青霉素聯(lián)合依替米星治療李斯特菌腦炎1例報(bào)道

賈耀朋

李斯特菌腦炎是由單核細(xì)胞增生李斯特菌(listeria monocytogenes,LM)引起的一種顱內(nèi)感染性疾病。單核增生李斯特菌是一種通過(guò)攝入食物而使人感染的病原微生物,老人、兒童、孕產(chǎn)婦以及免疫功能低下者為易感染人群,感染后一般在3 d至2個(gè)月出現(xiàn)癥狀,免疫力高的健康人群臨床癥狀表現(xiàn)較輕,類似感冒癥狀;免疫力較低的人可突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,并常常伴有腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎、敗血癥等疾病。李斯特菌腦炎發(fā)病率低,但病死率較高。現(xiàn)將我院收治的1例李斯特菌腦炎病人的治療情況報(bào)道如下。

1 病例資料

病人,男,70歲,離異,長(zhǎng)期居住于哥哥家中。主因“頭痛伴惡心、嘔吐、意識(shí)模糊10余小時(shí)”于2021年3月20日12:45來(lái)我院診治。病人于3月19日21:00左右訴頭痛,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)嘔血,自行口服感冒藥治療后無(wú)效。家屬訴3月20日晨病人叫不醒、不回答問(wèn)題、不言語(yǔ),隨急送來(lái)我院急診科,當(dāng)時(shí)測(cè)體溫39.2 ℃,頭顱螺旋CT(見(jiàn)圖1)提示多發(fā)腦梗死,予以抗感染等對(duì)癥治療,以“意識(shí)障礙待診”收入院。既往曾患高血壓10多年,血壓最高180/100 mmHg,平素口服降壓藥物治療;患有2型糖尿病10多年,既往口服二甲雙胍等降糖藥物治療;10余年前曾患腦梗死,治療后好轉(zhuǎn),無(wú)后遺癥。

圖1 病人3月20日頭顱螺旋CT結(jié)果

入院查體:體溫39.2 ℃,脈搏102次/min,呼吸22次/min,血壓202/110 mmHg。淺昏迷狀態(tài),壓眶反射存在,左側(cè)瞳孔圓形,直徑2.0 mm,對(duì)光反射消失,右側(cè)瞳孔圓形,直徑2.0 mm,對(duì)光反射靈敏,雙側(cè)Babinski征(±),頸抵抗(+)。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯濕性啰音,心率102次/min,律齊,腹軟,無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)浮腫。入院時(shí)輔助檢查:頭顱螺旋CT提示右側(cè)小腦半球,雙側(cè)丘腦,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額頂葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)梗死灶,詳見(jiàn)圖1。胸部螺旋CT提示慢性支氣管炎伴肺氣腫;主動(dòng)脈壁鈣化,雙側(cè)胸膜輕度局限性增厚。腹部螺旋CT提示脂肪肝。血細(xì)胞分析提示白細(xì)胞15.31×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比88.1%。降鈣素原0.24 ng/mL,C反應(yīng)蛋白35.9 mg/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶未見(jiàn)異常。入院初步診斷:意識(shí)障礙原因待診,顱內(nèi)感染可能性大。3月20日14:56行腰椎穿刺術(shù),顱內(nèi)壓力175 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。腦脊液常規(guī):無(wú)色,微濁,蛋白定量2 880 mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)1 320×106/L,多個(gè)核細(xì)胞90%,單個(gè)核細(xì)胞10%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)70×106/L;腦脊液生化:葡萄糖3.27 mmol/L,氯102.0 mmol/L。診斷為顱內(nèi)感染,予以頭孢曲松抗感染治療;3月23日腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性菌感染可能性較大,遂更換抗生素為注射用青霉素鈉。3月24日腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示產(chǎn)單核李斯特菌生長(zhǎng),予以注射用青霉素鈉聯(lián)合依替米星抗感染治療。3月25日體溫恢復(fù)正常,意識(shí)狀態(tài)仍為淺昏迷狀。然后于3月29日、4月12日、4月19日分別進(jìn)行了3次腰椎穿刺術(shù),腦脊液感染指標(biāo)持續(xù)向好,具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。病人3月30日意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始好轉(zhuǎn),呈嗜睡狀,呼之可睜眼,可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題,部分問(wèn)題回答正確,有時(shí)胡言亂語(yǔ)。4月6日意識(shí)清楚,可下地行走,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐,言語(yǔ)基本流利,行為有時(shí)有幼稚表現(xiàn),偶有胡言亂語(yǔ)現(xiàn)象。4月13日認(rèn)知功能明顯改善,能正確回答問(wèn)題,無(wú)明顯胡言亂語(yǔ)及幼稚表現(xiàn)。4月15日出現(xiàn)雙下肢皮疹,皮膚科會(huì)診考慮過(guò)敏可能性大,但考慮病人顱內(nèi)感染治療效果可靠,與家屬充分溝通后,未更換抗生素,予以維生素C及氯雷他啶對(duì)癥治療。后皮疹逐漸消退。4月23日出現(xiàn)呼吸困難,胸片提示雙肺野斑片影,左側(cè)肋膈角變鈍,呼吸科會(huì)診考慮合并肺部感染,4月24日更換抗生素為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療,停用青霉素及依替米星。病人拒絕再次腰椎穿刺檢查。4月30日出院。出院時(shí)意識(shí)清楚,精神、食欲好,無(wú)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐,可自行行走,無(wú)胡言亂語(yǔ)表現(xiàn)。半年后隨訪,病人無(wú)不適。

表1 病人住院期間腰椎穿刺結(jié)果

2 討 論

單核細(xì)胞增生李斯特菌是革蘭陽(yáng)性菌,需氧和兼性厭氧,無(wú)芽孢。在整個(gè)李斯特菌屬中,只有單核增生李斯特菌對(duì)人具有致病性。該菌一般存在于土壤、糞便、未殺菌的牛奶、污水等環(huán)境中,耐低溫,生命力較強(qiáng)。

人類主要通過(guò)進(jìn)食被污染的食品而感染單核細(xì)胞增生李斯特菌,感染人體后,可引起死胎、流產(chǎn)、胃腸炎、腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、敗血癥、肝膿腫[1]等疾病。李斯特菌具有高度嗜神經(jīng)性[2],可出現(xiàn)突然發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙、肢體抽搐以及精神癥狀等。既往文獻(xiàn)報(bào)道李斯特菌腦炎病死率高達(dá)24%～62%[3]。然而該病人并無(wú)不潔飲食等誘因,可能由于病人有高血壓、糖尿病史多年,體型瘦弱,且離異,長(zhǎng)期獨(dú)身,生活不規(guī)律,免疫力較低有關(guān)。老年男性,以頭痛、嘔吐起病,起病急,病情迅速達(dá)到高峰,出現(xiàn)意識(shí)不清,呼之不應(yīng)。該病人住院當(dāng)天就完成了腰椎穿刺術(shù),腦脊液檢查提示蛋白、細(xì)胞均明顯增高,第一時(shí)間明確了疾病的性質(zhì)是顱內(nèi)感染,檢驗(yàn)科第一時(shí)間電話報(bào)告了培養(yǎng)菌為革蘭氏陽(yáng)性菌,及時(shí)使用了青霉素抗感染治療,為疾病的治療以及后續(xù)能挽救病人的生命爭(zhēng)取了時(shí)間。雖然治療過(guò)程中出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)及肺部感染等并發(fā)癥,但經(jīng)我院多個(gè)科室協(xié)助,最終治療成功,挽救了病人的生命。急性單核細(xì)胞增生李斯特菌腦炎發(fā)病率不高,國(guó)內(nèi)報(bào)道不多,目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床主要診斷依據(jù)為:1)有顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn);2)能證明顱內(nèi)感染的化驗(yàn)結(jié)果;3)腦脊液中培養(yǎng)出李斯特菌。該病早期診斷比較困難,誤診率高,病死率高,臨床工作中應(yīng)提高認(rèn)識(shí),需反復(fù)送血和腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),增加其檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率。同時(shí)由于目前腦脊液及血液培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低,有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行腦脊液二代測(cè)序檢測(cè)以提高陽(yáng)性檢出率[4-5]。

李斯特菌腦炎的治療主要是抗生素的選用,目前臨床上多認(rèn)為最有效的抗菌藥物主要是注射用青霉素和氨芐西林,如果能聯(lián)合使用氨基糖苷類抗生素,具有協(xié)同作用,效果可能更好,青霉素耐藥者可以選用磺胺甲惡唑治療[6-7]。在嚴(yán)重感染的情況下,可選用美羅培南、萬(wàn)古霉素等藥物作為替代治療方案[8]。療程2～3周,免疫低下者,治療療程可延長(zhǎng)至6周。病程中需注意定期進(jìn)行腦脊液檢查,指導(dǎo)抗生素使用。