以每搏量變異度＜17%為目標導向的液體治療在老年病人腹腔鏡胃癌根治術中的可行性及有效性

張萌，孟香弟，王立偉，趙凱，陳秀俠

作者單位：1徐州市中心醫院麻醉科，江蘇 徐州221009；2徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇 徐州221004；3徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州221002

目標導向液體治療（GDFT）在擇期胃腸外科手術中的應用，可以加速術后胃腸功能的恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間及改善高危手術病人的預后［1-5］。但這些結論都是基于開放手術條件下。雖然也有報道腹腔鏡術中GDFT可以維持有效循環血容量，改善微循環，促進胃腸功能恢復，在短期臨床預后中具有優勢［6-8］。但均是以每搏量變異度（SVV）＜13%作為指導液體復蘇的目標值。其相關研究中均未考慮到氣腹或者體位因素對SVV診斷閾值的影響，這可能會對實施GDFT的病人術中的容量狀況造成錯誤的判斷。基于本中心之前的研究結果［9］，探究以SVV＜17%為目標值指導的GDFT對該類手術病人是否安全可行，為進一步探究本研究條件下個體化的GDFT提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗方案在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1800017243），經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（批號XYFY2018-KL042-01）。選取2020年1月至2021年6月于徐州醫科大學附屬醫院擇期行腹腔鏡下胃癌根治術的老年病人60例，采用隨機數字表法分為目標組（n=30）和常規組（n=30）。納入標準：擇期行腹腔鏡胃癌根治術的病人；年齡范圍65～80歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；身體質量指數（BMI）范圍18～30 kg/m2；心、肺、肝、腎等重要臟器功能未見明顯異常。排除標準：既往有冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、心內分流、心衰病史；有精神疾病及其他系統性疾病病史；既往有外周血管疾病及動脈穿刺禁忌；不同意簽署知情同意書。剔除標準：氣腹建立后超過15 min未變動體位；術中轉為開放手術者；術中發生心律失常影響數據采集者；術中因腫瘤廣泛轉移而放棄手術者。

1.2 麻醉誘導 靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業集團有限公司，批號H10980025，批次20190701），0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號H20054171，批次91A05201），0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業集團有限公司，批號H20020511，批次20190409）和0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H20093186，批次190504）進行誘導。插管后，機械通氣，潮氣量設為8 mL/kg，吸呼比為1∶1.5，呼吸頻率為12～16次/分，吸入氧濃度為100%。調節呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg的水平，并維持氣道壓力＜30 cmH2O。

1.3 麻醉維持 吸入1%～3%的七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批號H20070172，批次19051331），泵注4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號HJ20170305，批次16MM2720）和0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號H20030199，批次90A05251）維持麻醉。術中間斷推注羅庫溴銨維持肌松。維持BIS介于40～60，使用升溫儀維持病人體溫范圍為36～37 ℃。

1.4 樣本量計算 使用PASS 11.0軟件計算樣本量：根據預試驗結果，常規組手術結束即刻（T5）時點中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的平均值為82.49%，目標組T5時點ScvO2的平均值為87.24%，常規組的標準差為5.95%，目標組的標準差為5.95%。設α=0.05，1-β=0.80，允許有10%的數據脫落，計算常規組和目標組所需樣本量各23例，擬納入每組各30例。

1.5 試驗方案 于麻醉誘導前30 min內輸注復方氯化鈉注射液5 mL/kg補充補償性擴容量（CVE）。常規組：進行常規液體治療方案，輸入液體總量=生理需要量+累計缺失量+繼續損失量+第三間隙丟失量+CVE。生理需要量：4-2-1法則進行補充；累計缺失量=禁食時間×生理需要量；繼續損失量=失血量，以6%羥乙基淀粉130.0/0.4進行補充；第三間隙丟失量=2～3 mL·kg-1·h-1，以復方氯化鈉注射液進行補充。液體輸注晶膠比=2∶1。

目標組：以SVV＜17%定義為GDFT的目標值。氣腹及體位改變之后，每20分鐘評估一次容量狀況，每次評估5 min，若所測時點SVV＜17%，則維持液體輸注，給予復方氯化鈉注射液2～4 mL·kg-1·h-1；若所測時點SVV≥17%，則擴容治療。給予250 mL的6%羥乙基淀粉130.0/0.4進行擴容治療，于15～20 min內輸注完畢，結束后重新評估，直至SVV＜17%。CVE于麻醉誘導前30 min內補充，方法同常規組。

1.6 觀察指標 于氣管插管后5 min（T1）、氣腹及體位變動后30 min（T2）、氣腹及體位變動后1.5 h（T3）、取出標本后5 min（T4）和T5采集動靜脈血進行血氣分析。主要指標：ScvO2、中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、動脈血乳酸值（aLac）、氧供指數。次要指標：各時點的血流動力學指標；術后30 d內相關并發癥（惡心嘔吐、切口愈合不良、肺部并發癥）發生率及轉歸情況（30 d內全因病死率）；術后排氣時間、術后住院時間。

1.7 統計學方法 應用統計軟件SPSS 26.0進行數據分析，正態分布的計量資料以表示，組內比較采用配對樣本的t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料則以中位數（四分位間距）表示，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用重復測量數據方差分析比較各指標組內不同時點間的差異，先行Mauchly球形假設檢驗，不滿足假設時采用Greenhouse-Geisser校正；如果P＜0.05，則進一步采用LSD法（方差齊）或Durmet T3法（方差不齊）行多重比較。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行計數資料的比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料的比較 本研究共納入病人60例，每組各30例。目標組術中液體總入量、晶體輸入量低于常規組（P＜0.05），膠體輸入量、術中尿量高于常規組（P＜0.05）。其他一般資料的兩組比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例一般資料的比較/

表1 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例一般資料的比較/

指標年齡（歲，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）性別（男/女）/例體質量/（kg，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身高/（cm，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身體質量指數/（kg/m2，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）血紅蛋白/（g/L，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）出血量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）晶體量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）膠體量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）總入量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）氣腹時間/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）手術時間/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）尿量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）常規組（n=30）71.4±4.5 22/8 64.7±7.5 166.2±6.2 24.0±2.7 11.3±0.9 277.3±59.2 1 742.0±209.9 745.0±81.5 2 562.7±236.5 202.1±22.8 235.7±26.6 544.3±46.7目標組（n=30）71.4±4.5 19/11 65.3±6.5 165.3±6.3 23.4±2.3 11.5±0.9 266.7±57.1 1 113.7±143.2 1 045.3±70.9 2 142.3±156.3 212.0±25.8 246.7±33.5 580.5±49.8 t（χ2）值-0.06（0.69）-0.35 0.60-0.90-0.68 0.71 13.55-15.23 8.12-1.52-1.40-2.91 P值0.954 0.290 0.728 0.552 0.373 0.520 0.480＜0.001＜0.001＜0.001 0.122 0.167 0.005

2.2 血流動力學指標 兩組病人心指數、心輸出量、每搏量、心率組間比較主效應均差異無統計學意義（P＞0.05）；分組與時間均無交互作用（P＞0.05）；組內不同時點間的心指數、心輸出量、每搏量、心率均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人SVV組間比較主效應差異無統計學意義（P＞0.05）；分組與時間有交互作用（P＜0.05）；組內不同時點間SVV差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人平均動脈壓（MAP）組間比較主效應差異有統計學意義（P＜0.05），目標組T3、T4、T5時點均高于常規組（t=-3.96，P＜0.05）、（t=-3.03，P=0.004）、（t=-2.96，P=0.004）；分組與時點間有交互作用（P＜0.05）；組內不同時點間MAP差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例血流動力學指標的比較/

表2 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例血流動力學指標的比較/

注：①與T1比較，P＜0.05。②與T2比較，P＜0.05。③與T3比較，P＜0.05。④與常規組比較，P＜0.05。

組別常規組T1 T2 T3 T4 T5目標組T1 T2 T3 T4 T5 F值P值例數30心指數/［L·min-1·（m2）-1］心輸出量/（L/min）每搏量變異度/%每搏量/mL 心率/（次/分）平均動脈壓/mmHg 2.5±0.4 2.4±0.4 2.6±0.6 3.4±0.5①3.7±0.5①4.5±0.8 4.5±0.3 4.8±1.0 5.5±1.2①5.5±1.1①8.9±2.6 17.7±3.0①15.5±3.1①②6.2±2.3①②③6.5±1.8①②③65.2±12.2 62.2±11.8 66.5±13.9 80.4±12.6①②78.6±13.7①②65.5±8.2 71.7±7.5①64.2±8.0 65.4±8.1 63.7±6.6 77.5±8.6 87.4±11.2①78.5±9.4②79.3±10.7②78.7±9.4②30 76.4±9.6 87.3±11.0①87.3±7.7①④87.6±10.6①④85.9±9.3①④10.94 0.002 2.6±0.5 2.3±0.4 2.9±0.5①3.5±0.6①3.6±0.5①0.69 0.410 4.3±1.0 4.4±0.6 5.1±0.6①5.4±1.0①5.4±0.7①0.01 0.938 8.3±3.1 14.6±1.6①13.2±1.8①②10.0±1.7②③10.5±1.6①②③1.60 0.211 64.3±9.5 60.1±11.3 74.8±11.9①②80.5±16.2①②75.5±11.7①②0.07 0.792 64.9±6.1 71.2±8.4①66.5±9.0 67.5±7.9 66.8±8.7 1.96 0.167

2.3 組織灌注指標 兩組病人ScvO2、Pcv-aCO2組間比較主效應差異無統計學意義（P＞0.05）；分組與時間無交互作用（P＞0.05）；組內不同時點間ScvO2差異有統計學意義（P＜0.05），Pcv-aCO2差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病人aLac組間比較主效應差異有統計學意義（P＜0.05），目標組T3、T4時點低于常規組（t=2.04，P=0.046）、（t=2.97，P=0.005）；分組與時間無交互作用（P＞0.05）；組內不同時點間aLac差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人氧供指數組間比較主效應差異無統計學意義（P＞0.05）；分組與時間有交互作用（P＜0.05）；組內不同時點間氧供指數的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例組織灌注相關指標的比較/

表3 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例組織灌注相關指標的比較/

注：ScvO2為中心靜脈血氧飽和度，Pcv-aCO2為中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差，aLac為乳酸。①與T1比較，P＜0.05。②與T2比較，P＜0.05。③與常規組比較，P＜0.05。

氧供指數/［mL·min-1·（m2）-1］ScvO2/%Pcv-aCO2/mmHg aLac/（mmol/L）0.9±0.3 1.0±0.3 1.1±0.3①1.2±0.4①1.3±0.4①例數3 0 78.6±5.6 81.2±6.5 82.3±5.8 81.9±5.7 79.4±7.6 0.8±0.3 0.9±0.2 0.9±0.2③1.0±0.2③1.1±0.4①8.50 0.005 4.4±2.1 4.8±2.2 5.1±2.7 4.6±1.8 5.6±2.8 470.6±79.1 410.9±94.6①438.1±105.8 563.3±103.3①②596.4±98.3①②組別常規組T1 T2 T3 T4 T5目標組T1 T2 T3 T4 T5 F值P值30 76.9±5.8 82.8±6.1①84.6±4.8①83.2±5.8①82.4±7.2①3.54 0.065 4.6±2.1 4.5±2.0 5.0±1.8 5.1±2.3 4.8±2.1 0.52 0.692 485.3±101.5 395.3±75.9①503.6±86.3②609.6±118.4①②573.8±95.6①②1.56 0.217

2.4 術后相關指標 目標組病人術后排氣時間（89.2±6.8）h低于常規組（97.4±7.3）h（t=4.55，P＜0.001），目標組和常規組病人的術后住院時間（12.1±0.6）d比（12.4±0.6）d，差異無統計學意義（t=1.82，P=0.074）。組間惡心嘔吐及肺部感染的發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人術后均未發生切口愈合不良事件；兩組病人術后30 d的存活率均為100%，見表4。

表4 腹腔鏡下胃癌根治術老年病人60例術后相關并發癥及30 d全因病死率的比較

3 討論

3.1 GDFT對血流動力學的影響 組內比較顯示，T2之后目標組SVV趨于穩定，可能表明目標組在T3前已達到液體復蘇目標值；而常規組中T2和T3時點SVV都維持在較高的水平，可能表明在T3時點常規組存在容量相對不足。常規組SVV水平在T4、T5明顯低于T1，且低于目標組相應時點，表明此時常規組病人的容量狀態高于目標組，存在液體超負荷的風險。

兩組心指數的變化受氣腹及體位的影響，在T2兩組均出現心指數降低，這與最近的研究結果相符［10］。心指數在T3時點的變化顯示，目標組比常規組升高迅速，結合該時刻SVV的變化，T3時點目標組可能已經達到液體治療目標值，這一變化可能與病人回心血量增加有關。

目標組T3后與常規組T4后的心輸出量及每搏量變化相對趨于穩定，表明此時病人處于容量相對充足的狀態。根據Frank-Starling機制，此時繼續輸入過多的液體增加前負荷，可能無效甚至有害［11］。與T2相比，T3時點目標組中心輸出量及每搏量的上升趨勢較明顯，而常規組在T4時點心輸出量及每搏量的上升趨勢較明顯，達到與目標組相似的水平，表明目標組較常規組先使心輸出量及每搏量最優化。

與T2相比，常規組病人在T3時點MAP較前下降，且維持在相對較低的水平直至手術結束；而目標組在T2之后，MAP相對平穩且維持在相對較高水平，說明GDFT可維持MAP，保證器官灌注壓。

3.2 GDFT對組織灌注的影響 混合血氧飽和度（SvO2）是反映全身氧供和氧需平衡的指標，而ScvO2與SvO2所代表的趨勢是相同的，ScvO2可以替代SvO2評價機體微循環灌注及氧供需平衡［12］。

在高危病人中將ScvO2值控制在70%～75%以上，可明顯改善病人預后［13］。本研究中兩組病人的ScvO2基礎值較高，可能是氣管插管后機械通氣及吸入氧濃度較高，提高了動脈血氧含量，增加了氧供；同時全麻狀態，充分的鎮靜及鎮痛減少了術中氧耗。組內各時點比較時，目標組病人其余各時點均較T1時點的ScvO2顯著升高，而常規組未顯示出這種顯著變化。可能與GDFT使目標組較常規組的血流動力學更平穩，增加了目標組病人的心輸出量有關，心輸出量的改善可以在一定程度上使ScvO2升高。

Pcv-aCO2是反映血流量的指標并不能反映組織低氧［14］。Pcv-aCO2已被提出作為感染性休克病人組織灌注不足的標志［12，15］。研究中兩組病人Pcv-aCO2的組間、組內比較均差異無統計學意義。考慮手術病人未合并相關引起組織氧利用障礙的疾病，同時其與既往相關研究中感染性休克的病人不同，所以在本試驗條件下其可能有較少機會出現組織代謝障礙而導致Pcv-aCO2的異常升高。

aLac可在一定程度上反映組織灌注和機體氧供，反映疾病的嚴重程度和預后［16］。兩組病人aLac常規組間主效應比較差異有統計學意義，目標組在T3、T4時點的aLac均較常規組低，可能與GDFT相較常規液體治療而言，能較早地保證老年病人術中的全身灌注，改善機體的微循環相關。兩組病人在手術過程中的aLac均呈上升趨勢，但目標組較常規組上升緩慢，GDFT的實施可能使病人的血流動力學較早地得到了優化并在一定程度上改善了微循環的灌注。

在高危病人中將氧供指數提升到超常值作為目標進行GDFT，可以使此類病人在術后獲益［17］。兩組的氧供指數值在T2時點均較T1時點明顯降低，可能與氣腹及體位導致的靜脈回心血量減少，每搏量減低，影響機體的組織灌注和氧供需平衡有關。目標組的氧供指數值T3時點較T2時點顯著升高，且與T2時點相比，T3時點目標組中氧供指數值的升高幅度較常規組更為明顯，說明GDFT可以較常規液體治療使機體較快地達到穩定的血流動力學及維持組織灌注，維持老年病人術中良好的氧供。

3.3 GDFT對預后及并發癥的影響 目標組的病人排氣時間明顯縮短，可能是術中的液體治療策略保證了病人腸道組織良好灌注，且避免了較多的液體輸注所引起的組織水腫，從而促進了術后腸道功能的恢復。研究表明，應用羥乙基淀粉實施GDFT相比于晶體液能夠明顯增加組織和吻合口周圍腸組織的氧分壓和改善微循環的灌注［18］。這可能是本研究中目標組病人胃腸功能較快恢復的另一影響因素。

本研究尚存在一些不足之處：實施GDFT時間較短，整個圍術期的GDFT有待研究；本試驗為單中心研究，樣本量可能相對較小；隨訪時間短，沒有對病人的長期生存質量進行隨訪。