徒手盲法留置空腸管在重癥膿毒癥患者早期腸內營養中的應用效果

陳琴心,陳惠瑤,李杏崧

(佛山市第一人民醫院,廣東 佛山 528000)

重癥膿毒癥是ICU常見的疾病,死亡率較高,可達到70%,該疾病的發生與腸功能紊亂有密切聯系［1］。危急重癥患者腸黏膜屏障受損,腸道釋放促炎性反應遞質,易引起多臟器功能衰竭,因此需要盡早進行腸內營養支持,幫助患者度過免疫損傷,降低腸道的應激反應,提高免疫力,減少膿毒癥等并發癥的發生率,從而改善預后［2-3］。早期腸內營養的目的在于維系胃腸黏膜屏障,以保護和調理機體最終的免疫系統,而正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內營養安全、有效的基本條件。傳統的經胃管飼養式其不耐受性、反流誤吸發生率高達89%,對于經胃喂養不耐受或者高誤吸患者的而言,主要采用腸管的喂養方式［4］。但置管方式的選擇是目前亟需解決的問題。徒手盲法留置空腸管是一種新型的置管方式,其應用效果尚未明確。本研究旨在明確徒手盲法留置空腸管應用的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年6月本院收治的96例重癥膿毒癥患者為研究對象,隨機分為對照組和試驗組各48例。對照組男28例,女20例;年齡25～75歲,平均(55.31±14.05)歲;APACHEⅡ評分11～28分,平均(20.56±4.34)分;原發疾病:血源性感染7例、肺部感染11例、腹腔感染10例、多發外傷繼發感染6例、急性胰腺炎5例、泌尿系統感染6例、其他感染3例。試驗組男26例,女22例,年齡23～78歲,平均(56.88±16.28)歲;APACHEⅡ評分12～27分,平均(20.33±4.16)分;原發疾病:血源性感染5例、肺部感染12例、腹腔感染10例、多發外傷繼發感染5例、泌尿系統感染5例、急性胰腺炎6例、其他感染5例。兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)等基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標準:均符合重癥膿毒癥的診斷標準［5］;ICU住院時間≥7 d;符合腸內營養支持條件;意識清醒且具有交流溝通能力;患者的個人信息以及臨床資料完整;對本次研究內容知情且同意。

排除標準:ICU停留時間≤48 h;長期接受免疫抑制劑治療;患者出現完全性腸梗阻、胃腸功能衰竭、嚴重腹腔感染;合作肝腎功能不全;合并惡性腫瘤;妊娠或者哺乳期女性;凝血功能障礙。

1.2方法:對照組行常規胃管留置,護理人員將協助患者取平臥位,緩慢插入胃管至患者胃部,確定胃內胃管位置適宜后對其進行固定,根據患者營養狀況制定合理營養干預計劃。試驗組行徒手盲法留置空腸管,入院后24～72 h對患者進行評估,判斷其是否適合置入空腸管。確定可置入鼻空腸管后,囑患者禁食3～6 h,插管前30 min給予胃復安10 mg行靜脈推注。置管時護理人員協助患者取半臥位,手持鼻空腸管對患者劍突-前額發際的距離進行測量,并做好標記約45～55 cm。置入鼻腸管至胃內后協助患者取右側臥位,每置入腸管10 cm后向管內注入氣體10 ml,確認腸管位置后退出導絲10 cm,避免再次置入管道時出現胃內打圈,同時放入導絲于鼻腸管內。護士應注意隨患者呼吸運動緩慢送入腸管,切勿主動用力插管。若到十二指腸聽到沉悶氣過水聲,連續置入空氣50 ml并回抽,回抽需約20 ml。抽取顏色呈金黃色,pH 值約5提示在胃內,pH值約7提示在腸腔內,最后拍腹部平片確認管道位置,并妥善固定管道。其間護理人員應做好患者心理干預工作,講解置管目的、方法及重要性等,及時安撫、鼓勵患者,緩解緊張情緒,使其配合置管。

1.3觀察指標:①記錄置管成功例數以及ICU住院時間,計算置管成功率。②比較兩組干預前后的營養指標水平。收集患者置管前、營養干預后7 d的血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白三項檢驗指標,對比分析兩組干預前后指標水平。③干預前后肌力MRC評分、與機械通氣時間對比,并統計干預后重癥監護室獲得性肌無力(ICU-AW)發生率。采用MRC量表對患者肌力進行評分,評分項目包括雙上肢肩部收展、雙肘部屈伸、雙腕部屈伸、雙踝背屈、雙側伸膝、雙髖屈曲等6個部位,每項評分0～5分,無明顯肌肉收縮為0分,完全正常抵抗阻力為5分,總分60分為肌力正常,<48分診斷為ICU-AW。④喂養耐受以及誤吸情況。觀察并統計患者出現腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸等情況,計算總發生率。

1.4統計學分析:采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組置管成功率以及ICU住院時間比較:試驗組置管成功率［95.83%(46/48)］較對照組［79.17%(38/48)］更高(χ2=4.667,P=0.031),ICU住院時間［(11.85±1.69)d］較對照組［(15.44)±2.12)d］更短(t=9.153,P=0.000)。

2.2兩組營養狀態指標比較:干預前,兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養狀態指標水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后,試驗組各營養狀態指標水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養狀態指標、肌力、機械通氣時間比較

2.3兩組肌力、ICU-AW發生率、機械通氣時間比較:干預前兩組患者的肌力MRC評分、機械通氣時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后試驗組的肌力MRC評分高于對照組,ICU-AW發生率、機械通氣時間少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。試驗組ICU-AW發生率［10.42%(5/48)］明顯低于對照組［27.08%(13/48),χ2=4.376,P=0.036］。

2.4兩組喂養耐受以及誤吸情況比較:試驗組發生腹脹(2例)、腹瀉(1例)、惡心嘔吐(2例)、誤吸(0例)等并發癥發生率［10.42%(5/48)］均較對照組［腹脹3例,腹瀉3例,惡心嘔吐6例,誤吸7例,總發生率39.58%(19例)］更低,差異有統計學意義(χ2=9.389,P=0.002)。

3 討論

重癥膿毒癥是因感染引起的重癥疾病,患者會出現發熱、心慌、胸悶、低血壓等癥狀,嚴重時會導致患者死亡。重癥膿毒癥患者的治療除了液體復蘇、抗生素、控制感染源、調控糖、機械通氣和CRRT等集束治療外,充分的營養至關重要［6］。早期腸內營養已經成為重癥膿毒癥患者的首選營養支持方式,對維持腸道菌群平衡、改善胃腸黏膜以及調節炎性反應意義重大。此外,早期腸內營養可起到調節負氮平衡的效果,補充重癥患者因機體代謝與免疫失調所流失的營養物質,改善營養狀況,對疾病的臨床治療具有重要指導意義［7］。

由于重癥患者經胃管喂養的耐受度較差,因此空腸管較為常見,但對于如何選擇管飼途徑、腸管類型以及置管式對患者喂養耐受性和營養狀況的影響等的研究甚少［8］。臨床上常用的幽后喂養途徑有指腸/空腸管、胃造瘺/空腸喂養、空腸造喂養等,這些管道的放置都要經過麻醉鎮靜的過程,由專科醫生操作,且在影像設備輔助下才能完成,其堵管的發生率達76.00%［9-10］。隨著醫療技術的不斷進步,盲法彈頭空腸管誕生并逐漸用于臨床實踐中。徒手盲法留置空腸管只需借助普通帶導絲的鼻腸管,護理人員通過正確置管方式及患者配合即可在短時間內完成操作,具有較高的可行性。此置管方式與其他置管方式相比,性價比及安全性相對較高,更容易被患者所接受。盲插徒手空鼻腸管技術管道相對較細、柔軟,不容易出現管道脫落、移位等現象,不會對創傷部位造成二次損傷。護理人員置管后需檢測管道是否在指定目標內,通過打氣于臍上聽診,通過聽水氣聲判斷管道是否在十二指腸內遙此外還可通過回抽液測試判斷導管末端位于空腸部位或是十二指腸。在應用此置管技術時,護理人員應加強對導管的維護保養,仔細檢查導管刻度有無導管滑脫或移位現象,并及時采取相關措施解決。對患者進行持續喂養的過程中,應每間隔4 h用溫開水或生理鹽水沖洗導管,防止殘留物堵塞導管。置管前護士應加強對患者的心理干預,講解置管的重要性等,獲取患者信任,多與患者溝通,鼓勵、安撫患者,緩解其緊張情緒,獲取其配合,提升置管順利度。

本研究還說明徒手盲法腸管的喂養方式可明顯提高臨床操作成功率,改善營養狀態,從而盡快轉出ICU病房。徒手盲法空腸管操作簡單不依賴胃鏡等輔助設備,僅按照“3個要點、4個過程、5個驗證法”操作法,便可在床旁徒手將腸管安置送達Treitz韌帶遠端的腸,從達到空腸營養,安置成功率達到93.00%以上［11-12］。該喂養方式改變了過去以胃管喂養代替空腸營養的陋習,也改變了過往復雜的置管式和途徑縮短了置管時間,改善患者的營養狀況,縮短ICU住院時間［13］。研究表明,試驗組治療后肌力改善,MRC評分高于對照組,ICU-AW發生率、機械通氣時間均少于對照組,鼻腸管的留置給重度膿毒癥創造了早期喂養時機,減少誤吸、腹脹、腹瀉等喂養不耐受狀況,可有效改善膿毒癥患者營養狀態,提升患者四肢肌力水平,達到降低ICU-AW的發生率及縮短機械通氣時間的效果。

本研究結果顯示,空腸管可降低喂養不耐受,避免誤吸的發生,這一研究結果與張允等［14］研究結果相符,證實了該喂養模式的安全性。

綜上所述,徒手盲法空腸管應用于重癥膿毒癥患者早期腸內營養中的效果顯著,改善了患者的營養狀況,降低了喂養不耐受、誤吸等并發癥的發生風險,縮短患者ICU住院時間,臨床應用價值較高。