背俞穴溫針灸聯(lián)合刺五加注射液治療腦卒中后抑郁的臨床研究

王丹丹

腦卒中后抑郁是腦卒中病人繼發(fā)性情感障礙的表現(xiàn)之一,以情緒低落、消沉、焦慮、自卑、意志活動減退等為主要癥狀,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)激越行為和思維障礙,甚至出現(xiàn)自殘傾向,嚴(yán)重影響病人生命健康和生活質(zhì)量。在臨床治療方面,既往主要是通過服用三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑、5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑等藥物來緩解癥狀,但由于腦卒中后抑郁的發(fā)病機制復(fù)雜,病情容易反復(fù),而且長期用藥存在一定的毒副作用,降低了病人治療依從性[1]。近年來,中醫(yī)藥在腦卒中后抑郁癥病人中的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯,被證實可有效緩解病人抑郁程度,且不良反應(yīng)風(fēng)險較低。有研究表明,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上輔以針灸治療腦卒中后抑郁更利于促進病人神經(jīng)功能恢復(fù),改善抑郁癥狀[2-3]。雷華[4]研究也指出,采用刺五加注射液聯(lián)合氟西汀治療老年癡呆抑郁癥的臨床效果顯著高于氟西汀治療,而且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。基于此,本研究觀察背俞穴溫針灸聯(lián)合刺五加注射液治療腦卒中后抑郁的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月我院收治的240例腦卒中后抑郁病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查確診;2)符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[6]中卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分≥18分;4)在我院行溶栓治療,處于腦卒中恢復(fù)期;5)病人或家屬對治療方案及注意事項知悉,并自愿簽署知情同意書;6)依從性良好,可積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)臨床資料缺失;2)腦卒中發(fā)病前已經(jīng)患有抑郁癥或精神障礙者;3)其他身體疾病或精神類疾病導(dǎo)致的抑郁;4)惡性腫瘤病人;5)合并肝、腎、肺等重大臟器疾病者;6)自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者;7)存在嚴(yán)重的溝通理解障礙者;8)因轉(zhuǎn)院、失訪、情緒抵抗、嚴(yán)重不良事件等原因?qū)е虏±撀?9)正在參與其他臨床研究者;10)自愿退出者。按照1∶1隨機抽簽法分為對照組和觀察組,每組120例。對照組,男71例,女49例;年齡55～80(62.57±4.05)歲;病程2～9(4.72±1.97)個月;腦卒中部位:前部52例,左側(cè)41例,皮質(zhì)22例,皮質(zhì)下5例。觀察組,男68例,女52例;年齡53～81(61.64±4.88)歲;病程2～11(4.85±2.11)個月;腦卒中部位:前部48例,左側(cè)39例,皮質(zhì)26例,皮質(zhì)下7例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組病人入院后均給予心理治療,并按照《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》中的指導(dǎo)意見口服草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20103327,規(guī)格:每片10 mg),每日1次,每次1片,連續(xù)用藥4周。在此基礎(chǔ)上,對照組給予刺五加注射液(黑龍江金九藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字Z23020810,規(guī)格:每支20 mL)治療,將100 mL的刺五加注射液與10%的500 mL葡萄糖注射液充分混合(糖尿病病人用0.9%的氯化鈉注射液代替),靜脈輸注,每日1次,治療4周。觀察組給予背俞穴溫針灸聯(lián)合刺五加注射液治療,其中刺五加注射液用藥方案、療程與對照組一致,背俞穴溫針灸治療方案:囑咐病人取俯臥位,并保持身體放松,選取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞5個穴位并定位標(biāo)記,消毒后采用0.30 mm×40 mm的針灸針向脊柱方向斜刺進針15～25 mm,隨后在針柄插入艾灸段,點燃,留針半小時,每周針灸5次,共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

采用HAMD量表評估病人抑郁程度,評估內(nèi)容包括精神焦慮、抑郁情緒、負(fù)罪感、自殺、工作和興趣、睡眠、自知力等17項內(nèi)容,每項內(nèi)容均采用5級評分法,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度依次計0～4分,滿分為68分,評分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。顯效:治療后病人臨床癥狀基本消失,且HAMD評分較治療前減少>50%或HAMD評分<7分;有效:治療后病人臨床癥狀明顯改善,且HAMD評分較治療前減少30%～50%或HAMD評分為7～19分;無效:治療后病人癥狀表現(xiàn)無改善甚至加重,HAMD評分較治療前減少<30%。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損情況

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估病人神經(jīng)功能缺損情況,主要從意識狀態(tài)、肢體活動、眼球活動等11個維度進行評估,滿分為42分,評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.3 生活自理能力

采用Barthel指數(shù)評估病人生活自理能力,評估內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、控制大小便、如廁等10項內(nèi)容,滿分為100分,評分越高表示生活自理能力越佳,最終評分<40分為重度依賴他人照護(重度依賴),40～60分為中度依賴他人照護(中度依賴),61～99分為輕度依賴他人照護(輕度依賴),100分為生活完全自理,無須他人照護(完全自理)。

1.3.4 血清生化指標(biāo)

分別于治療前后采集兩組病人清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL,在3 000 r/min的條件下離心處理5 min(離心半徑為9 cm),分離血清后置于-20 ℃的低溫冰箱中保存待測,采用高效液相-電化學(xué)檢測儀器檢測血清去甲腎上腺素(NE)、5-HT,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)以及S100B蛋白,檢測過程均在我院檢驗科完成,檢測步驟嚴(yán)格按照配套試劑盒說明書及實驗室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為90.0%,高于對照組的78.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.128,P=0.013)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組治療前后生活自理能力比較

治療后,觀察組病人生活自理能力明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.784,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后生活自理能力比較 單位:例(%)

2.3 兩組HAMD評分和NIHSS評分比較

治療前,兩組病人HAMD評分、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組病人HAMD評分、NIHSS評分均較治療前降低,且觀察組降低幅度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見圖1、圖2。

圖1 兩組治療前后HAMD評分比較

圖2 兩組治療前后NIHSS評分比較

2.4 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較

治療后,觀察組NE、5-HT、BDNF高于對照組,S100B蛋白水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見圖3～圖6。

圖3 兩組治療前后NE水平比較

圖4 兩組治療前后5-HT水平比較

圖5 兩組治療前后BDNF水平比較

圖6 兩組治療前后S100B蛋白水平比較

3 討 論

近年來,隨著老齡化社會的加速進展,腦卒中的臨床發(fā)病率逐年攀升且呈年輕化趨勢,腦卒中后抑郁的發(fā)病率也隨之升高。在治療方面,臨床上針對腦卒中后抑郁的主要治療手段包括藥物治療、心理治療、高壓氧療以及電磁療法等,其中以藥物治療為主,如氟西汀、草酸艾司西酞普蘭片、氯硝西泮等[7-8]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn),常規(guī)西醫(yī)治療腦卒中后抑郁的臨床效果并不理想,而且容易影響病人記憶功能、語言功能,導(dǎo)致預(yù)后不良。近年來,中醫(yī)學(xué)憑借“辨證論治、調(diào)理臟腑陰陽氣血”的原則在抑郁癥治療方面取得了顯著療效。石雁等[9]研究表明,與氟西汀單一用藥相比,氟西汀聯(lián)合應(yīng)用刺五加注射液治療阿爾茨海默病伴抑郁的效果更為顯著,更利于緩解病人抑郁癥狀,提高生活質(zhì)量。刺五加注射液是由刺五加經(jīng)現(xiàn)代工藝加工提取制作而成,具有益氣健脾、利智安神、活血化瘀的功效。《名醫(yī)別錄》記載:“刺五加補中益精、堅筋骨、強意志。”。另外,刺五加含有的多糖、丁香苷以及金絲桃苷等藥效成分具有鎮(zhèn)靜安神的效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,刺五加對中樞神經(jīng)具有雙向調(diào)節(jié)作用,不僅可以使大腦抑制趨于集中,使興奮和抑制的分化更完全,而且對睡眠、意識的影響較小[10]。王合作等[11]研究表明,刺五加注射液可通過擴張血管、降低血液黏稠度促進血液循環(huán),進而降低組織耗氧量,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能,發(fā)揮抗疲勞、抗抑郁的作用,抑制負(fù)面情緒的產(chǎn)生。一項動物實驗研究表明,刺五加多糖(刺五加提取物)可通過調(diào)控磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用,進而改善大鼠抑郁行為[12]。

中醫(yī)針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,近年來對抑郁癥的治療效果逐漸獲得了廣泛的認(rèn)可。臨床認(rèn)為,抑郁癥的病因主要是由心神不定、肝失疏泄、脾失運化導(dǎo)致腦神經(jīng)失調(diào)而引發(fā),采用針灸輔助治療可以刺激機體經(jīng)絡(luò),調(diào)理腦部神經(jīng)。王璇等[13]研究表明,在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔用針灸治療腦卒中后抑郁可以顯著降低病人HAMD評分和NIHSS評分,提高病人日常生活能力,這與本研究結(jié)果相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,病人由于腦卒中致使機體氣血逆亂、竅閉神匿,造成心神不定、神無所依的癥狀表現(xiàn)。也有學(xué)者指出,腦卒中后抑郁的病因機制是與肝失疏泄和本虛標(biāo)實有關(guān),病人因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致血瘀、氣虛、痰阻,最終引發(fā)抑郁[14]。因此,本研究在草酸艾司西酞普蘭片和刺五加注射液治療的基礎(chǔ)上,輔以背俞穴溫針灸治療,結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率和生活自理能力優(yōu)于對照組,且治療后HAMD評分和NIHSS評分均低于對照組(P<0.05或P<0.01),說明背俞穴溫針灸可有效改善腦卒中后抑郁病人的抑郁癥狀,促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高病人生活質(zhì)量。蘇亞妹等[15]研究認(rèn)為,取心、肝、脾、腎等臟腑精氣輸注于腰背部相應(yīng)的背俞穴進行針灸,具有養(yǎng)心益腎、安神定志、疏肝健脾的功效,可調(diào)和陰陽,暢通氣機,達到治療抑郁癥的目的。林藝如等[16]選取80例陽虛型郁證的病人為研究對象,隨機分為兩組后分別給予艾司西酞普蘭片治療和艾司西酞普蘭片聯(lián)合五臟背俞穴溫針灸治療,結(jié)果顯示,艾司西酞普蘭片聯(lián)合五臟背俞穴溫針灸治療后病人HAMD評分、抗抑郁藥副反應(yīng)量表評分均低于艾司西酞普蘭片治療,且腦電圖檢測結(jié)果正常率高于艾司西酞普蘭片治療,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示五臟背俞穴溫針灸不僅可以緩解病人抑郁程度,促進神經(jīng)功能恢復(fù),而且可以降低抗抑郁藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險。

近年來,隨著對抑郁癥的臨床研究不斷深入,關(guān)于抑郁癥的發(fā)病機制逐漸被揭示。有研究指出,抑郁癥的發(fā)生發(fā)展與機體5-HT、NE、BDNF水平降低有關(guān),認(rèn)為5-HT、NE、BDNF等神經(jīng)遞質(zhì)失衡是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[17]。Zahrai等[18]研究表明,5-HT水平越低,病人抑郁癥狀越嚴(yán)重,預(yù)后也越差。NE可廣泛作用于不同腦組織,其作用主要是通過調(diào)節(jié)突觸傳入活動減少干擾刺激,進而調(diào)控覺醒和應(yīng)激反應(yīng);BDNF能夠增強突觸連續(xù),與神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成密切相關(guān)。有研究顯示,經(jīng)藥物干預(yù)后的抑郁癥病人機體內(nèi)NE、BDNF表達水平明顯升高,其表達水平與HAMD評分呈負(fù)相關(guān)[19-20]。S100B蛋白是一種主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸性鈣結(jié)合蛋白,該蛋白的升高具有神經(jīng)毒性作用,會促進神經(jīng)退化。張載福等[21]研究指出,與健康人群相比,雙向障礙抑郁癥病人血清S100B蛋白水平明顯升高,而經(jīng)抗抑郁劑治療后血清S100B蛋白水平降低。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后NE、5-HT、BDNF高于對照組,S100B蛋白水平低于對照組(P<0.05或P<0.01),提示背俞穴溫針灸對改善腦卒中后抑郁癥病人神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子表達水平也具有積極的作用,這與孫哲等[22]研究結(jié)果相似。

綜上所述,背俞穴溫針灸聯(lián)合刺五加注射液治療腦卒中后抑郁的臨床效果確切,有助于改善病人抑郁狀態(tài),促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高病人生活自理能力。但由于本研究病例均來自同一所醫(yī)院,研究結(jié)果可能存在地域差異性,同時由于研究時間較短,對腦卒中后抑郁病人遠期預(yù)后的影響需要繼續(xù)隨訪探究。