婦科惡性腫瘤根治術后病人早期活動證據總結

楊 鑫,馮憲凌,劉春霞,李 睿,白 楊,李昕宇

2020年全球癌癥統計報告顯示,宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌的全球發病人數已達133.5萬例,中國發病人數為24.7萬例[1]。婦科惡性腫瘤根治術即廣泛性全子宮切除加盆腹腔淋巴結清掃或腫瘤細胞減滅術,可以切除原發腫瘤和潛在轉移病灶[2],但手術方式復雜,涉及諸多盆腔臟器,導致病人術后恢復緩慢。作為加速康復的核心原則之一[3],術后早期活動能縮短病人肛門排氣時間,促進胃腸蠕動,降低血栓形成風險,加速機體恢復[4]。目前婦科術后早期活動證據推薦強度高,證據等級低,缺乏明確活動目標[5],相關研究的活動形式、時間、頻率不一。因此,本研究基于循證護理理念,整合婦科惡性腫瘤根治術后病人早期活動的相關證據,為臨床護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

運用PIPOST模式構建循證問題[6]。證據應用的目標人群(population)為婦科惡性腫瘤根治術病人;干預措施(intervention)為術后早期活動方案;證據應用的實施者(professional)為婦科護士;結局指標(outcome)包括病人術后首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間等;證據應用場所(setting)為婦科病房;證據類型(type of evidence)包括臨床決策、指南、系統評價、專家共識。

自那日在涵洞里一陣非常忙亂的動作之后，杏子就感覺一刻也離不開招財了。別看招財平時總是一副你借他的米還了他糠的樣子，兇巴巴的，可他做那事的時候，細致著呢，溫柔著呢，哪像大鴨婆，爬上來就胡沖亂撞，三下五除二，沒了。招財可不知這樣，一邊做還一邊問，感覺怎樣？哎呀，杏子要的就是這種感覺。杏子巴不得每天太陽一出來就快點落下山去，太陽落水了，天就黑了，天黑了她就好與招財幽會了。他們幽會地點沒個固定，也就是打一槍換一個地方，有時去涵洞，有時在生產隊牛欄邊的草堆里，有時趁二狗伢和喜姑睡了，招財就從后門溜進屋。招財說，這叫游擊戰，游擊戰太好了，毛主席當年就是靠游擊戰起家的，游擊戰萬歲。

1.2 文獻檢索

按照“6S”證據模型自上而下檢索UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、國際指南網(GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、the Cochrane Library、Medline、Embase、PubMed、Web of Science、Springer Link、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫,同時檢索美國國立綜合癌癥網(NCCN)、術后加速康復(ERAS)協會官網。英文檢索詞為“genital neoplasms,female/gynecological malignant tumor/gynecologic neoplasms/gynecological cancer/gynecological oncology/gynecologic cancer/uterine cervical neoplasms/endometrial neoplasms/ovarian neoplasms”“early ambulation/accelerated ambulation/early mobilization/out of bed/movement/walking/exercise rehabilitation/physical exercise/physical therapy/fast-track surgery/enhanced recovery after surgery”。中文檢索詞為“婦科惡性腫瘤/宮頸癌/卵巢癌/子宮內膜癌/子宮頸腫瘤/子宮內膜腫瘤/卵巢腫瘤”“早期活動/下床活動/離床活動/加速康復/快速康復/ERAS/FST”。采用主題詞與自由詞相結合的方式,檢索時限為2017年1月—2022年10月。

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采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[11]對最佳證據級別進行Level 1～5級劃分,其中Level 1為最高級別,Level 5為最低級別。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

1.3 文獻納入與排除標準

通過證據提取整合,形成包括術前宣教、術后鎮痛、術后惡心嘔吐、管路管理、早期活動5個方面的21條最佳證據,見表3。

指南采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)進行評價[7];專家共識采用JBI循證衛生保健中心對應的評價工具進行評價[8];臨床決策類文獻追溯證據來源,根據原始文獻的類型選擇相應評價工具;文獻綜述采用約翰霍普金斯護理循證實踐手冊對應的評價工具進行評價[9]。由2名經過循證護理培訓的研究者獨立對納入文獻進行質量評價,有爭議時請第3名研究者進行評議。

1.4 文獻質量評價標準及過程

轉眼到了柚子的采摘期，可能是因為那年夏初時分的氣溫過低，人們把柚子采摘下來一看，傻眼了，這些柚子的皮足有三四厘米厚，柚瓤卻又小又瘦。往年一到這個時候，外地水果商販們都會一車接一車地把柚子收購去，但今年，雖然水果商們同樣一批又一批地來到這里，但最終卻又一批又一批地搖頭離去。果農們為了把柚子賣出去，不斷主動壓低價格，但這同樣沒有讓商販們心動，商人們深知，東西不好再便宜也沒用。

1.5 證據提取和整合

將納入文獻按照證據來源、主題、發表時間、證據類型、證據內容進行證據提取和主題匯總。證據內容互補時,直接合并;證據內容基本相同時,選用語言凝練、清晰地表述;證據內容沖突時,追溯不同證據內容來源,找出沖突原因,必要時重新制定系統評價;證據內容獨立時,保留原始表述[10]。

1.6 證據分級

燕麥新種質對不同日照時長的響應………………………………… 安江紅，融曉萍，楊曉虹，李天亮，張瑞霞，韓 冰，楊 才（1）

2 結果

2.1 文獻篩選結果

納入的1篇臨床決策[5]來自UpToDate,追溯原始文獻為2篇指南[13-14],已納入。納入的6篇指南[12-17]均為B級推薦,具體質量評價結果見表2。納入的2篇專家共識[18-19]6個條目的評價結果均為“是”,整體質量較高,予以納入。納入的3篇文獻綜述[20-22]5個條目的評價結果均為“是”,整體質量較高,予以納入。

表1 納入文獻一般資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

共檢索到文獻8 441篇,文獻篩選流程見圖1。最終納入12篇,包括臨床決策1篇、指南6篇、專家共識2篇、文獻綜述3篇。納入文獻一般特征見表1。

2.3 證據匯總

納入標準:研究對象為婦科惡性腫瘤根治術病人;干預措施涉及早期下床活動;研究類型包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照試驗,綜述根據文獻質量和內容考慮納入;語言為中文或英文。排除標準:無法獲得全文;臨床指南解讀、報告及會議摘要;重復發表文獻。

表3 婦科惡性腫瘤根治術后病人早期活動的最佳證據