SII、Lp-PLA2、hs-cTnI評估非ST段抬高型急性冠脈綜合征病人病情程度和預后的臨床價值

胡馨月,張冬梅,周小燕

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是急性冠脈綜合征(ACS)的一種特殊病理類型和過程,當冠狀動脈粥樣斑塊出現糜爛或破裂,表面不同程度血栓形成,血管持續性痙攣和遠端血管栓塞,是一種潛在危險較高的心血管急危重癥[1]。NSTE-ACS病人的單支或多支罪犯動脈完全閉塞時血流動力學指標常不穩定,病情進展快,預后不佳,可出現急性肺水腫以及惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等主要不良心血管事件(MACE),常需急診行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)等再灌注治療[2]。NSTE-ACS病人的ST段壓低較其他病理類型更明顯,臨床癥狀更典型和嚴重,探尋簡便精確的檢測指標對早期診斷、病情評估、急救處置和疾病預后至關重要,目前但缺乏特異性預測指標[3]。全身免疫炎癥指數(SII)結合了血小板、中性粒細胞(NEU)和淋巴細胞3種免疫炎癥細胞的參數,與ACS病人的近遠期預后顯著相關[4];脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)是內皮細胞和炎性細胞分泌的磷脂酶,能激活和水解血小板功能的活化因子[5];超敏心肌肌鈣蛋白I(hs-cTnI)是評價心肌損傷的標志物,敏感度和特異度較高[6]。本研究探討SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平聯合檢測對NSTE-ACS病人病情嚴重程度和預后評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學附屬海安醫院內科2020年3月—2021年10月收治的NSTE-ACS病人220例作為觀察組,男124例,女96例;年齡53～80(64.39±5.27)歲;體質指數(BMI)為20.5～29.8(25.18±1.36)kg/m2;吸煙史53例,飲酒史65例。選取同期來院的健康體檢者60名作為對照組,男33名,女27名;年齡52～80(64.28±5.31)歲;BMI為20.4～29.7(25.14±1.38)kg/m2;吸煙史15名,飲酒史18名。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)入選標準:根據病史、癥狀體征、心臟標志物、心電圖和冠狀動脈造影(CAG)檢查確診,符合中華醫學會《非ST段抬高型急性冠脈綜合征基層診療指南(2019年)》中的診斷標準[7]。2)排除標準:合并風濕性、先天性等其他類型心臟病,嚴重心力衰竭;既往行PCI或CABG治療;惡性腫瘤,全身感染性疾病,1周內服藥他汀類藥物;精神或智力障礙不能配合研究。3)剔除標準:病歷資料不完整、中途退出研究、失訪等。

1.3 方法

1.3.1 處置原則

按照本院急性胸痛中心的處置流程圖,對所有ACS病人做好急診科分診、會診、搶救和分流等流程,進行規范化處理。

1.3.2 檢測指標

1)生化指標:觀察組病人入院后即時采集上肢靜脈血液,對照組采集清晨空腹靜脈血,預處理后采用邁瑞BC-2600全自動血液細胞分析儀測定血小板計數(PLT)、NEU和淋巴細胞比率水平,計算SII;采用酶聯免疫吸附試驗測定Lp-PLA2、hs-cTnI和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平,試劑盒由上海華邦生物科技公司提供,嚴格按照試劑盒說明書操作。2)Gensini評分:將觀察組病人根據CAG檢查結果,采用計算機Gensini評分系統對冠狀動脈的狹窄程度進行評價,評分越高表示冠狀動脈狹窄越嚴重。

1.3.3 臨床分組

將觀察組根據Gensini評分分為低危組(<30分,59例)、中危組(30～90分,85例)、高危組(>90分,76例)[8]。根據術前CAG檢查的罪犯血管心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級分為閉塞組(TIMI分級0級或1級,73例)和非閉塞組(TIMI分級2級或3級,147例)[9]。根據PCI術后6個月是否發生MACE分為預后良好組(168例)和預后不良組(52例)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

觀察組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

2.2 不同Gensini評分亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

高危組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于中危組和低危組,中危組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于低危組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同Gensini評分亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

2.3 不同TIMI分級亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

閉塞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于非閉塞組,差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 不同TIMI分級亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

2.4 不同預后亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

預后不良組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表4。

表4 不同預后亞組SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比較

2.5 SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平聯合檢測對NSTE-ACS的評估效能

ROC曲線顯示,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平單獨及三者聯合檢測評估NSTE-ACS的AUC分別為0.786,0.649,0.708和0.935,聯合檢測的敏感度和特異度均高于任一單項檢測,差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平以及三者聯合檢測對NSTE-ACS的評估效能

3 討 論

隨著國民平均壽命的延長,人們生活方式和膳食結構的改變,高血壓、糖脂代謝紊亂等導致的冠心病和ACS的發病率逐年升高,且與年齡的增長呈正相關。NSTE-ACS病人的冠狀動脈粥樣不穩定斑塊,在炎癥刺激、血小板黏附和聚集功能增強等作用下出現斑塊破裂或糜爛,導致罪犯冠狀動脈血管內血栓形成或完全閉塞,引發急性心肌梗死[10]。CAG檢查和結合Gensini評分系統可直觀顯示罪犯血管的部位、數目和狹窄程度,是診斷和評估ACS病情和程度的金標準[8]。TIMI血流分級根據冠狀動脈內造影劑充盈冠狀動脈遠端的速度和流量進行分級,評估冠狀動脈血管的狹窄程度[9]。對NSTE-ACS病人行PCI或CABG等治療的目的是及早恢復再灌注和改善疾病預后。因此,探索NSTE-ACS病人的炎癥、血小板功能和心肌損傷特異度標志物病情嚴重程度和疾病預后指標是臨床研究的重點。

研究表明,炎癥反應在ACS的發生、發展和疾病轉歸的各階段發揮重要作用,是心腦血管疾病的危險因素[11]。ACS的病理機制為炎癥反應釋放中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板等多種炎癥免疫細胞,損害血管內皮功能并轉化為巨噬細胞和泡沫細胞,導致斑塊形成和粥樣硬化發生[12]。中性粒細胞反映機體的非特異度炎癥的嚴重程度,淋巴細胞與氧化應激反應相關,其豐度與冠狀動脈損傷和心臟不良事發生率密切相關[13]。血小板在凝血和血栓形成中發揮重要作用,還具有多種促炎癥特性,與冠狀動脈粥樣硬化和不穩定斑塊破裂密切相關[14]。SII有機結合NEU、淋巴細胞和血小板3種外周血液主要細胞成分,能反映機體的炎癥和免疫狀態[15],作為一種新型的、經濟簡便的炎癥免疫細胞標志物,是ASC發生MACE的獨立危險因素[4]。本研究顯示,NSTE-ACS病人的SII水平隨著Gensini評分和TIMI分級增加,以及疾病預后不良而逐漸升高,其表達水平可作為評估NSTE-ACS病情程度和疾病預后的預測指標,與申國旗等[16]研究結果一致。

機體的脂質過氧化應激導致脂質代謝紊亂,大量膽固醇和脂質沉積在血管壁,損傷血管內皮細胞功能并導致內皮細胞凋亡,誘發動脈壁纖維化發展是ACS的主要病理機制之一[17]。Lp-PLA2是由單核細胞和巨噬細胞分泌的血小板活化因子乙酰水解酶,能刺激多種黏附因子和細胞因子等促炎物質的釋放,從而損害內皮功能,在斑塊炎癥和壞死中發揮核心作用,是血管內炎癥和內皮功能損傷的特異性標志物[18]。ACS病人處于缺氧狀態時,刺激免疫細胞大量分泌Lp-PLA2,以提高血氧代謝效率,血清Lp-PLA2水平與心肌損傷和機體缺氧程度相關[19]。Lp-PLA2作為動脈粥樣硬化病人斑塊破裂和血栓形成的獨立風險預測因子,血清表達水平與Gensini評分和冠狀動脈病變數量密切相關,是評價ACS心肌缺血嚴重程度和MACE的重要指標[20]。本研究顯示,NSTE-ACS病人Lp-PLA2水平隨著Gensini評分和TIMI分級增加,以及疾病預后不良而逐漸升高,其表達水平可作為評估NSTE-ACS病情程度和疾病預后的預測指標,與盧錦陽等[21]研究結果一致。

hs-cTnI由心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白C組成,更能反映更小面積的心肌梗死,并且可現場快速檢測,假陰性和假陽性均較小,特異度和敏感度較高[22]。歐洲心臟病協會(ESC)將hs-cTnI列為NSTE-ACS早期診斷和早期治療的必要檢測指標[23],但影響檢測結果準確性的因素較多,是否適用于中國人群以及診斷的最佳臨界值尚具有爭議[24]。相關研究表明,hs-cTnI水平與冠狀動脈病變嚴重程度和心肌缺血損傷程度顯著相關,適用于NSTE-ACS的病情評估和PCI術后的療效評估[25]。也有學者認為hs-cTnI作為心肌損傷的標志物,在各型ACS的早期診斷中臨床價值較高,但應注意hs-cTnI水平的絕對變化值情況,方可更有效評估心肌梗死的嚴重程度[26]。本研究顯示,NSTE-ACS病人hs-cTnI水平隨著Gensini評分和TIMI分級增加,以及疾病預后不良而逐漸升高,其表達水平可作為評估NSTE-ACS病情程度和疾病預后的預測指標,與謝海花等[27]研究結果一致。

隨著NSTE-ACS病情加重,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平越高,可反映NSTE-ACS的病情嚴重程度和疾病預后[28-29]。本研究ROC曲線顯示,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平聯合檢測的效能顯著高于任一單項指標檢測(P<0.01),對NSTE-ACS的病情嚴重程度和不良結局的評估價值較高,這與申國旗等[16,21,30]的研究結果一致。

綜上所述,NSTE-ACS病人SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平與病情嚴重程度和疾病預后相關,聯合檢測的效能更高,可為早期診斷、病情監測和預后評估提供參考依據。當然,本研究也存在一些局限性,未進行年齡差異和治療方法等多中心分組,未能對相關指標進行動態觀察,需要在今后的工作中進一步深入研究。