漸進式抗阻訓練結合膳食指導對老年T2DM合并肌少癥患者的影響

馬慧慧,韋 偉,王 潔,葛燕紅

(河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450003)

肌少癥是2型糖尿病(T2DM)老年患者的常見并發癥,主要表現為形體消瘦、骨骼肌力量下降、體力活動能力下降[1-2]。多項研究報道,肌少癥與糖脂代謝紊亂密切相關,肌肉越少,肌糖原儲存也降低,血糖水平上升,易發生胰島素抵抗[3-4]。另外,老年肌少癥患者常合并骨質疏松,患者骨密度下降,骨折風險增加,嚴重影響其身心健康和生活質量[5]。有研究證實,運動與飲食調節是治療T2DM的有效方法,有助于改善糖脂代謝、提高身體機能,控制病情進展[6-7]。由于大多數老年T2DM合并肌少癥患者心肺功能差、肌肉萎縮、骨質疏松,難以耐受常規有氧運動,因此探索合適的運動方式非常有必要。漸進式抗阻訓練是一種緩慢而穩定地增加負荷的力量訓練,可提高肌肉力量和耐力,在老年高血壓[8]、老年慢性阻塞性肺疾病[9]、老年肌少癥[10]中均有良好效果,但在T2DM合并肌少癥的老年患者中應用較少。本研究探討漸進式抗阻訓練結合膳食指導在老年T2DM合并肌少癥患者中的應用效果,分析其對胰島素抵抗和骨密度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取2020年4月1日～11月30日我院收治的101例老年T2DM合并肌少癥患者為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲;②符合T2DM診斷標準[11];③符合肌少癥的診斷標準[12];④意識清楚,能夠配合本研究。排除標準:①合并心、腦、肝、腎、血液、自身免疫系統疾病、惡性腫瘤;②癡呆、精神疾病史;③近3個月參與其他臨床研究。根據患者入組時間段分組,將2020年4月1日～7月31日納入的52例患者設為對照組,男24例、女28例;年齡(70.78±5.22)歲;受教育程度:小學及以下28例,初中17例,高中及以上7例;糖尿病病程(6.81±1.74)年。將2020年8月1日～11月30日納入的49例患者設為研究組,男20例、女29例;年齡(69.10±5.37)歲;受教育程度:小學及以下30例,初中15例,高中及以上4例;糖尿病病程(7.25±2.30)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。本研究通過醫院倫理委員會批準,患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規健康教育。參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]《2019亞洲肌少癥診斷及治療共識解讀》[12],從飲食、運動、藥物、血糖監測等方面進行健康教育。健康教育實施方法:患者入院當天由護士進行入院知識健康教育,分發教育手冊;患者住院期間開展1次集中健康講座;患者出院當天進行出院小結教育;出院后進行電話、微信隨訪,1個月1次,對患者健康管理中遇到的問題進行反饋并提供解決方案。干預時間3個月。

1.2.2 研究組 在此基礎上實施漸進式抗阻訓練結合膳食指導。干預時間3個月。

1.2.2.1 成立干預小組 研究開始前,科室成立干預小組,護士長擔任課題組長,主任護師職稱;責任護士10名,其中護士4名、護師4名、主管護師2名,負責實施漸進式抗阻訓練、膳食指導干預。

1.2.2.2 膳食指導 膳食指導具體內容包括:吃動平衡,控制腰圍,預防腹型肥胖,男性腰圍80～90 cm,女性腰圍75～85 cm,體質量指數18.5～23.9。主食定量,選擇低升糖指數的主食,粗細搭配,全谷物、雜豆類占1/3,主食與蔬菜的比例為1∶(4～6)。多食蔬菜水果,增加新鮮蔬菜250 g,以降低升糖指數。每日蔬菜攝入量300～500 g,深色蔬菜占1/2以上,其中綠色葉菜≥70%。碳水化合物占45%～60%,選擇低升糖指數的食物;控制脂肪攝入,脂肪占20%～30%;選用優質蛋白,蛋白質占15%～20%,一般情況下蛋白質攝入量0.8 g/(kg·d)。豐富維生素及礦物質:維生素D3、維生素B1、維生素B2、維生素E、Mg、Zn等,膳食纖維攝入量為25～30 g/d。兩餐之間選擇適量低升糖指數的水果,多食魚蝦蟹貝及禽類,畜肉適量,減少肥肉攝入,限制腌制、烘烤、煙熏等加工肉類制品的攝入。攝入奶制品300 g/d,大豆類制品200 g,零食加餐可選擇少量堅果。烹調注意少油少鹽,成人每天烹調油25～30 g,食鹽用量≤6 g。足量飲水,成人每天飲水1500～1700 ml,限制飲酒。少量多餐,定時定量進餐,餐次安排視病情而定,細嚼慢咽,改變進餐順序,先蔬菜、再肉類、最后主食。膳食指導的實施方法:由護士進行一對一膳食指導,每周1次,并制訂個性化的飲食計劃。指導患者寫飲食日記,如實記錄每天的飲食情況。護士指導患者手機安裝卡路里計算器,指導患者將每日的飲食種類、份量登記于飲食日記本上,計算每日每餐進食的卡路里,嚴格控制能量攝入。①入院當天:護士一對一進行口頭健康教育1次,時間20 min,內容主要為疾病的病因、危害、并發癥,同時發放1份教育手冊。②住院期間:舉辦1次集中講座,時間2 h,講座內容主要為飲食日記的記錄方法。③出院前1 d進行強化教育,護士再次強調膳食指導計劃和飲食日記的方法。④出院后隨訪:指導患者按照膳食指導計劃實施,每日記錄飲食日記,并通過微信上報給護士。護士每周收集患者飲食日記資料,分析其每周飲食情況,對飲食習慣良好的患者囑其繼續保持;對于不良飲食習慣的患者,加強健康教育,并適當調整下周的飲食方案。

1.2.2.3 漸進式抗阻訓練 老年人群由于關節功能退化、心肺功能差等因素,一般推薦彈力帶進行抗阻訓練。彈力帶便捷易學、安全性好,尤其適用于老年人。本研究采用Thera-Band漸進式彈力帶,彈力帶以不同顏色區分不同大小的阻力負荷,患者從低阻力負荷彈力帶開始訓練,逐漸過渡到高阻力負荷彈力帶。運動強度:在訓練前測定患者的目標肌群最大負荷的重量,彈力帶的阻力負荷從低等或中等強度的抗阻運動開始,逐步增加至中高等強度的抗阻運動。漸進式抗阻訓練的實施方法:每天的訓練分3組進行,第一組運動強度取最大負荷的30%,重復10次;第二組運動強度取最大負荷的50%,重復10次;第三組運動強度取最大負荷的75%～80%,重復10次;每組間可休息1 min。1周后復試肌肉的最大負荷,如肌力有進步,可按照新的肌肉最大負荷量進行下一周的訓練。每次訓練15～20 min,每周3～5次,訓練周期為3個月。住院期間,由醫生和護士指導訓練并傳授方法給患者及家屬,患者出院前需通過考核。患者出院后自行居家訓練,家屬負責監督,將每日的訓練拍照或錄視頻通過微信發送給隨訪護士。護士每周總結患者訓練情況,分析漸進式抗阻訓練是否達到要求、保證質量。對于訓練質量合格的患者,囑其繼續保持;對于訓練質量不合格的患者,通過微信發送訓練動作指導視頻,加強健康教育,督促患者保證質量并按時完成訓練。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數。護士采集患者空腹靜脈血,檢測空腹胰島素水平。胰島素抵抗指數=空腹血糖值×空腹胰島素值/22.5。②比較兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。護士使用便攜式血糖檢測儀檢測患者指尖血,測定空腹血糖、餐后2 h血糖;采集空腹靜脈血,檢測糖化血紅蛋白。③比較兩組干預前后自我管理行為量表評分及依從性。量表包括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理、藥物6個維度、11個條目,每個條目評分0～7分,總分77分,評分越高表示患者自我管理行為越好。量表Cronbach's α為0.62,重測信度為0.83。依從性評定標準:總分62～77分(總分的80%以上)為依從性良好,總分47～61分(總分的60～79%)為依從性中等,總分0～46分(總分的60%以下)為依從性差。④比較兩組干預前后血脂相關指標,包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。護士采集患者空腹靜脈血進行檢測。⑤比較兩組干預前后小腿圍、肌力、起坐試驗時間。小腿圍由護士使用卷尺測量,受檢者兩腿開立同肩寬,自然站立用卷尺沿小腿最粗壯處水平繞其1周。肌力:使用握力器檢測患者上臂的肌力。起坐試驗時間:受檢者雙手交叉在胸前,從座高46 cm的椅子上站起來再坐下,盡可能快地反復做5次,記錄所需時間。⑥比較兩組干預前后骨密度T值及骨質疏松發生率。檢查儀器為Horizon-A雙能X線骨密度儀。受檢者腰椎后前位,兩腿上抬,脊柱平直,掃描腰椎L1～L4,計算平均骨密度T值。參考WHO推薦的骨質疏松T值評分法[13]:T值≤-2.5診斷為骨質疏松;-2.5

1.4 質量控制 資料收集方法:安排1名護士專門負責患者的采血,包括血糖、胰島素、血脂等實驗室指標。安排1名護士專門負責檢測患者的小腿圍、肌力、起坐試驗時間。安排1名護士專門指導患者進行骨密度檢查。收集上述檢查的報告單,數據錄入計算機后進行邏輯糾錯與核對,保證數據錄入無誤。研究開始前,所有護士接受為期1個月的培訓,內容包括漸進式抗阻訓練的理論與操作技能,膳食指導的理論內容與健康教育方法,保證干預實施的一致性和規范性。培訓完畢進行統一考核后上崗。標本的采集、處理和儲存由專人負責,保證方法一致性和結果規范性。每周電話或微信隨訪研究對象情況,減少失訪。

2 結果

2.1 兩組干預前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數比較 見表1。

表1 兩組干預前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數比較

2.2 兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較 見表2。

表2 兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較

2.3 兩組干預前后自我管理行為量表評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后自我管理行為量表評分比較(分,

2.4 兩組干預前后依從性比較 見表4。

2.5 兩組干預前后血脂相關指標比較 見表5。

2.6 兩組干預前后小腿圍、肌力、起坐試驗時間比較 見表6。

表6 兩組干預前后小腿圍、肌力、起坐試驗時間比較

2.7 兩組干預前后骨密度T值及骨質疏松發生率比較 見表7。

表7 兩組干預前后骨密度T值及骨質疏松發生率比較

2.8 兩組護理滿意度評分比較 研究組護理滿意度評分為(90.36±5.22)分,對照組護理滿意度評分為(85.47±6.28)分,兩組比較差異有統計學意義(t=4.242,P<0.001)。

3 討論

3.1 漸進式抗阻訓練結合膳食指導可改善胰島素抵抗并降低血糖水平 肌少癥與糖尿病密切相關,糖尿病患者存在糖脂代謝紊亂,胰島素抵抗加重,隨著骨骼肌量的減少,胰島素受體數量也降低,胰島素敏感性降低,肌糖原分解為血糖,進一步加重糖代謝紊亂[14-15]。本研究結果顯示,干預后,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、TG、TC、LDL-C、空腹胰島素、胰島素抵抗指數均明顯下降(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05,P<0.01),說明漸進式抗阻訓練結合膳食指導可有效糾正糖脂代謝紊亂,改善胰島素抵抗,降低血糖水平。分析原因:漸進式抗阻訓練是骨骼肌克服阻力進行的一種力量訓練,可以促進骨骼肌對葡萄糖的消耗吸收,血糖水平降低,胰島素受體敏感性增加,有利于改善胰島素抵抗、控制血糖水平穩定[16],對老年T2DM合并肌少癥患者具有積極作用。姚麗萍等[17]研究對T2DM患者應用彈力帶抗阻運動,結果顯示彈力帶抗阻運動能夠有效降低血糖水平,減輕T2DM患者痛苦,提高應對適應能力。漸進式抗阻訓練尤其適用于老年患者,訓練由易到難逐漸過渡,老年患者容易耐受和長期堅持。有指南推薦,對于無漸進式抗阻訓練禁忌證的T2DM患者可以參加低等至中等強度的抗阻訓練,通過運動增強胰島素敏感性[18]。黃麗媛等[19]研究表明,老年T2DM患者更適宜選擇中低強度抗阻訓練,控制糖化血紅蛋白的效果良好,且相比高強度抗阻訓練的不良反應更少,推薦老年T2DM患者采取60%～75%最大肌力的中等強度抗阻訓練。孔海軍等[20]研究表明,抗阻訓練可有效降低空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白,推薦8周以上的漸進式抗阻訓練。另外,飲食療法是T2DM的基礎治療方法,本研究通過膳食指導有助于調整患者的飲食結構,減輕胰島B細胞負擔,促進胰島B細胞功能的恢復,增加胰島素受體數目和敏感性,從而降低空腹血糖水平,與Buch等[21]研究觀點相符。另外,本研究干預可以提高老年T2DM合并肌少癥患者的自我管理能力和依從性。飲食與運動是T2DM患者自我管理的重點內容。臨床發現T2DM患者的疾病認知水平、自我管理能力及依從性程度與血糖控制有直接相關性,良好的自我管理和依從性可以穩定血糖并延緩并發癥的發生發展。因此,為了保證漸進式抗阻訓練結合膳食指導的干預效果,建議護士在工作中應積極進行健康教育,提高老年T2DM合并肌少癥患者的疾病認知水平,每日督促患者寫飲食日記并按照計劃完成漸進式抗阻訓練,不斷提高患者的自我管理能力和依從性,從而鞏固干預成果。

3.2 漸進式抗阻訓練結合膳食指導可提高骨密度和肌肉力量 骨質疏松是老年T2DM合并肌少癥患者的常見合并癥,骨質疏松和肌少癥緊密聯系,兩者統稱為活動障礙綜合征,患者表現為肌肉力量和骨骼強度下降,導致脆性骨折的發生風險提高[22]。本研究顯示,干預后,研究組的小腿圍、肌力高于對照組(P<0.01,P<0.05),起坐試驗時間低于對照組(P<0.01)。小腿圍增加說明漸進式抗阻訓練結合膳食指導可以增加肌肉,預防老年人肌肉萎縮;患者肌力提高說明漸進式抗阻訓練結合膳食指導可以提高肌肉力量;起坐試驗時間降低說明老年患者的下肢肌肉力量和關節活動能力改善[23]。本研究發現干預后研究組的骨密度T值高于對照組(P<0.05),研究組的骨質疏松發生率低于對照組(P<0.05),說明漸進式抗阻訓練結合膳食指導有利于提高老年患者的骨密度,降低骨質疏松發生率。王全等[24]研究表明,老年T2DM伴骨質疏松癥患者進行抗阻訓練后,股骨頸的骨密度明顯增加,與本研究觀點相符。分析原因:漸進式抗阻訓練克服身體阻力進行力量訓練,逐漸增加運動負荷,可以刺激肌肉產生連續性適應,從而增長骨骼肌肌肉質量,增加肌力與耐力,漸進性的運動干預也符合老年患者的身體機能,避免患者耐受[25-26]。

綜上所述,老年T2DM合并肌少癥患者應用漸進式抗阻訓練結合膳食指導有助于改善胰島素抵抗,降低血糖水平,并提高骨密度和肌肉力量,值得臨床推廣應用。