三叉神經聯合延髓腹外側部微血管減壓術治療三叉神經痛伴神經源性原發性高血壓的臨床研究

朱蔚駿,包映暉,羅勇華,單文苑,王 磊

原發性三叉神經痛(PTN)是三叉神經感覺根進入腦干(REZ)區時,因受到微血管壓迫或周圍組織黏連搏動,表現為三叉神經體感分布區內短暫的、反復發作的陣發性劇痛[1]。PTN是需要神經外科手術才能根治的最常見的顱神經疾病,神經內鏡輔助下的微血管減壓術(MVD)是目前唯一能夠根除癥狀、保留神經功能且能發揮長期療效的治療方法[2]。多項研究報道,延髓腹外側部(RVLM)血運豐富,神經核處于高反應性狀態,多種因素導致血管異常搏動作用于該區域時引起血壓增高,可能是PTN病人合并神經源性原發性高血壓(HTN)的病理基礎[3-4]。神經源性HTN病人口服多種降壓藥物仍難以控制,單純三叉神經MVD的術中高血壓危象、術后疼痛延遲消失、血壓下降不理想和復發率較高,降低了臨床治療效果[5]。國外文獻報道,三叉神經MVD術中同時施行延髓腹外側MVD,術后血壓得到較好控制或提高降壓藥物的療效[6],但國內鮮有相關報道。本研究對PTN伴神經源性HTN病人在神經內鏡下施行三叉神經聯合延髓腹外側部的MVD治療,觀察其對神經遞質和血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第四人民醫院神經外科2021年1月—2022年8月收治的PTN伴神經源性HTN病人72例作為研究對象。根據信封抽簽法將病人隨機分成觀察組和對照組,各36例。觀察組,男23例,女13例;年齡42～80(63.39±5.78)歲;體質指數(BMI)為19.6～31.4(24.76±1.27)kg/m2;病程2～6(3.46±0.85)年;病變部位:左側25例,右側11例;責任血管1～3(1.63±0.35)支;高血壓分級:2級25例,3級11例。對照組,男24例,女12例;年齡41～80(63.34±5.76)歲;BMI為19.5～31.6(24.70±1.29)kg/m2;病程2～6(3.42±0.87)年;病變部位:左側24例,右側12例;責任血管1～3(1.61±0.36)支;高血壓分級:2級26例,3級10例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批(南通四院倫理號:20210018)。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準:經臨床癥狀體征、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振斷層血管成像(MRTA)等檢查,符合《中國顯微血管減壓術治療三叉神經痛和舌咽神經痛專家共識(2015)》[7]和《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[8]中的診斷標準及手術適應證;年齡18～80歲,身體狀況良好,首次手術治療;病人及其家屬知情同意。2)排除標準:繼發性三叉神經痛,繼發性高血壓;神經系統腫瘤或其他嚴重疾病,重要臟器功能不全,嚴重糖尿病,具有手術禁忌證;酗酒、吸毒、精神心理異常,依從性差。3)剔除標準:病歷資料不完整;死亡、失訪、中途退出研究等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

氣管插管,全身麻醉,枕下乙狀竇后入路:病人健側向下側臥位,頭部下垂15°,并向健側旋轉10°,頸部稍前屈,使下頜距離胸骨約兩橫指,患側乳突與手術臺面大致平行并位于最高位置,頭架固定。體型偏瘦者,也可取仰臥位,患側胸部墊高,頭偏向健側、下垂,患側乳突與手術臺面大致平行,頭圈固定。取患側發際內、乳突后約2.0 cm,垂直于橫竇體表投影做一直切口,長4.0～5.0 cm,銑刀形成一1.5～2.0 cm骨窗,上達橫竇下緣,外至乙狀竇內緣,充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。以乙狀竇內緣為底邊、弧形切開硬腦膜并懸吊,打開小腦延髓外側池,緩慢釋放腦脊液至小腦輕度下陷,輕輕牽開小腦半球,在神經內鏡輔助下,逐步深入到橋小腦角,在顯微鏡下銳性解剖橋腦池相關蛛網膜,逐步暴露整個腦池段三叉神經,尋找責任血管,銳性分離、松解其周圍的蛛網膜,將責任血管充分推移離開三叉神經及腦干REZ區,選擇適當大小的Teflon墊于責任血管和三叉神經、責任血管與腦干之間。

1.3.2 觀察組

前期手術過程同對照組,然后在神經內鏡輔助下繼續向下探查延髓腹外側的迷走神經和副神經,如有明確責任血管壓迫,將責任血管推移離開迷走神經、副神經及腦干REZ區,選擇適當大小的Teflon墊于責任血管和腦干、責任血管與迷走神經、副神經之間。

1.4 觀察指標

1)神經遞質指標:于術前和術后1個月,采集清晨空腹靜脈血,采用酶聯免疫吸附試測定血清5-羥色胺(5-HT)、P物質(SP)和降鈣素基因相關肽(CGRP)水平。2)血壓指標:于術前、術后1個月和3個月,采用24 h動態血壓監測儀監測血壓,24 h收縮壓變異系數=24 h收縮壓標準差/24 h收縮壓,24 h舒張壓變異系數=24 h舒張壓標準差/24 h舒張壓。3)生理指標:于術前和術后1個月,采用巴羅神經學研究所(BNI)疼痛評分評價疼痛程度,分為1～5級,分級越高表示疼痛越劇烈;采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價不良情緒狀況,中文版量表包括14個條目,每項0～4分,得分越高表示焦慮癥狀越嚴重;采用匹茲堡睡眠質量指數表(PSQI)評價睡眠質量,包括入睡時間、睡眠時間、質量、效率、障礙和催眠藥物等18個條目,總分0～21分,得分越低表示睡眠越佳。4)圍術期指標:觀察手術時間、術中出血量、副損傷和住院天數等指標。5)康復指標:術后隨訪3個月,統計治療效果、并發癥和復發率。

1.5 療效判定標準

治愈:臨床癥狀消失,血壓恢復正常;顯效:臨床癥狀明顯緩解,藥物品種和劑量減少能控制;有效:臨床癥狀較前緩解,仍需術前藥物控制;無效:臨床癥狀無緩解甚至加重。復發判定:術后BNI疼痛程度降至1級或2級,3個月后升高至3～5級。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組神經遞質指標比較

術前,兩組神經遞質指標比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后1個月時,兩組5-HT和SP水平較術前下降,CGRP水平較術前升高,觀察組5-HT和SP水平低于對照組,CGRP水平高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組神經遞質指標比較

2.2 兩組血壓變異系數比較

術前,兩組血壓變異系數比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1個月,兩組24 h收縮壓變異系數和24 h舒張壓變異系數均較術前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血壓變異系數比較 單位:%

2.3 兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較

術前,兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后1個月時,兩組BNI疼痛評分和HAMA評分較術前下降,PSQI評分較術前升高,觀察組BNI疼痛評分和HAMA評分低于對照組,PSQI評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較

2.4 兩組圍術期指標比較

觀察組手術時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組術中出血量、術中副損傷和住院天數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組圍術期指標比較

2.5 兩組總有效、并發癥和復發情況比較

術后3個月,觀察組總有效率高于對照組,復發率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組總有效、并發癥和復發情況比較 單位:例(%)

3 討 論

PTN雖屬良性疾病,但作為人類所經受的最劇烈的疼痛,常會導致病人的情緒低落、緊張焦慮、睡眠質量下降,鎮靜、鎮痛等藥物治療常不能有效控制疼痛,嚴重影響病人的身心健康。MVD術能解剖游離三叉神經REZ區責任血管的周圍黏連,使用Teflon棉將責任血管和神經根隔離,有效解除或減輕對神經根的壓迫,已成為PTN的首選手術治療方式[9]。

有研究報道,約95%的PTN病人伴有HTN,但其病理機制尚未完全明確[10],經過動物模型、臨床手術和術后長期隨訪證實,延髓腹外側部區有迷走背核和疑核,還有第Ⅸ和第Ⅹ對顱神經根由此處進入,是心交感中樞和交感縮血管中樞所在區域,神經核處于高反應性狀態,當部分顱底動脈因硬化袢狀、伸長擴張、黏連異位等因素影響時出現局部壓迫和異常搏動,不僅導致典型的PTN表現,還會誘發神經源性HTN[11]。神經源性HTN屬于頑固性高血壓病,部分病人甚至使用3種以上降壓藥物仍然難以有效控制,更易導致靶器官損害和高血壓危象。對于PTN伴神經源性HTN病人單純給予三叉神經MVD治療,雖然能有效解除疼痛癥狀,但術后隨訪復發率相對較高,且對血壓控制效果欠佳或者仍然需要多種降壓藥物聯合使用控制血壓[12]。

延髓腹外側部區異常血管袢壓迫和反復疼痛刺激,長期的精神緊張和焦慮等不良情緒,使PTN病人的交感神經處于持續性興奮狀態,多種兒茶酚胺類和去甲腎上腺素等周圍交感神經活性物質代謝異常,興奮心肌β受體增強心肌收縮力和提高心率,作用于外周血管α受體收縮全身小動脈,增加外周血管阻力,導致血壓升高[13-14]。本研究結果顯示,術后1個月,觀察組5-HT和SP水平低于對照組(P<0.05),CGRP水平高于對照組(P<0.05),提示三叉神經聯合延髓腹外側部MVD術可有效調節神經遞質水平;觀察組24 h收縮壓變異系數和24 h舒張壓變異系數明顯低于對照組(P<0.05),提示三叉神經聯合延髓腹外側部MVD術可有效提高血壓控制效果。5-HT是強力血管收縮劑,可收縮血管平滑肌,升高血壓,損傷血管內膜促進動脈粥樣硬化形成;SP促進谷氨酸和釋放腦啡肽,激活和損傷二級感受神經元參與痛覺傳遞,擴張神經支配區血管增加血管通透性,導致血漿蛋白外滲等神經源性炎癥反應;CGRP作為辣椒素敏感感覺神經的內源性多肽,具有較強的舒血管效應,能保護血管內皮細胞,抑制血管平滑肌增殖[6,15]。本研究采用三叉神經聯合延髓腹外側部MVD術,可有效解除延髓腹外側部區解剖變異粘連和迂曲擴張血管袢的壓迫及異常搏動,降低該區域神經核的交感神經高反應性狀態,調節腎上腺素細胞群分泌的神經遞質對心肌和血管外周阻力的生理效應,從而有效控制血壓水平。Farajzadeh 等[16]對PTN病人采用MVD治療后,CGRP表達水平明顯升高,神經遞質代謝水平、臨床癥狀明顯改善。Sun等對12例難治性高血壓伴面肌痙攣(HFS)病人采用Ⅸ或Ⅹ神經根REZ聯合延髓腹外側部區MVD手術治療,11例病人的面部痙攣基本消失,10例病人血壓顯著下降并在2年的隨訪期間保持在相對穩定的水平[6]。

PTN經常反復發作的面部神經分布區劇烈疼痛,神經源性HTN使交感神經處于持續性興奮狀態,長期多種藥物、理療、手術等治療手段均不能有效控制疼痛和血壓水平,使病人處于痛不欲生、寢食難安、情緒緊張、焦慮暴躁的不良情緒中,進一步加重病情和影響治療效果[17]。本研究在三叉神經MVD術中同時施行延髓腹外側MVD,在解除了責任血管袢對三叉神經根壓迫的同時,也解除了對延髓腹外側部區迷走神經根和Ⅸ和Ⅹ對顱神經的壓迫,降低了交感神經的高興奮性,提高了三叉神經體感分布區的感覺異常和劇烈疼痛感,減輕了對心迷走神經中樞的抑制作用,通過調節自主神經功能改善病人的焦慮緊張等不良情緒,提高睡眠和生活質量[18]。本研究結果顯示,術后1個月,觀察組BNI和HAMA評分低于對照組(P<0.05),PSQI評分高于對照組(P<0.05),提示三叉神經聯合延髓腹外側部MVD術可有效減輕PTN程度,改善不良情緒,提高睡眠質量。本課題組前期對PTN合并高血壓病人采用三叉神經聯合迷走神經MVD治療,可解除責任血管對REZ區三叉神經根和迷走神經根的壓迫,疼痛指數和睡眠質量改善程度明顯高于單純三叉神經MVD的病人[19]。

神經內鏡下行三叉神經PTN手術,術中準確和完全識別壓迫影響三叉神經的責任血管,有效的解剖和分離,解除責任血管對神經根的壓迫;神經內鏡的側方和多視角功能,可避免手術視野盲區和遺漏責任血管,幾乎在直視下對責任血管進行解剖和分離,對神經和責任血管的毗鄰關系、粘連等能得到更有效處理,提高手術精準度和神經減壓效果[20]。本研究結果顯示,雖然觀察組手術時間長于對照組(P<0.05),但兩組術中出血量、副損傷和住院天數比較,差異均無統計學意義(P>0.05),提示三叉神經聯合延髓腹外側部MVD術并未增加手術風險。三叉神經聯合延髓腹外側部區MVD同時解除了三叉神經和延髓腹外側部區責任血管的壓迫,在有效緩解疼痛的基礎上調節神經遞質代謝水平,增強對神經源性HTN的調控功能,發揮持久性控制血壓水平的效果,減少血壓的反彈。本研究顯示,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),復發率低于對照組(P<0.05),收到較好的治療效果;兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),體現出較好的安全性。

綜上所述,對PTN伴神經源性HTN病人采用三叉神經聯合延髓腹外側部MVD治療,能有效調節神經遞質水平,持久控制血壓水平,提高臨床治療效果和生活質量,手術安全性較好。