復(fù)方甘草片引起低血鉀并發(fā)電交感風(fēng)暴致病人反復(fù)暈厥1例報道

馮碧陽,陳黎明

暈厥為臨床上常見的一種綜合征,是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失,其發(fā)作迅速,發(fā)病機制復(fù)雜,分為心源性暈厥和非心源性暈厥兩大類。其中心血管疾病相關(guān)暈厥是預(yù)后差的一類,快速識別、早期診斷、準(zhǔn)確評估和治療是臨上終止暈厥發(fā)作的關(guān)鍵[1-2]。明確病因診斷尤其重要,可以提高搶救成功率,更好地避免心血管事件的發(fā)生。低血鉀是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂,現(xiàn)將我院收治的1例復(fù)方甘草片引起低血鉀并發(fā)電交感風(fēng)暴致病人反復(fù)暈厥的病例資料報道如下。

1 病例資料

病人,男,84歲,主因暈厥1 d入院。既往有慢性阻塞性肺疾病10年。近1個月因新型冠狀病毒感染后間斷咳嗽,自行服用復(fù)方甘草片4片,口服,每日3次。有高血壓病史10年,血壓最高達(dá)180/110 mmHg,平素口服左氨氯地平片2.5 mg,每日1次,監(jiān)測血壓理想。無糖尿病、腎臟病、營養(yǎng)不良等病史,近期亦無嘔吐、大量出汗、劇烈運動、飲酒、使用利尿劑或瀉藥等。病人于2023年3月25日10:00時無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失,伴小便失禁,持續(xù)2～3 min后癥狀緩解,后上述癥狀間斷發(fā)作,就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,心電圖(見圖1)示:竇性心律,室性期前收縮二聯(lián)律,短暫性陣發(fā)性室性心動過速。為進(jìn)一步診治,17:00就診于當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院急診,心電圖示:竇性心律,室性期前收縮二聯(lián)律,遂以“心律失常”收住入科,病人自發(fā)病來,精神、食欲、睡眠尚可,大小便未見明顯異常。體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏88次/min,呼吸20次/min,血壓160/60 mmHg,體重50 kg,身高168 cm,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,正力體型,平車推入病房,言語流利,意識清楚,精神可,自主體位,查體合作。口唇略發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰,雙側(cè)肺聞及干性啰音。心率88次/min,心律不齊,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。腹部平坦,未見手術(shù)瘢痕,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張。腹壁無緊張,劍突下壓痛陰性,全腹無壓痛,反跳痛及肌緊張,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及。全腹叩診正常,肝、腎、脾區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性。腸鳴音3次/min,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。入院后立即心電監(jiān)測,持續(xù)低流量吸氧,完善輔助檢查,急查血氣分析顯示:pH值7.44,二氧化碳分壓40.6 mmHg,氧分壓64.8 mmHg,氧飽和度90.7%,碳酸氫根離子28.2 mmol/L。血常規(guī):血紅蛋白111 g/L,白細(xì)胞8.97×109/L,紅細(xì)胞3.43×1012/L,血小板246×109/L。電解質(zhì):血鉀1.8 mmol/L,鈉離子135.0 mmol/L,氯離子99.0 mmol/L。凝血功能:凝血酶原時間11.3 s,凝血酶原活動度80.5%,纖維蛋白原4.0 g/L,凝血酶原時間比率0.98,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.98,D-二聚體0.66 mg/L。生化全項:總蛋白65.26 g/L,清蛋白35.93 g/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16.59 U/L,總膽固醇3.67 mmol/L,尿素氮3.65 mmol/L,肌酐74.33 μmol/L,肌酸激酶149 U/L,肌酸激酶同工酶23.71 U/L,肌鈣蛋白10.5 ng/mL,血鈣離子2.1 mmol/L,尿酸162.63 μmol/L,血糖5.8 mmol/L,床旁胸片示:肺氣腫,雙肺紋理增多,雙側(cè)胸膜肥厚黏連,主動脈硬化。床旁心臟彩超示:二尖瓣輕度反流,主動脈瓣輕度反流,三尖瓣輕度反流,左室舒張功能減低,射血分?jǐn)?shù)67%。入院診斷:電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥,心律失常(短暫性陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、室性期前收縮二聯(lián)律,頻發(fā)室性期前收縮),心源性暈厥,慢性阻塞性肺疾病。考慮病人心律失常由低鉀血癥所致,囑咐病人停服復(fù)方甘草片,為糾正低鉀,遂立即行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù),給予0.9%氯化鈉注射液35 mL,氯化鉀注射液15 mL,20 mL/h靜脈泵入,給予5%葡萄糖注射液10 mL,胺碘酮0.15 g,靜脈推注,隨之胺碘酮以1 mg/min速率靜脈泵入,6 h后減為0.5 mg/min,同時靜脈泵入硫酸鎂予積極補鎂治療,經(jīng)以上積極搶救,病人癥狀明顯減輕,復(fù)查血鉀由入院時1.8 mmol/L糾正到2.5、2.8、3.4 mmol/L,之后病人無暈厥。心電監(jiān)測示:竇性心律,心率70～80次/min,短暫性陣發(fā)性室性心動過速,持續(xù)1～2 s,可自行轉(zhuǎn)復(fù),血壓波動于(120～130)/(60～70)mmHg,吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為95%～98%。繼續(xù)補鉀補鎂治療,于3月26日13:00心電圖監(jiān)測示(見圖2)交界性逸搏心律、Q-T間期延長,遂停用胺碘酮及靜脈補鎂治療。急查電解質(zhì)示:鉀離子4.2 mmol/L,鈉離子139.0 mmol/L,氯離子102.0 mmol/L,血鈣1.72 mmol/L。給予5%葡萄糖注射液10 mL,10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL,緩慢靜脈推注,半小時后復(fù)查心電圖(見圖3),提示竇性心律,Q-T間期恢復(fù)正常,病人生命體征平穩(wěn),無暈厥,血壓120/80 mmHg,呼吸20次/min,繼續(xù)緩慢補鉀治療,于1 h后病人臥床休息中再次出現(xiàn)暈厥,心電監(jiān)測提示室性心動過速、心室顫動(見圖4)間斷出現(xiàn),病人惡性心律失常反復(fù)出現(xiàn),考慮低鉀交感電風(fēng)暴,向家屬交代,病人系慢性阻塞性肺氣腫病人,目前需使用β受體阻滯劑艾司洛爾的必要性和其副作用,家屬知情同意后,遂給予艾司洛爾,0.5 mg/kg在1 min內(nèi)靜脈注射,然后以0.05 mg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入,同時臨時予地西泮2.5 mg,口服,之后病人無暈厥,心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,偶發(fā)室性期前收縮,無室性心動過速。入院第3天逐漸停用艾司洛爾,加用比索洛爾2.5 mg,口服每日1次,再次復(fù)查電解質(zhì)均正常(鉀離子4.5 mmol/L,血鈣2.2 mmol/L),病人再無暈厥發(fā)作。

圖1 入院前心電圖

圖2 治療中心電圖

圖3 治療后心電圖

圖4 24 h動態(tài)心電圖

2 討 論

此例病人以“暈厥”表現(xiàn)就診并收住入院。其有長期大量服用復(fù)方甘草片的用藥史,并除外了其他包括食欲不振、攝食過少及營養(yǎng)不良、嘔吐、腹瀉及大量應(yīng)用利尿劑,或是急性腎小球腎炎病人的多尿期,糖尿病酮癥酸中毒脫水等情況造成低鉀血癥的原因[3],該病人既往1年前曾因高血壓住院診治,徹底排除了繼發(fā)性高血壓,故綜合其既往病史、化驗室的結(jié)果,結(jié)合不良反應(yīng)的發(fā)生時間、診治過程以及治療情況等一系列因素,依照衛(wèi)生部下發(fā)的監(jiān)測藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn),可以明確該病例是復(fù)方甘草片所致的低鉀血癥[4]。病人有暈厥癥狀,結(jié)合心電圖及動態(tài)心電圖室性心動過速、心室顫動,考慮心源性暈厥,同時并發(fā)了電交感風(fēng)暴,經(jīng)采取積極的抗心律失常、補鉀、補鎂、補鈣、鎮(zhèn)靜等措施,同時靜脈泵入艾司洛爾,病人無暈厥發(fā)作,復(fù)查血鉀正常,復(fù)查心電圖正常。

復(fù)方甘草片是鎮(zhèn)咳祛痰類的非處方藥,其中每片含甘草浸膏粉112.5 mg、阿片粉或罌粟果提取物粉4 mg,樟腦2 mg,八角茴香油2 mg,苯甲酸鈉2 mg[5]。其說明書的不良反應(yīng)是輕微惡心及嘔吐。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥副作用小或無副作用,且價格便宜,社區(qū)、藥店均可買到,是家庭常備的藥物之一。近年來,已陸續(xù)報道復(fù)方甘草片可引起低鉀血癥的病例,低鉀血癥依血鉀降低的程度臨床表現(xiàn)不一,輕者有乏力,嚴(yán)重者引起周期性麻痹、惡性心律失常,影響生命中樞,致呼吸、心跳停止而危及生命。其中甘草酸是甘草中含量最高的苷類化合物,天然甘草酸主要由順式甘草酸(18β-甘草酸)和少量反式甘草酸(18α-甘草酸)組成,在體內(nèi)水解為苷元也就是甘草次酸,發(fā)揮廣泛的藥理作用。其主要藥理作用:1)甘草次酸能抑制11β-氫化類固醇脫氫酶的活性,能阻礙氫化可的松轉(zhuǎn)化為無活性的11位氧化代謝產(chǎn)物,能增加血液中的氫化可的松濃度,且氫化可的松和醛固酮有類似的藥理作用,能與腎臟的鹽皮質(zhì)激素受體相結(jié)合,從而發(fā)揮其鹽皮質(zhì)激素樣的作用,影響機體的水鹽代謝,引起低鉀血癥;2)甘草酸和甘草次酸兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)也基本與皮質(zhì)激素相仿,本身也和鹽皮質(zhì)激素受體相結(jié)合,使受體活化,促進(jìn)排泄鉀和重吸收鈉,從而致低鉀血癥;3)甘草酸另外能使其他糖皮質(zhì)激素作用增強,也起到了保鈉排鉀作用[6]。

心源性暈厥是由于心律失常發(fā)作或結(jié)構(gòu)性心臟病使得心排血量突然下降,導(dǎo)致腦灌注不足而誘發(fā)。盡管心源性暈厥并非暈厥最常見的原因,但猝死風(fēng)險極高,預(yù)后較差,Brignole等[7]指出由心臟因素引起的暈厥被歸為嚴(yán)重暈厥;診斷評估暈厥第一步需著重篩查心源性暈厥,以便及時給予機制特異性治療[8]。心律失常是引發(fā)心源性暈厥最常見的原因,包括緩慢性心律失常及室性或室上性快速心律失常。快速性心律失常時心臟搏動過快,心室舒張期明顯縮短,導(dǎo)致心室充盈和心排血量減少,最終引起暈厥。心電圖是診斷心律失常的重要工具,也是暈厥初始評估中強制性推薦的檢查,心電圖異常或有心臟病病史是心源性暈厥的獨立預(yù)測因子[9]。

交感風(fēng)暴又稱室性心動過速風(fēng)暴,指24 h內(nèi)發(fā)生3次或3次以上的室性心動過速和/或心室顫動,引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙且需立即電復(fù)律或電除顫迅速干預(yù)的一組臨床癥候群[10-11],臨床上多見于存在器質(zhì)性心臟病病人。其中心肌缺血和心肌梗死占4%～14%,心力衰竭占9%～19%,電解質(zhì)/代謝紊亂占4%～10%,不明原因者占57%～87%[12]。該病例有明確的服用復(fù)方甘草片所致的低鉀血癥病史。交感風(fēng)暴的發(fā)生機制[13]:1)交感神經(jīng)引起效應(yīng)器官的作用表現(xiàn)為持久緊張性,而不是瞬間即消失。交感神經(jīng)的過度激活而出現(xiàn)離子通道有害作用。作用于心臟一方面表現(xiàn)為過度激活的交感系統(tǒng),致大量的兒茶酚胺和受體相結(jié)合,通過一系列的酶促反應(yīng),改變細(xì)胞膜的離子通透性,使具有內(nèi)向電流的鈉、鈣離子過量跨膜流到細(xì)胞內(nèi),外向電流的鉀離子過量跨膜流到細(xì)胞外,最終降低心室顫動閾值,引發(fā)各種心律失常,尤其是惡性心律失常;另一方面表現(xiàn)為通過調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、冠狀動脈和周圍血管而實現(xiàn)的。2)交感神經(jīng)過度激活致惡性循環(huán)。交感風(fēng)暴發(fā)作時引起血壓升高、心率加快、害怕等癥狀;由于室性心動過速、心室顫動反復(fù)發(fā)作,需多次反復(fù)電復(fù)律,且頻發(fā)的惡性心律失常及多次電復(fù)律加重腦缺血,進(jìn)一步興奮中樞交感系統(tǒng),以上因素加劇交感風(fēng)暴發(fā)作致惡性循環(huán)。交感風(fēng)暴發(fā)作時,應(yīng)盡快行電復(fù)律、心肺復(fù)蘇是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要措施,對于心室顫動、無脈搏的室性心動過速、多形性室性心動過速等尤為重要。但電風(fēng)暴的急性期是禁用心臟復(fù)律除顫器(ICD)植入的措施的。另外β受體的高活性與惡性心律失常的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),血流動力學(xué)穩(wěn)定時需給予抗心律失常藥物,其中β受體阻滯劑和胺碘酮是交感風(fēng)暴抗心律失常治療的基石[14],病人的離子正常和心電活動穩(wěn)定,是避免交感風(fēng)暴、心源性暈厥發(fā)作的基本條件。

積極去除病因及誘因是及時終止惡性心律失常、減少心源性暈厥發(fā)作的基本措施,故需積極糾正心肌缺血、失代償性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、緊張等因素。本例病人心源性暈厥發(fā)生與電解質(zhì)紊亂低鉀血癥有關(guān)。經(jīng)積極補鉀、補鎂、補鈣,快速電復(fù)律,快速穩(wěn)定血流動力學(xué),同時靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑艾司洛爾,間接抑制鈉、鈣內(nèi)流及鉀外流,臨時服用地西泮穩(wěn)定情緒,病人惡性心律失常終止,無暈厥發(fā)作。另外β受體阻滯劑有抗心室顫動,降低猝死率的作用,艾司洛爾脂溶性的優(yōu)勢,其能更有效的通過血腦屏障,進(jìn)入中樞,抑制交感中樞,降低交感神經(jīng)活性,治療效果肯定。

綜上所述,復(fù)方甘草片是非處方藥,臨床上應(yīng)用比較廣泛,醫(yī)院、社區(qū)門診、藥店要規(guī)范其用藥劑量及療程,尤其對于老年人,由于其肝腎功能差,藥物的排泄可能受影響,且多合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)病,服用復(fù)方甘草片要嚴(yán)防藥源性低鉀血癥的發(fā)生[15]。一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停用,積極補鉀治療,警惕出現(xiàn)惡性心律失常,避免心源性暈厥的發(fā)生,避免跌倒致傷、致殘,警惕電交感風(fēng)暴的發(fā)生,給病人帶來不必要的痛苦及減少心源性猝死的發(fā)生,需引起臨床醫(yī)護(hù)者的高度關(guān)注。