信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理對鼻咽癌同步放化療患者癌性疲乏及自我效能的影響

王君君,高 霜,段界玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科,安徽 蚌埠 233004)

鼻咽癌是我國耳鼻咽喉科常見的一種具有地域性及種族分布特點(diǎn)的惡性腫瘤,發(fā)生于鼻咽黏膜被覆上皮［1］。該疾病發(fā)生與EB病毒、遺傳及環(huán)境因素有關(guān),臨床主要表現(xiàn)為七大癥狀(鼻塞、涕血或鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、復(fù)視及面麻)及三大體征(鼻咽腫物、頸部腫塊及腦神經(jīng)受累),若不及時(shí)治療,隨著局部侵潤范圍的增大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可誘發(fā)患者死亡［2］。有學(xué)者指出,鼻咽位置較深,與重要血管及神經(jīng)鄰近,此外,鼻咽癌病理分型多屬低分化癌且頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,從而導(dǎo)致手術(shù)治療該疾病受到一定限制［3］。而低分化癌由于對放射線敏感度較高,并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)容易囊括在放射野內(nèi),因此,放射治療始終是鼻咽癌公認(rèn)的首選治療手段［3-4］。同時(shí),利用小劑量化療藥物的增敏作用可有效增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞攝取放射線的敏感度,達(dá)到提高療效的目的。臨床實(shí)踐證實(shí),同步放化療對于鼻咽癌患者療效顯著,但由于放射線對局部受照射器官組織具有一定的損害,加之化療藥物的侵襲,同步放化療后會(huì)產(chǎn)生不同程度的惡心、嘔吐、皮膚黏膜疼痛、潰爛、齲齒、咽痛、下頜關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等副作用［5］。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)的模型是將影響行為改變的多種因素分為信息、動(dòng)機(jī)及行為三個(gè)維度,并闡釋了復(fù)雜的健康行為基于上述維度的形成和維持過程,現(xiàn)代臨床將該理論廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌、帕金森病、急性心梗等疾病干預(yù)中,療效顯著［6-8］。因此,本文對鼻咽癌同步放化療患者采取IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù),旨在探討該模式聯(lián)合張口訓(xùn)練對患者癌性疲乏及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)由本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021年1月～2021年12月收治的85例鼻咽癌放療患者作為研究對象,按照入院順序編號(hào),采用數(shù)字隨機(jī)法將其分入觀察組(n=42)和對照組(n=43)。對照組43例患者中,男28例,女15例;年齡35～70歲,平均(54.37±8.61)歲;文化程度:初中及以下29例,高中8例,專科及以上6例;病理類型:中分化癌13例,低分化癌26例,未分化癌4例;臨床分期:Ⅱ期 5例,Ⅲ期 22例,ⅣA期16例。觀察組42例患者中,男26例,女16例;年齡34～70歲,平均(54.35±8.57)歲;文化程度:初中及以下28例,高中10例,專科及以上4例;病理類型:中分化癌14例,低分化癌25例,未分化癌3例;臨床分期:Ⅱ期 4例,Ⅲ期 20例,ⅣA期 18例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、病理類型及臨床分期等基線資料上進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①納入患者符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并行初次根治性放療;②年齡18～70歲,臨床資料完整;③患者及其家屬知情同意且已經(jīng)簽署同意書;④均采用調(diào)強(qiáng)放射治療,接受6MV-X線照射,放療總劑量為69.96 Gy,2.12 Gy/次,5次/w,共33次;放療同期采用以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案,順鉑80 mg/m2,21 d為1個(gè)周期,共2個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn):①身體狀況較差、惡液質(zhì)狀態(tài)患者;②嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙患者;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他部位惡性腫瘤患者。

1.2方法

1.2.1對照組:行腫瘤放療科常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)、放射野皮膚的護(hù)理、口腔、口咽黏膜的護(hù)理、頭頸部功能鍛煉等。責(zé)任護(hù)士常規(guī)給予患者鼻咽癌放療健康宣教,觀察患者放療后并發(fā)癥并遵醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù);指導(dǎo)患者頭頸部功能鍛煉并督促其堅(jiān)持練習(xí);指導(dǎo)患者合理飲食搭配,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物,如牛奶、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等,并且要多飲水,保持每日飲水量在2 000 ml左右,以促進(jìn)毒素代謝;與患者及家屬交流,了解患者心理問題及困惑疑慮,給予心理疏導(dǎo),指導(dǎo)患者正確看待疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2觀察組:行IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)。成立IMB干預(yù)小組,由1名病區(qū)護(hù)士長、2名主管護(hù)師組成,護(hù)士長著重負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí),小組成員討論進(jìn)行方案設(shè)計(jì),主管護(hù)師負(fù)責(zé)具體干預(yù)實(shí)施及資料收集。為了保證干預(yù)的一致性和有效性,干預(yù)前對小組成員的相關(guān)理論、實(shí)踐技能以及量表的填寫方法進(jìn)行培訓(xùn)并考核,通過考核后開展本研究。干預(yù)于放療前一日開始進(jìn)行,包括對信息、動(dòng)機(jī)及行為三分維度進(jìn)行干預(yù):①信息干預(yù):制定有針對性的健康教育調(diào)查量表,該量表包含患者人口社會(huì)學(xué)資料、臨床資料及放療后副反應(yīng)等內(nèi)容,收集患者放療過程中現(xiàn)存的問題并對現(xiàn)存問題進(jìn)行信息干預(yù),一對一與患者交談并演示正確干預(yù)方式,糾正患者現(xiàn)存錯(cuò)誤認(rèn)知,解決所收集的現(xiàn)存問題。交談及演示正確干預(yù)方式時(shí)長約30 min。②動(dòng)機(jī)干預(yù):小組成員與患者及家屬進(jìn)行溝通,采用動(dòng)機(jī)性訪談結(jié)合患者現(xiàn)存問題,告知患者IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉干預(yù)的臨床意義,客觀告知患者不進(jìn)行干預(yù)所會(huì)導(dǎo)致的不良結(jié)果。同時(shí),每月組建一次病友會(huì),分享通過積極干預(yù)后預(yù)后良好的成功案例現(xiàn)身說教,增強(qiáng)患者治療信心并激發(fā)患者治療動(dòng)機(jī)。③行為干預(yù):根據(jù)患者現(xiàn)存問題指導(dǎo)患者行張口功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練,每日練習(xí)咀嚼、鼓腮、微笑及屏氣運(yùn)動(dòng),5次/d,5 min/次;練習(xí)伸舌、后縮、卷動(dòng)等并配合頭向左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,8次/d;要求患者進(jìn)行自我護(hù)理實(shí)踐的回示,告知患者及家屬放療期間及出院后持續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練,并對現(xiàn)存問題所對應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容錄制視頻并制作學(xué)習(xí)手冊發(fā)放給患者,以此作為載體促進(jìn)干預(yù)的實(shí)施。同時(shí)建立護(hù)患微信群以便于及時(shí)解答患者問題并追蹤記錄康復(fù)訓(xùn)練情況。干預(yù)時(shí)間為放療期間每周五下午治療結(jié)束后進(jìn)行,每次干預(yù)歷時(shí)約60 min,放療期間共進(jìn)行6次。

1.3評價(jià)指標(biāo):評價(jià)兩組干預(yù)前后的癌因性疲乏、自我效能及生活質(zhì)量。①癌因性疲乏:采用癌癥疲乏量表(CFS)評估患者的癌因性疲乏。該量表于2000年由Okuyama等［9］研制。量表由軀體疲乏(0～28分)、認(rèn)知疲乏(0～16分)及情感疲乏(0～16分)等3個(gè)維度組成,合計(jì)15個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法,從“完全沒有”到“非常多”分別計(jì)為0～4分,總分在0～60分,分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體疲乏程度越高。中文版由張鳳玲等［10］漢化,內(nèi)部一致性信度在0.63～0.86。②自我效能:采用癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)評估該指標(biāo),該量表由Lev等［11］于1996年開發(fā),中文版由我國學(xué)者錢會(huì)娟等［12］翻譯并漢化,用于測評癌癥患者的自我效能。自我減壓、自我決策及正性態(tài)度3個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成了該量表的三大維度,內(nèi)含28個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法(1～5分),總分范圍在28～140分,分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體自我效能越強(qiáng)。該量表的Cronbach α系數(shù)在0.849～0.970。③生活質(zhì)量:采用癌癥患者生命質(zhì)量測定表(FACT-G)評估該指標(biāo),由Cella等開發(fā),國內(nèi)學(xué)者萬崇華等［13］對其進(jìn)行漢化。該量表囊括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況及情感狀況4個(gè)領(lǐng)域,合計(jì)27個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法,從一點(diǎn)也不(0分)到非常(4分),其中正向條目給予正向計(jì)分,反向條目則予以反向計(jì)分,量表總分在0-108分,分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體的生活質(zhì)量越高。四個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度均>0.8,重測信度>0.85。

1.4資料收集方法:分別于干預(yù)前即放療前一日、干預(yù)后即放療結(jié)束三天內(nèi)發(fā)放以上量表,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行介紹并指導(dǎo)患者進(jìn)行填寫,當(dāng)場發(fā)放并回收,及時(shí)檢查有無漏缺。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法:采用SPSS24.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組癌因性疲乏比較:干預(yù)前兩組癌因性疲乏評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組患者的癌因性疲乏各維度評分均較前下降,且明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癌因性疲乏評分比較分)

2.2兩組自我效能比較:干預(yù)前兩組患者自我效能各項(xiàng)指標(biāo)評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組除自我決策外,自我減壓、正性態(tài)度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組自我效能評分比較分)

2.3兩組生活質(zhì)量比較:干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者除生理狀況外,生活質(zhì)量的其余維度及其總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

鼻咽癌是指原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤,發(fā)病率是我國耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,好發(fā)于鼻咽頂后壁的頂部,其次為側(cè)壁［14］。在發(fā)病過程中由于癌癥的影響,會(huì)導(dǎo)致身體健康受到嚴(yán)重威脅。同步放化療是目前鼻咽癌根治性治療公認(rèn)和有效的方法,但該治療副作用較大,一方面,放療射線及化療藥物會(huì)對周圍組織細(xì)胞造成損傷［15］;另一方面,顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)射線照射后會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性滲出,硬化及頜間軟組織纖維化,粘連形成攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,常使患者出現(xiàn)張口困難的情況［16］。有學(xué)者指出,張口訓(xùn)練是緩解鼻咽癌患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀的有效手段,針對性地進(jìn)行有效張口功能鍛煉,能夠減輕鼻咽癌患者放療所致的張口困難的嚴(yán)重程度及發(fā)生率,防治放射性張口困難,提高生存質(zhì)量［17］。IMB技巧模型是指由健康教育者提供患者相關(guān)理論信息,使個(gè)體了解自身行為帶來了危害,從而影響個(gè)體行為發(fā)生改變［18］。本研究旨在通過對鼻咽癌同步放化療患者采用IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù),幫助其改善患者癌因性疲乏程度及自我效能,提高生活質(zhì)量。

本文研究結(jié)果說明,對鼻咽癌同步放化療患者采取IMB模型的健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠緩解患者癌因性疲乏。同時(shí)也表明對鼻咽癌同步放化療患者采取IMB模型的健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠提高患者的自我效能感,分析其原因可能為本研究成立了IMB干預(yù)小組,基于IMB理論模型對患者從信息、動(dòng)機(jī)及行為三個(gè)角度進(jìn)行了針對性管理干預(yù),增強(qiáng)了患者的自信程度及自護(hù)能力,取得了良好效果。此外,對此類患者采取IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量,后其原因可能為基于IMB技巧模型健康教育下的張口訓(xùn)練對局部肌肉進(jìn)行物理鍛煉,能夠緩解頜顳關(guān)節(jié)肌肉的纖維化,減緩放療副反應(yīng),降低放射性張口困難的發(fā)生率并抑制其加重,進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量。

綜上所述,對鼻咽癌同步放化療患者而言,采取IMB技巧模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉的自我管理干預(yù)臨床成效顯著,與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比,該方式能夠明顯減輕患者的癌因性疲乏程度,同時(shí)還可以提高患者的自我效能及生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究干預(yù)周期僅限于放療期間,未對放療后的出院患者進(jìn)行追蹤隨訪,且樣本量較小,后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,延長干預(yù)時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證基于IMB模型健康教育聯(lián)合張口鍛煉自我管理干預(yù)的長期效果。