng)

2 討 論

2例病人的共同病例特點(diǎn)為腎上腺疾病合并頑固性高血壓。近年來(lái),隨著常規(guī)體檢的逐漸普及,高血壓作為發(fā)生心腦血管疾病及腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素[4],受到了大眾的廣泛關(guān)注。高血壓按照病因分成原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓。目前繼發(fā)性高血壓的病因譜在逐漸擴(kuò)大[5-6],最常見(jiàn)的是腎臟相關(guān)疾病[7],包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓,甲狀腺功能異常[8]、庫(kù)欣綜合征[9]、原發(fā)性醛固酮增多癥[10]等內(nèi)分泌因素也是引起繼發(fā)性高血壓的重要因素,有研究表明,高血壓與焦慮及抑郁狀態(tài)也有一定聯(lián)系[11-12]。繼發(fā)性高血壓除了本身造成的危害,常伴隨電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌異常等[13],心、腦、腎等靶器官損傷的可能性較大,而頑固性高血壓又因其難治性加重了其對(duì)人體的危險(xiǎn)程度,故早期篩查、治療更加重要。

原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌過(guò)多,最常見(jiàn)的病因是特發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺瘤,除一部分病人無(wú)癥狀外,大多數(shù)病人表現(xiàn)為高血壓、神經(jīng)及肌肉的功能障礙,夜尿增多及心電圖改變等[14]。病人應(yīng)先進(jìn)行初步篩查,即檢測(cè)血漿醛固酮含量及血漿腎素活性的比值,并完善鹽負(fù)荷試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)以確認(rèn)診斷,這兩者的診斷效能相當(dāng)[15],臨床可根據(jù)病人病情選擇合適的檢查,后續(xù)可完善腎上腺影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確病因,醛固酮腺瘤在CT上常表現(xiàn)為直徑小于2 cm的低密度小結(jié)節(jié),而特發(fā)性醛固酮增多癥的CT表現(xiàn)多為無(wú)異常或結(jié)節(jié)性改變,但大量的數(shù)據(jù)表明,腎上腺CT或MRI無(wú)異常并不能完全排除診斷,腎上腺靜脈采血檢查才是診斷及分型的金標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。病人確診后可根據(jù)不同的臨床類(lèi)型及特征選擇合適的手術(shù)及藥物治療[18-20],手術(shù)方式可分為腎上腺全切手術(shù)及部分切除術(shù),目前最推薦的術(shù)式是腹腔鏡下腎上腺切除術(shù),而藥物治療中最基礎(chǔ)的藥物是醛固酮受體拮抗劑,臨床上常用螺內(nèi)酯治療,當(dāng)血壓控制欠佳時(shí)可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。

病例1有高血壓及反復(fù)低血鉀病史,查血漿醛固酮升高,該病人的血漿醛固酮及腎素活性的比值未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn),可能與病人不規(guī)律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片影響檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān),治療過(guò)程中,該病人服用螺內(nèi)酯后血壓及血鉀情況有明顯改善,則原發(fā)性醛固酮增多癥不能排除。完善動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)提示病人站立后血漿醛固酮值以下降為主,符合醛固酮瘤的特點(diǎn),腎上腺增強(qiáng)CT提示:腺瘤首先考慮。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,建議病人糾正高血壓及低血鉀后進(jìn)行手術(shù)治療,但病人因工作原因拒絕手術(shù),要求以藥物治療為主,目前血壓及血鉀控制情況尚可,定期隨訪。

庫(kù)欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)生庫(kù)欣綜合征的原因可分為外源性及內(nèi)源性,外源性多因過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素造成,內(nèi)源性可分為促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性及非依賴性兩種,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為體重增加、高血壓、皮膚改變,乏力及近端肌病、抑郁情緒狀態(tài)、血糖異常及月經(jīng)不規(guī)律等。庫(kù)欣綜合征診斷的主要實(shí)驗(yàn)室方法[21]包括24 h游離皮質(zhì)醇、午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定、血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)、1 mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)、經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素興奮試驗(yàn)、去氨加壓素興奮試驗(yàn),這些診斷方法都具有高度的敏感度和特異度,其中1 mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)的敏感度最高。確診庫(kù)欣綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)是雙側(cè)巖下竇插管取血[22],但因其有創(chuàng)性及對(duì)醫(yī)師的要求較高,臨床上開(kāi)展檢查較少,目前臨床上常用的影像學(xué)檢查為鞍區(qū)磁共振顯像、腎上腺B超、CT及MRI檢查,影像技術(shù)可以降低假陽(yáng)性率,進(jìn)一步明確病灶來(lái)源,為后續(xù)的疾病治療及預(yù)后提供依據(jù)。庫(kù)欣綜合征的一線治療方法是經(jīng)蝶垂體腺瘤摘除術(shù),二線治療包括第2次垂體手術(shù)、垂體放射治療、雙側(cè)腎上腺切除術(shù)和藥物治療,其中藥物治療包括垂體靶向藥物、類(lèi)固醇合成抑制劑及糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑。異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征的病原學(xué)治療是手術(shù)切除異位分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的腫瘤,若病人癥狀嚴(yán)重或手術(shù)困難時(shí)常使用酮康唑等阻斷皮質(zhì)醇合成的藥物。單側(cè)腎上腺腺瘤的手術(shù)術(shù)式多選腹腔鏡手術(shù),原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病的治療方式是手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺[23]。為了更好地提高療效,減少藥物副作用,有很多新型藥物也在試驗(yàn)中,如奧西卓司他[24]、左旋酮康唑、瑞拉可蘭,但目前相關(guān)的資料較少,仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。

病例2入院時(shí)查體有顏面部水腫,向心性肥胖,面色紅潤(rùn),雙上肢及胸前部可見(jiàn)散在瘀斑等表現(xiàn),入院后查血壓升高,血糖控制欠佳,符合庫(kù)欣綜合征的典型癥狀,予完善相關(guān)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查提示血皮質(zhì)醇節(jié)律消失,進(jìn)一步判斷病因發(fā)現(xiàn)病人屬于促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫(kù)欣綜合征,影像學(xué)檢查提示左側(cè)腎上腺區(qū)占位,因占位較大,建議病人行手術(shù)治療,后外院術(shù)后病理提示該腫塊為皮質(zhì)腺癌。腎上腺皮質(zhì)腺瘤[25]是相對(duì)少見(jiàn)的一種來(lái)源于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤,進(jìn)展較迅速,好發(fā)于40～50歲的成年人,女性多見(jiàn),與該病人的年齡及性別相符,其中功能性腫瘤約占60%,多表現(xiàn)為激素增多相關(guān)癥狀,如皮質(zhì)醇增多相關(guān)的高血壓、向心性肥胖及糖代謝異常等,無(wú)功能性腫瘤以壓迫癥狀為主,占比為40%,影像學(xué)的首選檢查為CT平掃及增強(qiáng)[26-27],結(jié)合MRI可進(jìn)一步提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確度,皮質(zhì)腺癌的瘤體較大,形態(tài)不規(guī)則,邊緣不光滑,其內(nèi)部密度不均,這與瘤內(nèi)的壞死、出血及鈣化相關(guān)。腎上腺皮質(zhì)腺瘤的首選治療方式是手術(shù),但根治性切除術(shù)后仍有高達(dá)75%～85%的復(fù)發(fā)率,生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率與病人年齡、手術(shù)方式、腫瘤的分期分級(jí)及并發(fā)癥相關(guān),而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則是影響死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28-29],目前常用米托坦、依托泊苷、阿霉素和順鉑作為一線治療方法,但這種治療方案療效有限,且有高毒性,目前較新的療法包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑,多酪氨酸激酶抑制劑,但其療效、局限性及不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步開(kāi)展研究。

3 小 結(jié)

腎上腺疾病并發(fā)高血壓臨床常見(jiàn),需根據(jù)病情決定治療方案。病例1病人高血壓病史2年,已多次更換降壓藥物,血壓仍控制欠佳,無(wú)癥狀低血鉀病史1年,間歇補(bǔ)鉀治療仍血鉀偏低。病例2病人因顏面部水腫3年就診于多家醫(yī)院,臨床表現(xiàn)為典型庫(kù)欣綜合征,但病人從未重視血壓情況。住院后發(fā)現(xiàn)血壓高并且難以控制。2例病人均有難以控制的高血壓,但既往就診時(shí)未完善醛固酮、皮質(zhì)醇及腎上腺影像學(xué)等相關(guān)檢查,導(dǎo)致漏診誤診,延誤病情診治。提示臨床對(duì)于高血壓病人,除單純降壓治療外,應(yīng)明確高血壓發(fā)病病因,在排除繼發(fā)性高血壓后才能診斷原發(fā)性高血壓。應(yīng)對(duì)所有的高血壓病人進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診,仔細(xì)查體,尤其是與高血壓病程及程度不相符的靶器官損傷,多分析各臨床表現(xiàn)及輔助檢查的相關(guān)性,以提高診斷及治療的效率,尤其注意排查腎上腺疾病并發(fā)頑固性高血壓,必要時(shí)采取手術(shù)治療,以提高臨床療效。