重癥超聲對圍術期突發心肺功能不全者的應用價值

趙 丹,趙永法,萬 樂,劉 濤

(1.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330000;2.江西中醫藥大學,江西 南昌 330000)

手術是許多疾病的首選治療手段,然而圍術期患者處于病情不穩定狀態,易突發呼吸困難、血流動力學不穩定等心肺功能不全情況［1-3］,嚴重影響圍術期安全及其預后,重癥超聲在臨床工作中運用的越來越廣泛［4-6］,隨之重癥超聲也在ICU管理患者當中應用的越來越多。本研究探討重癥超聲對比常規監測手段在圍術期患者突發急性呼吸困難或血流動力學不穩定等心肺功能不全情況病因診斷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2022年12月于江西中醫藥大學附屬醫院重癥醫學科就診的240例圍術期突發急性呼吸困難或血流動力學不穩定等心肺功能不全患者作為研究對象,隨機分為對照組與試驗組各120例。本研究經本院醫學倫理委員會同意,患者及家屬簽署知情同意書。兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n,n=120)

1.2診斷標準:①心功能不全:是因各種因素導致心臟收縮功能下降,影響心臟排血量,伴隨一系列臨床缺血缺氧癥狀,包括急性呼吸困難或血流動力學改變。本研究納入的肺功能不全患者主要為呼吸衰竭者,呼吸衰竭:是指海平面靜息呼吸狀態下,出現動脈血氧分壓(PaO2)降低,伴有或不伴有二氧化碳分壓(PaCO2)增高的病理過程。包括Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭,主要診斷標準是血氣分析PaO2低于60 mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50 mmHg。②圍術期:是圍繞整個手術前中后的一個全過程,包括患者需要手術開始至術后基本康復,在手術前5～7 d至手術后7～12 d。

1.3納入標準:①均為圍術期患者且符合突發急性呼吸困難或血流動力學不穩定,既往心功能美國紐約心臟病協會(NYHA)Ⅰ級-Ⅲ級,肺功能Ⅰ級～Ⅱ級;②年齡18～90歲;③家屬或患者本人同意本研究。

1.4排除標準:①晚期惡性腫瘤;②不可逆臨終狀態;③無法配合超聲檢查者;④合并胸廓畸形、皮下氣腫者。 ⑤甲狀腺功能亢進、夾層動脈瘤等原因引起的左心力衰竭;⑥合并心肌擴張、先天性心臟病、瓣膜關閉不全、心肌梗死等其 他心臟病;⑦既往接受過抗心衰治療、有心臟外科手術史;⑧肝腎功能不全者;⑨肺內感染患者;⑩貧血;心臟發育畸形;患有精神疾病者。

1.5方法

1.5.1所有患者均結合患者臨床表現、查體與生化指標、既往病史、重癥超聲聯合全身CT影像學檢查+脈搏指示連續心輸出量監測(PICCO)血流動力學監測等確定病因,作為診斷標準,所有同類疾病給予相同對癥治療。

1.5.2試驗組:對患者行肺部超聲、心臟超聲、血管超聲檢查,肺部超聲實施方法參考文獻［7］。根據患者雙手定位檢查位置,雙手與鎖骨保持平行上下放置,以近頭側為上藍手3、4掌指的關節位置為上藍點,近腹側為下藍手中心位置為下藍點,下藍手小指橫線位置為膈肌線、下藍點垂直向后和同側腋后線的交界點為胸膜綜合征點(PLAPS)、肩胛下線與脊柱共同包圍的區域為后藍點。肺部超聲注意雙側胸膜、胸腔和肺、膈肌、腹腔等,觀察是否有A線、B線、液性暗區、動靜態支氣管充氣征、碎片征、窗簾征等定性判斷胸部病變及腹腔積液。心臟超聲實施方法參考文獻［8］,心臟超聲:胸骨左緣長軸切面:對心臟基本結構的觀察,包括心肌、瓣膜和心包;判斷左室、右室大小,測量室間隔,左室后壁厚度,二尖瓣、主動脈瓣直徑等,通過M型檢測法測量EF等;胸骨左緣短軸切面:心室動度、肺動脈直徑、肺動脈高壓等;心尖四腔心切面:可以測量心房心室大小,二尖瓣、三尖瓣血流情況,可以通過辛普森(Simpson)方法測心室收縮功能等;劍突下四腔心:找到下腔靜脈,通過測量下腔靜脈直徑和變異度,判斷液體負荷是否不足或過重。血管超聲檢查主要檢查下肢深靜脈、下腔靜脈、頸內靜脈、主動脈等,觀察是否下肢深靜脈血栓、下腔靜脈及頸內靜脈容量狀態,是否存在腹主動脈瘤、主動脈夾層等,上述操作均由臨床經驗豐富的超聲醫師完成。

1.5.3對照組:行常規手段監測:全身CT影像學檢查+PICCO血流動力學監測;PICCO實施方法參考見［9］。PICCO監測參數:主要為熱稀釋參數和脈搏輪廓參數,監測心功能指標:每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(PCCI)、動脈壓(ABP)、心率(HR)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)及指數(SVRI)、全心射血分數(GEF)、心輸出量(CO)及心臟指數(CI)、胸腔內血容量(ITBV)及指數(ITBI)、全心舒張末期容量(GEDV)及指數(GEDI)、血管外肺水(EVLW)及指數(ELWI)、心功能指數(CFI)、肺血管通透性指數(PVPI)等。

1.6觀察指標:①記錄所有患者病因診斷結果; ②對比重癥超聲及常規監測手段的診斷效能:平均初步診斷時間、確診時間、初步對癥治療時間、診斷準確率、特異度、敏感度。

1.7統計學方法:采用SPSS25.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組病因分布情況:兩組急性呼吸困難或血流動力學不穩定的主要病因有急性肺水腫、肺炎、心源性休克、低血容量休克,其中肺炎和低血容量休克最常見。見表2。

表2 兩組病因分布情況(n,n=120)

2.2兩組診斷效能比較:重癥超聲比常規監測手段診斷病因所需時間更短,初步診斷時間短,確診時間短,且診斷準確率較高,采用初步對癥治療的時間更短,特異度及敏感度相對較高,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組診斷效能比較

3 討論

近年來,隨著醫療技術的提高,手術患者也越來越多,然而圍術期患者生命體征不穩定,尤其是老年患者,基礎疾病多,病變常累及多個臟器器官,極易突發急性呼吸困難、血流動力學不穩定等心肺功能不全情況［1-3］,嚴重影響圍術期安全及其預后,故確保圍術期患者生命安全極其重要,在短時間內快速找到引起急性呼吸困難或血流動力學不穩定的病因顯得十分重要。

近幾年,醫療設備更新,重癥超聲在臨床工作中運用的越來越廣泛［4-6］,在21世紀的臨床工作中成為另一個“聽診器”,尤其在病情變化時,成為常規體格檢查工具［10］,可以快速對全身進行重癥超聲檢查,包括心肺、血管等檢查,迅速找到病因,這就是ICU近幾年迅速發展壯大的一個重要原因［11］。既往研究表明,重癥超聲擁有方便、無創、可反復重復、無輻射及費用較低等優點,而且可對肺部、心臟、血管等數據進行定性及定量分析［12-14］,故在急性呼吸衰竭、心臟驟停、休克等疾病中能快速找到病因,而X線、CT具有輻射,同時需要大幅度搬運患者,耗費時間長,給患者帶來不便,而且可能伴隨生命體征的波動,給圍術期患者帶來生命危險,甚至加重病情,另一個監測血流動力學的設備PICCO是一個有創操作,操作過程中可能會出現大出血、空氣栓塞、血壓波動、凝血障礙等風險,而且費用高,需要監測時間久等缺點［15］,所以在理論上講重癥超聲更適合為圍術期突發急性呼吸困難或血流動力學不穩定等心肺功能不全患者的早期干預治療提供重要臨床依據。在本研究中也證實了這一點,本研究采用床旁重癥超聲評估比常規手段更快發現引起急性呼吸困難或血流動力學不穩定的主要病因為肺炎、低血容量性休克,重癥超聲平均初步診斷時間及確診時間比常規監測手段病因診斷所需要的平均初步診斷時間及確診時間更短,診斷準確率高;在診斷明確后,重癥超聲在指導臨床治療中更有優勢,其初步對癥治療時間短于常規監測手段初步對癥治療時間;同時重癥超聲的特異度比常規檢測手段診斷敏感性和特異性更高。

綜上所述,重癥超聲更適合為圍術期突發急性呼吸困難或血流動力學不穩定等心肺功能不全患者的早期干預治療提供重要臨床依據,可以保障圍術期患者的安全,對提高圍術期患者救治成功率有幫助作用。