心房顫動患者左心耳流速與導管消融后復發的相關性:單中心研究

樊永強 呂華勝 劉佳琦 湯寶鵬 周賢惠 李耀東 邢強 張疆華 蘆顏美

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心起搏電生理科,新疆 烏魯木齊 830054; 2.暨南大學附屬第五醫院(河源市深河人民醫院),廣東 河源 517000; 3.曹縣人民醫院心內科,山東 菏澤 274400)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床上最常見的快速性心律失常,可導致腦卒中、血栓栓塞事件、心力衰竭等不良結局。導管消融作為一線治療方案,相比藥物治療,可以極大程度地改善癥狀及提高生活質量[1-2]。然而首次導管消融后的AF復發仍相對常見,識別消融后復發的預測因素對復發高危患者的管理至關重要。既往研究證實AF持續時間[3]、持續性AF、左心耳容積[4]、左心房低電壓[5]等因素均可以在一定程度上預測AF的復發,但仍無有效預測參數。

左心耳作為左心房的附件,具有分泌利尿鈉肽、減少左心房壓力等作用,在AF的發生和維持方面起著至關重要的作用。左心耳電隔離可以減少非陣發性AF患者導管消融后心房心律失常事件的發生[6-7]。既往研究[8]提示左心耳可能是AF復發的一個起源點。當AF發生時,左心耳的收縮能力下降,血液瘀滯,血栓形成風險增加,經食管超聲心動圖檢查可見左心耳收縮功能下降是由于左心耳流速(left atrial appendage velocity,LAAV)降低[9]。近年來的研究[10-11]顯示LAAV的降低會增加持續性AF消融后復發的可能性,但也有研究[12-13]顯示LAAV的降低預測AF復發并不可靠。現對首次接受導管消融的AF患者特征進行分析,探討LAAV在首次導管消融后AF復發中的預測價值。

1 資料和方法

1.1 研究人群

回顧性分析2019年6月—2021年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心首次進行導管消融的AF患者。根據《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》[2],將AF定義為經體表心電圖或單導聯心電記錄裝置記錄到AF心電圖且持續30 s以上。納入標準:(1)年齡≥18歲的非瓣膜性AF患者;(2)術前完善經胸超聲心動圖及經食管超聲心動圖檢查的患者;(3)接受定期隨訪的患者。排除標準:(1)心臟瓣膜病或曾行心臟瓣膜置換術或其他心臟手術的患者;(2)嚴重肝腎功能不全、合并惡性腫瘤的患者;(3)消融次數>1次的患者;(4)失訪或資料不全的患者;(5)不接受隨訪的患者;(6)因其他因素造成患者死亡。

1.2 臨床資料收集

收集所有納入患者的臨床基線資料,包括年齡、性別、AF類型、病程、CHA2DS2-VASc評分、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史,經胸超聲心動圖測得左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF),經食管超聲心動圖檢查測得的左心耳功能及形態學指標,包括0°、45°、90°、135°的左心耳開口內徑及深度,以及LAAV。

1.3 隨訪及終點事件

在患者術后第3個月、6個月、12個月進行門診隨訪或電話隨訪,隨訪時間為1年。隨訪時患者需完善12導聯心電圖、超聲心動圖、24小時動態心電圖等檢查,如非隨訪期間患者出現心悸、疲勞、胸悶等癥狀需額外完善心電圖檢查。隨訪的主要終點為AF復發,根據隨訪過程中是否復發AF將患者分為復發組和未復發組。AF復發定義為射頻消融術后出現的任何心電記錄裝置記錄到的AF、心房撲動、房性心動過速,持續時間30 s以上。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入268例患者,平均年齡(60.10±11.11)歲,男性176例,女性92例,陣發性AF 206例,持續性AF 62例。隨訪過程發現49例患者(18.28%)出現不同時間的AF復發。根據患者是否出現AF復發將患者分為復發組和非復發組,結果顯示復發組患者AF類型多為持續性AF(P=0.001),且復發組患者的45°左心耳開口深度大于非復發組[(28.06±7.09) mm vs (26.01±6.11) mm,P=0.04],但LAAV較低[(0.51±0.22) m/s vs (0.59±0.22) m/s,P=0.033],兩組患者在其他基線資料上無統計學差異(表1)。

表1 復發組和非復發組患者基線資料

2.2 LAAV的預測價值

根據ROC曲線分析預測AF復發的最佳LAAV臨界值為0.495 m/s,其靈敏度為67.12%,特異度為55.10%,曲線下面積為0.60(95%CI0.516～0.698,P=0.018 9,圖1)。根據最佳臨界值0.495 m/s,將患者分為LAAV正常組(LAAV>0.495 m/s)和LAAV減低組(LAAV≤0.495 m/s),LAAV正常組的術后AF事件發生率顯著低于LAAV減低組(long-rankP=0.004,圖2A)。無論是陣發性AF還是持續性AF患者,LAAV正常組和LAAV減低組相比的術后AF事件發生率均無統計學差異(long-rankP=0.223,圖2B,long-rankP=0.068,圖2C)。

注:AUC為曲線下面積。圖1 ROC曲線分析評估LAAV預測射頻消融后AF復發

注:A,LAAV對導管消融后無AF事件發生率的Kaplan-Meier曲線;B,陣發性AF患者LAAV對導管消融后無AF事件發生率的Kaplan-Meier曲線;C,持續性AF患者LAAV對導管消融后無AF事件發生率的Kaplan-Meier曲線。圖2 LAAV對導管消融后無AF事件發生率的Kaplan-Meier曲線

2.3 射頻消融后AF復發的單因素和多因素分析

單因素分析顯示射頻消融后AF復發與AF類型、體重指數、LAAV≤0.495 m/s、左心房內徑、左心耳45°開口深度相關。將上述指標納入多因素Cox回歸模型中發現,AF類型(HR=1.929,95%CI1.017～3.658,P=0.044)、體重指數(HR=1.094,95%CI1.005～1.192,P=0.038)、LAAV≤0.495 m/s(HR=1.947,95%CI1.034～3.664,P=0.039)是影響AF復發的獨立危險因素(表2)。在不同AF類型患者中,無論是陣發性AF還是持續性AF,上述基線變量的單因素分析均未見統計學差異(表3)。

表2 AF復發患者的單因素和多因素分析

表3 陣發性AF及持續性AF患者導管消融后復發的Cox分析

3 討論

據早期報道[14-16],8.7%～37.0%的患者在導管消融后1年內發生AF復發。筆者納入研究的268例患者中,49例(18.28%)出現不同時間的AF復發。此外,研究發現復發組患者的左心耳開口深度更深,左心耳峰值流速更低,持續性AF患者比例更大,這與Istratoaie等[17]的研究結果相似。

左心房的重構是AF發展和維持中的重要因素,包括左心房擴大、纖維化程度增加等。既往研究[18]顯示左心房擴大是AF復發的因素之一,然而本研究中復發組患者與非復發組患者的左心房內徑不存在差異,且基于多因素Cox回歸分析發現左心房內徑的大小并不是AF復發的獨立預測因素,這可能是由于本研究納入了部分持續性AF患者。

左心耳的順應性大于左心房,因此在左心房發生重構、擴大、低電壓區增多等變化時會反映為左心耳的擴大,左心耳的改變要早于左心房。隨著左心耳的擴大,左心耳內血液瘀滯,血流減少,造成LAAV減慢[19],故LAAV在AF復發中的預測價值可能大于左心房內徑、左心耳形態學等指標。本研究發現較低的LAAV(≤0.495 m/s)是AF復發的危險因素,這與之前報道的研究結果相似[20]。Kanda等[21]將LAAV作為左心耳功能的指標,首次在持續性AF患者中證明了較低的LAAV與AF復發有關,其預測AF復發的LAAV最佳值為0.28 m/s。Kiebasa等[22]在包含471例接受冷凍球囊消融的陣發性AF患者中也證明了LAAV的預測價值,LAAV的最佳預測值為0.45 m/s,這是目前已知的樣本量最大的研究。然而,Wei等[13]的研究表明LAAV不是導管消融后復發的獨立預測因素,可能是由于研究納入的患者基線資料不同所致。此外,本研究發現肥胖也是消融后復發的獨立危險因素,可能是由于肥胖會導致左心房壓力、容積增加,引起結構重構[23]。

持續性AF患者AF持續時間較長,心率較快,左心耳的順應性及排空能力減低,血流呈現持續性的低流速。本研究中持續性AF患者中各指標的單因素Cox分析無明顯統計學差異,這可能是由于本研究納入的患者相對較少,持續性AF患者的LAAV降低可能是AF復發的潛在危險因素(HR=2.919,P=0.087),對臨床診療具有一定的提示作用。

本研究結果可能有助于患者的個性化治療,既往或術前經食管超聲心動圖檢查提示LAAV較低的患者可考慮延長抗心律失常藥治療時間,增加除肺靜脈隔離以外的消融策略等措施或許有助于降低術后復發的可能性。本研究為單中心回顧性研究,隨訪時間較短,為術后1年內的結論,尚不能說明LAAV對術后1年以上AF復發的預測價值。此外,隨訪期間并未對患者進行持續性心電監測,可能遺漏復發的AF患者,研究結果還需多中心、前瞻性、隨機對照研究進一步驗證。