比伐蘆定對高危出血風險冠心病行冠狀動脈介入治療患者的臨床應用效果

郭繼東,魏 華,趙媛媛,王 磊,劉 丹,韓藝輝,奴爾巴哈提

(石河子市人民醫院心血管內科,新疆 石河子 832000)

隨著我國老齡化的加劇,高齡人群的增加,冠心病患者常存在多種合并證,且病情較為嚴重,死亡率較高［1-2］。這類患者因具有較高的出血風險,接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)時,術中需要進行強化抗凝,降低缺血事件發生的同時也會升高出血的發生率［3］。近年來,隨著新型直接凝血酶抑制劑比伐盧定的運用,為PCI術圍術期抗凝藥物提供新型選擇。比伐蘆定能夠直接、特異、可逆的與凝血酶進行結合,可發揮較高的效果［4］。但有學者發現,比伐蘆定會增加患者術后出血的風險,可能與劑量的使用有關［5］。本研究主要探討比伐蘆定對高危出血風險冠心病行冠狀動脈介入治療患者的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取石河子市人民醫院2020年9月～2021年7月行介入治療冠心病出血高危人群患者60例作為研究對象。隨機分為試驗組和對照組各30例,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:①患者可進行冠狀動脈介入治療;②患者于本院接受PCI治療;③crusade出血評分>40分。排除標準:①患者為活動性或者出血性疾病;②患者對試驗藥物和器械存在禁忌證;③患者臨床資料不完整;④患者由肝素所導致的獲得性血小板減少癥;⑤患者存在主動脈夾層和可疑癥狀;⑥患者中途失訪。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較(n,n=30)

1.2方法:兩組患者均接受PCI手術治療,對照組患者PCI接受常規劑量比伐蘆定治療,試驗組則接受低劑量比伐蘆定治療,為避免肝素對比伐蘆定影響,所有輸液路徑均不加肝素,包括沖洗造影管,動脈鞘管以及介入器械。兩組患者均于導管室進行治療,在無菌條件下通過1%利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H20023777)局部麻醉,在進行穿刺,成功后置入6F動脈鞘管,再置入5F JMP多功能造影到患者的左右冠狀動脈開口處,注入造影劑后在左右冠脈進行多體位投影,隨后行PCI。動脈置管成功后隨機接受靜脈注射量的比伐蘆定(信立泰藥業股份有限公司0.25 g, 商品名泰加寧,國藥準字H20110095)0.75 mg/kg,隨后通過1.75 mg/(kg·h)持續靜脈滴注到造影或PCI結束4 h,低劑量組給藥按說明書降低兩個公斤級別體重,常規劑量組給藥按說明書劑量,術前給予比伐蘆定,首次給藥后5 min測ACT,如ACT在250～300 s之間則不追加劑量,如<225 s,可按0.3 mg/(kg·h)追加劑量。術后此劑量維持4 h(每小時監測ACT),此期間根據ACT調整比伐蘆定劑量,保持ACT在200～250 s。

1.3觀察指標:比較兩組患者PCI成功率以及術中活化凝血酶時間(ACT);比較兩組患者手術前后凝血功能［凝血酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)］;比較兩組患者隨訪期間出現的不良心血管事件發生率、支架內血栓、出血事件和血小板減少癥發生情況。①PCI成功率:在支架置入以后靶血管病變血運再建,且參與狹窄≤20%,通過冠狀動脈造影發現前向血流已恢復至TIMI3級,術后24 h未發現分支閉塞、無復流以及心包填塞等嚴重冠狀動脈事件。②術中活化凝血酶時間:術中密切監測患者的ACT指標并進行調整。③凝血功能:于患者PCI手術治療前后進行抽血,抽取患者空腹靜脈全血5 ml,高速離心分層,分離血清,選取上海寰熙醫療器械有限公司的C2000-A全自動凝血功能分析儀進行檢測。④不良心血管事件發生率:患者出院后通過電話或者到院復診展開為期1個月的隨訪,由相關醫護人員詳細記錄兩組患者隨訪期間出現的全因死亡、靶血管血運重建以及卒中等不良心血管事件,不良心血管事件發生率=(全因死亡例數+靶血管血運重建例數+腦卒中例數)/總例數×100%。⑤支架內血栓和血小板減少癥:患者出院后通過電話或者到院復診展開為期1個月的隨訪,詳細記錄兩組患者隨訪期間出現的支架內血栓、出血事件以及血小板減少癥;支架內血栓參考學術研究聯合會中診斷標準;出血事件為患者出現血尿、血便、牙齦、鼻、皮膚以及球結膜下出血等;血小板減少癥為:與治療前血小板計數相比降低>50%。

1.4統計學方法:采用SPSS20.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組PCI成功率及術中活化凝血酶時間比較:試驗組PCI成功率(86.66%)高于對照組(83.33%),但差異無統計學意義(P>0.05);與對照組比較,試驗組術中活化凝血酶時間［(229.64±10.41)s］顯著短于對照組［(269.56±10.58)s］,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組手術治療前后凝血功能比較:兩組患者治療前后TT和PT差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者TT均顯著高于治療前,PT均顯著低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術治療前后凝血功能比較

2.3兩組隨訪期間不良心血管事件發生率比較:試驗組不良心血管事件發生率［6.66%(2/30),靶血管血運重建1例,腦卒中1例］低于對照組［10.00%(3/30),靶血管血運重建2例,腦卒中1例］,但差異無統計學意義(χ2=0.218,P=0.640)。

2.4兩組支架內血栓、出血事件和血小板減少癥發生比較:試驗組支架內血栓(2例)和血小板減少癥(1例)發生率雖低于對照組(4例及2例),但差異無統計學意義(χ2=0.872,P=0.350;χ2=0.267,P=0.604);試驗組出血事件發生率(1例)顯著低于對照組(8例),差異有統計學意義(χ2=4.705,P=0.030)。

3 討論

老年患者是PCI手術術后出血的高危對象［6］。肝素由于抗凝效果較高,在PCI手術中廣泛運用,但肝素也具有很多局限性,包括藥代動力學不穩定、抗凝效果不穩定和容易引發血小板減少癥等［7-8］。比伐蘆定是一種新型藥物,能夠以特異性和可逆性的方式發揮抗凝效果,作用時間優于肝素,抗凝效果明顯［9-12］。但在冠心病患者PCI術中常發現,運用標準計量的比伐盧定會增加出血事件的發生,嚴重影響患者預后。國內學者暴清波［13］研究發現,低劑量比伐盧定在高齡且高出血風險冠心病患者PCI術中運用效果較高,出血率明顯低于常規肝素組。但未與常規劑量進行比較,因此本研究為進一步探討低劑量比伐盧定效果展開研究。

本研究結果表明,低劑量比伐蘆定不僅能夠起到良好的治療效果,同時術中抗凝效果也較高,能夠降低ACT值,避免術中出血的風險。比伐蘆定作用效果明顯短于其他抗凝藥物,與抗凝酶的結合會被自身所破壞,所以凝血酶可以以自我破壞的方式,使抗凝效果縮短,并通過可逆的形式使自身失活［14-16］。本研究結果還說明,低劑量的比伐蘆定安全性較高,并未對凝血功能造成影響。已有研究發現,出血高危患者在運用比伐蘆定后會升高出血的風險［17］;運用低劑量的比伐蘆定并不會升高預后不良心血管事件的發生。支架內血栓、血小板減少癥以及出血事件均是PCI術后容易發生的合并證［18］。本研究發現,出血事件的發生顯著低于常規劑量的使用,這可能由病例收集較少的因素以及隨訪較短所致,因此以后應擴大樣本量研究以及隨訪的時間,以彌補此次研究的不足。

綜上所述,低劑量與常規劑量比伐蘆定對于高危出血風險冠心病行PCI治療患者的效果相當,安全性較高且不會增加不良反應,還可以降低再出血的發生率。