早期吞咽功能評估及分級針對性康復護理方案對腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能及并發癥的影響

張敏敏,吳 婕,韓 燕

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院神經內科,江蘇 無錫 214000)

吞咽功能障礙屬于腦梗死后最為常見的一種并發癥,可導致營養不良、誤吸、體重減輕、吸入性肺炎等發生,進而對患者預后造成嚴重影響［1］。相關報道指出［2］,及時有效的康復護理可使患者吞咽功能得到一定程度的改善,但臨床實際研究發現,常規康復護理措施因缺乏針對性,部分患者吞咽功能改善效果并不明顯。研究發現［3］,對吞咽障礙患者進行早期評估并給予針對性康復訓練與護理可以更為有效地改善其吞咽功能。本次研究抽取腦梗死后吞咽障礙患者作為研究對象,于干預前進行吞咽功能評估,并給予分級針對性康復護理干預,取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:抽取南京醫科大學附屬無錫人民醫院2019年8月～2021年8月收治的腦梗死后吞咽障礙患者106例作為本次研究對象。入組標準:①符合WHO有關腦梗死相關診斷標準［4］,且經頭顱MRI、CT確診;②首次發病;③病情穩定、意識清楚,病程<7d;④患者或家屬對本研究知情,并簽署同意書;⑤經洼田飲水試驗評估存在吞咽功能障礙。排除標準:①合并心、肝、肺等重要臟器衰竭者;②合并肺部感染、慢性肺部疾病者;③合并感覺性失語、認知功能障礙無法配合研究者;④原有吞咽器官器質性病變或其他原因導致吞咽障礙者。按照雙色球法將106例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為兩組,藍色球53例作為對照組,接受常規康復護理,紅色球53例作為觀察組,接受早期吞咽功能評估及分級針對性康復護理。對照組患者男30例,女23例,年齡40～79歲,平均(63.82±12.14)歲,病灶位置:皮質下14例,大腦皮層12例,腦干13例,基底核區14例。研究組患者男29例,女24例,年齡41～80歲,平均(64.28±11.86)歲,病灶位置:皮質下12例,大腦皮層13例,腦干13例,基底核區15例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組接受心理護理、飲食護理、康復訓練指導及并發癥預防等常規護理。觀察組患者病情穩定后,采用標準吞咽功能評估量表進行吞咽功能評估,并根據評估結果給予針對性康復護理措施:①吞咽功能評估結果為輕度障礙者:對患者及家屬進行飲食指導及吞咽相關健康知識教育,進食種類以普食為主,攝食體位根據患者病情輕重選取坐位或健側位,健側位進食者,喂食者需坐于患者健側喂食,減少食物偏癱側殘留,促進食物安全向咽部運送;進食結束后采用空吞咽、交互吞咽、用力吞咽、轉頭吞咽、點頭樣吞咽等方法去除殘留食物。并給予咽部冰刺激訓練,15～20 min/次,1次/d;②吞咽功能評估結果為中度障礙者:食物種類以半流質食物為主,擇密度均一、黏性適當、不易誤吸又易吞咽的食物,食用前可將食物攪碎,如蛋羹、菜泥、黏稠的稀飯等,由乳糜狀逐步過渡至糊狀、半流質及普食,每次進食時間控制在30 min左右,進食后進行通過食物殘留去除方法去除殘留食物,并給予口腔肌群訓練(大笑、磕牙、鼓腮、擺動伸縮舌頭、張口、吹氣球等動作訓練)、頸部活動度訓練(緩慢搖頭晃腦、頭頸部前后仰、頸項爭力等動作)及咽部冰刺激(光滑冰凍棉棒刺激咽后壁、舌根、腭弓、軟腭等部位,并行吞咽動作)訓練,每項訓練2次/d,訓練時間控制在15～20 min/次;③吞咽功能評估結果為重度障礙者:進食方式采用鼻胃管鼻飼,并與鼻飼前后采用溫開水對鼻胃管進行沖洗,鼻飼量最初為200 ml,根據患者恢復情況逐漸增加鼻飼量。并給予口腔肌群訓練、頸部活動度訓練及咽部冰刺激訓練,每項訓練2次/d,訓練時間控制在15～20 min/次,待患者臨床癥狀明顯改善后改為經口進食。

1.3觀察指標:①吞咽功能:采用洼田飲水試驗對兩組患者吞咽功能進行評估［5］:患者端坐,喝下30 ml溫開水,觀察其飲下時間及嗆咳情況,并將其吞咽功能分為5級,能順利1次將水咽下視為1級;分2次以上,能不嗆咳地咽下視為2級;能1次咽下,但有嗆咳視為3級;分2次以上咽下,但有嗆咳視為4級;頻繁嗆咳,不能全部咽下,需留置胃管視為5級。其中1級表示吞咽功能正常,2級表示輕度吞咽障礙,3～4級表示中度吞咽障礙,5級表示重度吞咽障礙。計算兩組患者吞咽功能優良率,其中正常、輕度、中度、重度分別對應優、良、中、差。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。吞咽功能評價分別于兩組患者干預前及干預1個月后進行。②營養指標:分別于干預前、干預1個月后采集兩組患者3 ml空腹靜脈血,待凝固后離心處理去上清,采用酶聯免疫法檢測血清前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)。③并發癥:記錄兩組患者護理干預期間營養不良、嗆咳、吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生情況。

1.4統計學分析:采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組吞咽功能比較:干預前,兩組患者吞咽功能比較無統計意義(P>0.05),干預后,組間吞咽功能比較差異顯著,且研究組吞咽功能優良率優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后吞咽功能比較［n(%),n=53］

2.2兩組營養指標比較:干預前,兩組患者PA、TRF及ALB指標水平比較差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,觀察組PA、TRF及ALB指標水平均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后營養指標水平比較

2.3兩組并發癥比較:觀察組營養不良(1例)、嗆咳(1例)、吸入性肺炎(0例)、誤吸(0例)等并發癥總發生率［3.77%(2/53)］低于對照組［24.53%(13/53),營養不良6例,嗆咳2例,吸入性肺炎1例,誤吸4例］,差異有統計學意義(χ2=9.396,P=0.002)。

3 討論

吞咽功能障礙屬于腦梗死后較為嚴重且常見的并發癥。臨床研究發現［6］,腦卒中后吞咽障礙患者中近80%需采用鼻飼營養攝入方式,20%左右患者可自然康復,20%左右患者即使在進行積極的康復治療后仍無法恢復經口進食,而吸入性肺炎、營養不良等并發癥發生率>10%。此外,腦梗死后吞咽障礙的發生還會導致患者產生厭世、失望、悲觀等負面心理,不利于患者預后,增高病死率［7］。報道指出［8］,腦梗死后吞咽障礙主要表現在咽期與口腔期,及時有效的術后早期康復訓練與護理干預能夠有效改善吞咽肌肉運動靈活性與協調性,刺激中樞神經系統,重組神經網絡,促進吞咽反射的建立,進而改善吞咽功能。需給予吞咽障礙足夠的重視,在采取積極的診治的同時,及早地進行康復訓練與護理,以促進吞咽功能的改善,減少相關并發癥的發生。

基于早期吞咽功能評估的分級康復護理可改善吞咽功能。2016年成人腦卒中康復指南(AHA/ASA)指出,對于腦卒中患者需進行早期吞咽障礙篩查［9］。然而在實踐中,臨床傳統更側重于“治”,對患者吞咽功能的評估未給予足夠的重視。SSA量表是一種國內外廣泛應用的吞咽評估量表,能夠定量反映患者的吞咽功能且使用方便,不需要專門的設備［10］。本研究采用洼田飲水試驗對腦梗死吞咽障礙患者進行早期評估,結果提示于早期吞咽功能評估的分級康復護理可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能。通過洼田飲水試驗評估,根據腦梗死患者吞咽障礙嚴重程度進行分級針對性康復護理,同時對其吞咽功能進行動態評估,對康復護理措施進行及時調整,進而促進患者吞咽功能恢復［11］。此外,分級康復護理措施相比于常規吞咽治療更具有針對性與指導性,對于中、重度吞咽障礙患者采用漸進階梯式康復訓練方式,強調軟腭、喉肌、舌肌、面肌等吞咽相關肌訓練,先激活中樞神經系統代償與重組能力,使新的運動投射區得以建立,機體原有運動功能得以恢復,進而促進吞咽肌力的恢復,改善吞咽功能,對于輕度患者,則僅采用咽部冰刺激訓練,保證康復訓練針對性的同時節省醫療資源,提高護理效率［12］。基于早期吞咽功能評估的分級康復護理可改善患者營養狀態,降低并發癥發生率。腦梗死吞咽障礙患者在接受積極康復訓練與藥物治療的同時還需保證足夠的營養供給,受吞咽障礙影響,部分患者往往出現營養不良風險［13］。本研究結果顯示,基于早期吞咽功能評估的分級康復護理可改善腦梗死吞咽障礙患者營養狀態,降低并發癥發生率。通過積極有效的飲食管理、針對性康復訓練能夠有效改善腦梗死患者神經功能,提高營養攝入量與吞咽功能,降低因營養不良而導致的相關并發癥發生風險,進而促進患者預后［14］。

綜上,早期吞咽功能評估及分級針對性康復護理可有效促進腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能改善,提高血清營養學指標水平,降低吞咽相關并發癥發生。