情緒關注改善心血管代謝紊亂的研究進展

李瑞哲 朱丹

(北京大學第三醫院心血管內科,北京 100000)

代謝性心血管疾病是指以能量或營養物質代謝異常為特征,排除了其他心血管病因,以動脈粥樣硬化性心血管疾病為主要病理生理改變,以心腦血管事件為主要結局,干預代謝紊亂有助于改善預后的一種臨床綜合征[1]。2021年,中國心血管疾病住院患者為1 000萬,造成了巨大的公共衛生經濟負擔[2]。因此,國內學者越來越重視提升代謝性心血管疾病診療水平。2022年,國家標準化心血管與代謝疾病中心建設全面啟動,旨在建設以大數據支撐的心血管與代謝疾病醫療質量持續改進的平臺,持續重點關注代謝性心血管疾病[3]。雖然代謝性心血管疾病發病機制尚未研究清楚,但已明確多個指標的紊亂均與其呈正相關[4],包括體重、尿酸、血糖、血脂等[5]。而生活壓力大、情緒激動、長期處于應激狀態等是當今社會引起或加重內分泌和代謝紊亂的常見原因[6];交感神經過度激活也是心血管重構和高血壓發生發展的重要機制[7]。因此,情緒關注是改善患者心血管代謝紊亂的可行輔助方法。現著眼于國內外相關研究,旨在總結當前階段取得的成果和可能存在的問題。

1 國內外研究現狀

1.1 情緒關注降低冠心病不良心血管事件發生率

代謝因素如肥胖癥、血脂異常等常聚集存在,而這些因素既是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病發生和發展的致病因素,又參與目標器官損害的病理生理過程。代謝異常與代謝性心血管疾病有較為明確的因果關系,且排除了結構性心血管疾病、心律失常和心肌病等病因,主要表現為冠心病、心源性猝死、心力衰竭等,干預代謝紊亂可有效改善預后?！?019年ESC慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》[8]已推薦心理干預用于冠心病的管理(證據等級B,推薦強度Ⅰ),但其有效性仍存在相當大的不確定性。針對此問題,國內外近些年主要開展了以下研究。

國外方面,Davidson等[9]從一項小樣本隨機對照試驗中發現,持續關注急性冠脈綜合征患者的抑郁情緒,并給予合理的情緒護理,能顯著降低主要不良心血管事件(心肌梗死或因不穩定型心絞痛住院)的發生率(3/80 vs 10/77,P=0.047),這提示情緒關注和心理干預在治療冠心病時的潛力。在這之后,Janssen等[10]發表的一項meta分析首次確認了包括認知行為干預在內的生活方式干預對冠心病患者的諸多有益作用。研究共納入了23個試驗,11 085例患者,結果顯示生活方式的改善與降低全因死亡率(OR=1.34,95%CI1.10～1.64)、心臟原因死亡率(OR=1.48,95%CI1.17～1.88)以及再入院和非致死性再梗死的綜合結局發生率(OR=1.35,95%CI1.17～1.55)有關。然而,這些健康效益中有多少是認知行為干預帶來的無從得知。隨后,國外進行了多方面的更為具體的研究。2018年國外學者進行了一項Cochrane系統綜述和meta分析[11],納入了35項研究,共有10 703例參與者,中位隨訪12個月,心理干預措施涵蓋放松、情感支持、認知改善,結果表明心理干預導致心血管死亡率降低了21%(RR=0.79,95%CI0.63～0.98),但未觀察到對總死亡率、心肌梗死或血運重建的影響(P<0.05),這基本證實了心理干預能確切降低心血管死亡率,改善預后。

國內也有諸多相關研究。崔虹[12]進行的隊列研究顯示,經過3個月的隨訪,接受積極心理干預療法的患者不良心血管事件總發生率和再住院率均低于對照組(均為0/37 vs 7/42,P=0.028)。張佳[13]實施基于護理個案管理的全程心理干預,在急性心肌梗死發病后的前3 d內實施共情式心理疏導,3 d后發現干預組腦鈉肽、左室射血分數等臨床指標均較對照組顯著改善(386.56 mg/L vs 483.69 mg/L,P<0.000 1;57.62% vs 50.33%,P<0.000 1),干預組血運再次重建、室性心律失常、梗死后心絞痛、死亡以及支架再狹窄等心血管事件的發生率也明顯低于對照組(P<0.05),但是該研究并未比較兩組上述指標的差值與治療前相比是否有統計學或臨床意義。雖然國內研究取得了一定成果,但缺乏大樣本的優質隨機對照試驗,也缺乏meta分析等高質量證據,多是由個人或單位獨自開展的小樣本病例對照或隊列研究,因此仍需更多的研究。

1.2 情緒關注減少心血管代謝危險因素

心血管代謝危險因素包括健康狀況、生物標志物和環境因素[14]。健康狀況包括超重/肥胖、葡萄糖代謝受損、血脂異常和高血壓等,往往集中在心血管疾病的高危人群中,并且它們之間的相互影響會增加患病的風險。在分子層面上,這些健康狀況通常伴隨著細胞因子、C反應蛋白、脂肪因子、尿酸以及血液中的同型半胱氨酸等生物標志物的增加。這些生物標志物水平的升高,代表了炎性狀態和氧化應激,會促進心血管疾病的進展。早在2010年,美國心臟協會系統分析了大量隨機對照試驗,發表聯合聲明[15],強調認知行為干預能明顯減少成人心血管危險因素,初步證實了心理干預措施改善代謝紊亂的有效性與安全性。自此,情緒關注作為一種輔助治療手段逐步得到重視,2019年也寫入了ESC指南中。近年國內外也開展了多項研究,進一步確定其效用。

首先,情緒關注能降低血糖,調節血脂,改善糖脂代謝紊亂。國外研究中,Chiavarino等[16]2016年開展了一項前瞻性隨機對照試驗,納入65例患者,描述了在急性冠脈綜合征患者中,心理健康與以下因素之間有顯著關聯:收縮壓、心率、左室射血分數、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和血清肌酐(P值均<0.05)。該研究的結果并未顯示舒張壓、血糖和體重指數方面具有統計學意義的差距。2019年Pristipino等[17]進行試驗,在患者發生急性心肌梗死一周內進行短期心理治療,涉及94例患者,結果表明心理教育干預對總膽固醇具有有利影響(P<0.001),但對SCORE風險評分[18]、腰圍和收縮壓沒有影響。因此,上述兩項研究在收縮壓方面得到了相互矛盾的結論。國內方面,蘆燕玲[19]在300例一般社區人群中開展了隨訪一年的隊列研究,結果顯示心理健康管理組的吸煙情況、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇各指標改善優于單純健康管理組,差異均有統計學意義(P值均<0.05)。宗允[20]在常規飲食指導和健康教育基礎上,采用心理暗示聯合合理限食療法進行干預,3個月后發現干預組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇和甘油三酯水平明顯低于對照組(P<0.05)。

同時,情緒關注能輔助控制高血壓。原發性高血壓發病機制復雜,受神經體液的調節,是常見的身心疾病之一,與心理社會因素密切相關。多個指南和共識也強調,適當的心理疏導,改善情緒能幫助患者控制高血壓(證據等級A,推薦強度Ⅱa)[21];但美國心臟病學會指南同時指出,不同醫院的心理干預組成部分、干預目標、實施方式和患者參與方面存在很大差異。近5年國內外相關研究也致力于尋找最有效的心理干預方法。2021年國外學者對“正念減壓”療法能否輔助控制高血壓提出質疑,進行了一項meta分析[22],干預特征為差異較小的正念減壓訓練,其結果顯示正念減壓療法能顯著降低高血壓患者舒張壓(P=0.016),對收縮壓的影響無統計學意義(P=0.313),最后得出結論正念減壓似乎是一種有前途的干預措施,對舒張壓的降低特別有效。而在國內方面,多個現狀研究[23]也說明高血壓的嚴重程度與不良情緒正相關(P<0.05)。許慧艷等[24]嘗試采用心理-生理-社會綜合療法,患者就診時開展健康教育與心理疏導,離院后建立遠程醫療模式。隨訪1年后發現在常規抗高血壓藥治療的基礎上,聯合情緒疏導、心理-生理-社會綜合療法能夠提高高血壓療效,表現為心理干預組的焦慮抑郁癥狀明顯減輕,降壓有效率較對照組顯著提高,Ⅰ級高血壓的降壓有效率較Ⅱ級高血壓顯著提高,Ⅱ級高血壓的降壓有效率較Ⅲ級高血壓顯著提高(P值均<0.05)。但也有研究得出了相反的結論,2021年Zhang等[25]的一項meta分析探究了正念和放松療法對原發性高血壓治療的影響,結果表明,正念和放松療法對舒張壓或收縮壓的影響較小(t2=3.05,P=0.10),但是該meta分析有著較高的發表偏倚,其質量尚待考究。總之,多數研究表明適當的情緒關注能夠輔助控制高血壓,探究行之有效的心理干預方案仍是未來的研究方向。

此外,情緒關注能夠改善胰島素抵抗。胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降,機體代償性地分泌過多胰島素產生高胰島素血癥,以維持血糖的穩定。胰島素抵抗狀態往往反映人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂,即代謝綜合征[26],是多種心腦血管病變例如高血壓和動脈粥樣硬化的病理生理基礎。胰島素抵抗損害多個臟器對血糖的調控,造成糖脂代謝紊亂與心血管功能異常,也是高血壓的危險因素[27]。近年來國內外研究發現,情緒關注能減輕患者胰島素抵抗程度。國外方面,Gulley等[28]開展了一項隨機對照試驗,有肥胖和2型糖尿病家族史的青春期女性被隨機分配到認知行為療法組或基本健康教育組,結果顯示,認知行為療法期間受試者社交活動增加,間接能引起全身胰島素敏感指數增高,同時也能降低體重指數,但對體脂無影響。Kim等[29]的一項開放標簽隨機對照試驗也得出了類似的結論,基于認知行為療法的多方面心理疏導能夠幫助肥胖患者顯著降低體重、減少脂肪和減輕胰島素抵抗(較原體重降低3.1% vs 0.7%,P=0.04;較原體脂降低6.3% vs 0.8%,P=0.02;穩態模型胰島素抵抗指數變化-7.1% vs 14.4%,P=0.04)。國內方面,王娟等[30]的研究表明,焦慮、抑郁情緒能夠顯著加劇胰島素抵抗程度。刁艷等[31]開展了一項較大樣本量的隨機對照試驗,涉及230例糖尿病腎病患者,分別在兩組患者中開展常規治療和常規治療聯合心理護理,結果表明兩組患者治療后糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數較治療前均顯著下降(P<0.05),且常規治療聯合心理護理組治療后以上各項指標顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。綜上所述,在改善患者胰島素抵抗狀態方面,情緒關注療法行之有效。

1.3 情緒關注提高心力衰竭患者生活質量并改善心功能

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發展的終末階段。由于病程長、預后不佳、自覺體力日漸減退、生活質量持續下降,患者常常合并焦慮、抑郁等負面情緒,而這些情緒又會引起交感神經功能亢進,過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,導致心力衰竭加重,產生惡性循環。國際國內都在早年即提出情緒關注輔助治療心力衰竭臨床實踐,近些年也得到越來越多的臨床證據。2019年Jalali等[32]設計了以正念減壓為基礎的心理干預方案,進行了樣本量為60例患者的隨機對照試驗,結果顯示該方案能顯著提升心力衰竭患者生活質量(自我效能感和生活質量平均值顯著提高,P<0.01)。2022年Celano等[33]設計了一個心力衰竭患者健康行為模型,該模型的預測結果顯示,完成積極心理干預后,心力衰竭患者往往擁有更好的治療依從性,并且樂意參加健康活動,從而改善生活質量,延緩心功能的進一步惡化。中國學者現有的研究[34]表明,對于慢性心力衰竭合并不良情緒的患者,在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上加用抗焦慮抑郁藥和心理干預治療,能取得更為明顯的心功能改善和體力活動耐力改善,表現為心理干預組治療后6分鐘步行試驗行走距離、血管緊張素Ⅱ水平均更為顯著改善,但血漿腦鈉肽水平下降程度兩組間差異無統計學意義。

2 現階段研究存在的問題

心血管代謝學科是新的交叉學科,而國內多數研究“心血管”和“代謝”的交叉深度不足。在探究情緒關注改善心血管代謝危險因素時,國內臨床研究將代謝指標著眼于血糖、血脂、尿酸等的變化,側重關注患者生活質量的改善,而對于腎素、胰島素、胰島素抵抗等更能反映內分泌代謝紊亂的指標并未報告。相應的,內分泌學科的研究例如莫展屏等[35]的研究測定空腹血糖和血清胰島素,計算胰島素抵抗指數,得出心理干預能夠顯著改善患者胰島素抵抗的結論,但卻沒有進一步探究對心血管的健康效應,例如是否能改善血壓。同時,國內現階段的部分研究也存在樣本量較小、偏倚控制不佳的問題,部分研究未敘述兩組患者基線資料的對比,發表的期刊水平也不高,研究的可信度大打折扣?？傊?當前階段情緒關注改善患者心血管代謝紊亂相關的臨床研究比較少,而且存在樣本量小、深度不足、研究方法不佳的問題。

此外,部分國內的療效對比研究將患者分為常規治療組和常規治療聯用抗焦慮抑郁藥且聯用心理干預組,最終得出的結論是抗焦慮抑郁藥聯用心理干預能夠改善患者代謝紊亂,減少心血管事件發生。但是其中抗焦慮抑郁藥起的作用有多大,情緒關注又起多大作用很難得出結論;考慮到多數抗焦慮抑郁藥也有明顯的調節代謝的副作用,就更難辨別情緒關注能否改善患者的代謝紊亂。因此更佳的分組方案應該將常規治療聯用心理干預作為獨立的分組以求更為準確的結論。

國內的部分研究[36]將“情緒關注”局限于籠統的知識講座、宣傳手冊、生活方式教育等健康教育手段,而未進行嚴格的分級心理干預,未體現個體化的情緒關注方案。但也有部分研究詳盡地敘述了心理干預方法,例如國內有一項研究[37]使用心理心臟病學的“雙心醫學模式”,有不錯的應用價值,近些年也得到越來越多的應用[38]。而國外的研究中常見的以正念為基礎的心理學教育是一種通用教育方案,通常用于解決與嚴重身體疾病相關的壓力和其他心理因素引起的問題。因此,有必要在未來的研究中為心血管代謝疾病患者找出并使用更具體的心理干預方案,仍需測試特定心理學技術的有效性。但實施特定心理學技術在現實環境中可能具有挑戰性,因為在現實環境中,患者可能會出現復雜的心理需求,而且這些需求會在整個康復過程中發生變化。國外已有研究嘗試建立針對特定地域人群的情緒疏導模式[39-40],期待該項研究的最終結果能為情緒關注的臨床應用再添證據,也可以為國內研究帶來些啟發。