老年多重用藥病人用藥依從性的研究進展

劉 洋,孫曉晨,馬紅梅

老年人的身體機能存在不同程度的退化,免疫力降低,通常一人多病,多藥聯用、多重用藥的現象在老年病人中普遍存在[1-2]。多重用藥會增加藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用,從而導致病人的用藥依從性降低[3]。有研究表明,老年病人多重用藥的比例高,但其用藥依從性處于較低水平,僅為52.13%[4]。多重用藥依從性差會降低治療效果,并對病人的臨床結局產生不利影響。因此,本文就老年多重用藥病人用藥依從性的現狀及影響因素進行綜述,以期為采取針對性的干預措施提高我國老年多重用藥病人的用藥依從性提供參考。

1 多重用藥依從性的相關概念

世界衛生組織(WHO)將多重用藥定義為每天應用5種及5種以上藥物,這里不僅包括處方藥,也包括非處方藥(OTC)及保健藥等[5]。用藥依從性指的是病人接受、同意并正確地執行治療方案,包括準確的服藥時間、劑量和復診時間,以及遵守個別藥物的飲食限制等[6]。老年人多重用藥安全管理專家共識指出我國老年人由于多病共存,治療中常多藥合用,平均用藥9.1種;而老年人由于記憶力減退等原因,容易出現漏服、多服、誤服藥物等情況,其用藥依從性的問題要引起廣泛重視[7]。

2 老年多重用藥病人用藥依從性現狀

2.1 國外現狀

國外對老年多重用藥病人的用藥依從性研究起步較早。在20世紀90年代,多重用藥病人的用藥依從性就受到了學者的關注。用藥種類的多少決定了老年病人的用藥依從性水平,Kim等[8]在研究中發現,與使用1種藥物的老年病人相比,當老年病人的用藥種類≥6種時,其用藥依從性從64%降至24%。老年多重用藥病人用藥依從性差的發生率較高,Gomes等[9]對居家多重用藥老年病人用藥依從性進行調查時發現,47.7%的老年病人用藥依從性差。Granata等[10]在研究中提到,大約60%的老年病人服用5種或更多的藥物,但其用藥依從性差的比例在30%～50%,發展中國家的老年病人用藥依從性差的比例甚至更高。此外有研究發現,藥物的不依從性會導致48%的哮喘病人死亡,80%的糖尿病病人死亡風險增加以及3.8倍的心臟病發生風險病人發作后死亡風險增加[11]。歐盟每年會因藥物依從性差的問題而導致1 250億歐元的經濟損失[12]。

2.2 國內現狀

與國外學者相比,國內學者關于老年多重用藥病人的用藥依從性研究尚處于起步階段,僅有少數學者做了探索。許珊珊[2]發現,在多重用藥老年病人中用藥依從性好的僅占23%。劉薇等[13]的調查及分析中顯示,社區老年多重用藥病人的平均用藥依從性僅為40.02%。康文靜[14]在研究社區老年慢性病病人的多重用藥情況時發現,260例病人中用藥依從性僅為25.00%。相較于非多重用藥的老年病人,多重用藥的老年病人用藥依從性更低。王秋梅等[15]的研究發現,用藥6～10種病人及用藥≥11種病人用藥完全遵醫囑率明顯低于用藥≤5種病人。

國內外研究現狀表明,老年多重用藥病人的用藥依從性整體水平不高。這提示醫護人員應該更加關注老年多重用藥病人,做好用藥指導和監督工作,以便能夠更有效地綜合管理其用藥依從性。

3 老年多重用藥病人用藥依從性的評估方法及工具

3.1 評估方法

主要使用直接法和間接法對老年多重用藥病人用藥依從性進行評估。直接法主要包括血、尿中藥物濃度或其代謝產物、生物標志物水平和現場監督[16]。但由于其只能測量短期的服藥依從性,且價格昂貴,耗費人力,無時效性,只能用于小范圍的研究。在臨床得到廣泛應用的是間接法,間接法主要包括自我報告法、藥片計數法和電子藥瓶監測系統[17]。

3.1.1 自我報告法

自我報告法是通過醫護人員詢問病人或病人主動匯報其服藥相關信息來評估用藥依從性,是一種傳統的評估方法[18]。

3.1.2 藥片計數法

藥片計數法是醫護人員根據病人每日用藥量和病人的病程來比較藥瓶中實際的藥片數和病人實際服用的藥片數,從而判斷病人是否遵醫囑用藥[19]。但其只適用于家屬對病人的用藥依從性進行評估,不適用于大規模的研究。

3.1.3 電子藥瓶監測系統

最常用的是美國APEX Corp公司開發的微電子機械系統(MEMS)。通過在藥瓶上安裝不同設計形式的電子元件來檢測和促進病人的服藥依從性[19]。

3.2 評估工具

目前尚未研發專門針對老年多重用藥病人用藥依從性的評估工具,主要使用現有工具對用藥依從性進行評估。有研究指出,若想要調查多種藥物對服藥依從性的影響,需要對每種藥物重復使用,因此該量表必須簡單、有效[18]。

3.2.1 藥物依從性問卷(Medication Adherence Questionnaire,MAQ)

MAQ也稱4項Morisky藥物依從性量表,目前已被普遍使用[20]。該量表在1986年由Morisky等[21]提出,有效性和實用性首先在高血壓病人中得到了驗證,Cronbach′s α系數為0.61,靈敏度和特異性分別為0.81和0.44。MAQ主要由4個問題組成:您是否有忘記服藥的經歷?您是否有時不注意服藥?當您自覺癥狀改善時,是否曾停藥?當您自覺癥狀惡化時,是否曾停藥?每個問題回答“是”或“否”,回答“是”計1分,回答“否”計0分,根據得分情況可將依從性分為高(0分)、中(1～2分)、低(3～4分)3個水平。

3.2.2 視覺模擬評分量表(Visual Analog Scale,VAS)

VAS已被用于確定多種病人的用藥依從性[22],該量表對病人的文化程度沒有要求。它是一條10 cm的線段,線段“0”的一端代表“完全未遵醫囑用藥”,“10”的一端代表“完全遵醫囑用藥”,中間的部分從左到右代表服藥依從性越來越好,病人可以在規定時間里根據實際服藥量占醫囑要求服藥量的比例在標尺的相應刻度上做標記,標記代表該量表的評分結果[18]。

3.2.3 藥物依從性評定量表(Medication Adherence Rating Scale,MARS)

MARS由Thompson等[23]編制,可對病人的服藥態度以及服藥行為進行評估。量表共包含10個條目,每個條目分“是”和“否”兩個選項,低分數提示依從性低,而高分數提示病人依從性高。Kao等[24]在2010年研究該量表的Cronbach′s α系數為0.72,2周后重測信度系數為0.80。

4 影響老年多重用藥病人用藥依從性的因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

年齡在一定程度上影響了老年多重用藥病人的用藥依從性。Smaje等[25]關于老年病人服藥依從性相關因素的一項系統評價中發現年齡與用藥依從性呈負相關。有研究對90例老年多重用藥病人的用藥依從性進行調查,發現年齡是病人用藥依從性的影響因素,病人年齡越大,其用藥依從性越差[26],這與胡麗萍等[4]的研究結果一致。有研究顯示,隨著年齡的增長,老年人自身生理、病理、免疫等各項功能出現衰退,通常使用多種藥物,再加上老年人記憶力減退、缺乏合理用藥知識等,會導致老年病人出現用藥依從性差的問題[27]。醫護工作者在日常工作中應多關心老年病人,對老年病人的用藥多加指導,采用通俗易懂的語言使其了解自己每天服用藥物的名稱、劑量、次數等,并囑咐老年病人遵醫囑按時服藥。為方便老年病人取藥服藥,可以將每天服用的藥物分類放在藥盒中,將藥盒放在醒目的位置。

4.1.2 文化程度

文化程度對老年多重用藥病人的用藥依從性有影響。法艷梅等[26]的研究發現,文化程度是老年多重用藥病人用藥依從性的影響因素,老年病人的文化程度越高,其用藥依從性越好。Wang等[28]也同樣發現老年多重用藥病人的用藥依從性受其文化程度影響,高學歷的老年病人有著較高的健康素養和藥物素養水平,這些方面可以有效地提高其用藥依從性。有研究顯示,學歷高的病人由于其記憶、學習、理解能力較好,能夠更好、更快地理解醫護人員講解的疾病相關知識,且能夠做到遵醫囑按時、積極主動服藥[29]。這提示醫護人員在臨床工作中應重點關注文化程度較低的老年病人,以通俗易懂的方式對老年病人進行宣教,使其對疾病及用藥有正確的認識。

4.1.3 婚姻狀況及居住情況

胡麗萍等[4]對老年慢性病共病病人多重用藥分析時發現,不同婚姻狀況的病人用藥依從性存在差異,無配偶的老年多重用藥病人依從性不佳。有研究發現,居住方式影響老年多重用藥病人的用藥依從性,與伴侶和子女一起居住的病人用藥依從性比僅與伴侶居住的病人用藥依從性好[2]。這可能是因為有配偶及有同住人員的老年多重用藥病人,更有機會得到同住人員的支持,配偶及同住人員可以鼓勵并監督其按時、遵醫囑服藥。這提示醫護人員應該更多地關注無配偶及獨居老年病人,針對不同的人群,采取個體化教育。

4.1.4 經濟狀況

經濟狀況是影響老年病人用藥依從性的一個重要因素。麥麥提敏·艾力巴柯[30]的研究發現,部分老年病人由于經濟條件較差,有時候會改變用藥的劑量、次數或者根據自己的感覺擅自停藥。Gomes等[9]的研究發現,月收入水平低的老年多重用藥病人用藥依從性差的可能性增加。有研究顯示,月收入水平>5 000元的老年病人用藥依從性高于月收入1 000～5 000元、<1 000元的病人,收入低下的老年病人會有意地間斷用藥、停藥,從而導致用藥依從性下降[31]。這提示醫護人員在給老年多重用藥病人確定用藥方案時,應主動詢問病人經濟情況,盡可能推薦在價格與療效上更合適的藥物,積極與病人溝通,共同決策,達成共識,確保病人能夠負擔起全療程的治療,從而確保用藥依從性。

4.1.5 日常生活活動能力

日常生活活動能力是老年人生活質量的重要指標,反映了老年人的健康狀況和獨立能力[32]。有研究認為日常生活活動能力是用藥依從性的獨立影響因素,日常生活活動中無需依賴他人的老年多重用藥病人,其遵醫囑用藥程度高的可能性是中度依賴者的11.997倍[2]。一項研究在對老年病人進行用藥依從性調查時發現,日常生活活動能力下降的老年病人,其用藥完全遵醫囑率較健康對照組明顯下降,是老年病人用藥依從性的危險因素[15]。分析其原因,日常生活活動能力下降的老年病人,無法滿足日常所需的必要活動,由于身體移動不方便,在取藥、服藥等方面需要家屬的幫助,用藥依從性較差。因此,醫護人員在臨床工作中應關注老年病人的日常生活活動能力,對于日常生活活動能力下降的老年病人,可將平時需要服用的藥物放在老年病人觸手可及的地方,并鼓勵其與家屬溝通,向家屬尋求幫助,共同促進用藥依從性的提高。

4.2 疾病及治療相關因素

4.2.1 患病數量

有研究發現,老年病人隨著共病數量的增加,服藥的種類和數量也會隨之增加,從而導致錯服、漏服藥物的概率上升,服藥依從性降低,難以取得預期療效[33]。一項關于老年慢性病病人多重用藥問題的調查結果發現,合并慢性疾病種數越多,老年病人的用藥依從性越差[13]。研究顯示,老年病人常存在多種疾病,多重用藥管理的問題復雜且有挑戰性,需要通過組建多重用藥管理團隊對老年共病病人進行個性化全程用藥管理,以此來提高其用藥依從性[34]。

4.2.2 用藥數量

閆秀文等[35]在研究居家老年人用藥依從性及影響因素時發現,用藥數量是不依從用藥行為的獨立影響因素。王秋梅等[15]在對老年病人的用藥依從性及其相關因素進行分析時發現,老年病人的用藥數量越多,用藥依從性越差。汪苗等[36]的研究也有同類發現。這提示醫護人員應根據用藥數量分析其對老年病人用藥依從性的影響,在不影響藥物治療效果的前提下,盡可能地減少或者停掉不必要的藥物,從而提高用藥依從性。

4.2.3 藥物不良反應

隨著年齡的增長,老年人的臟器結構和生理功能都會發生一定的改變,特別是老年人的藥物代謝動力學,包括藥物的吸收、分布、代謝等都會發生變化,增加了藥物不良反應的發生[37]。有研究在對老年多重用藥病人用藥依從性的影響因素進行分析時發現,用藥不良反應是一個重要的因素,沒有用藥不良反應的老年病人,其用藥依從性顯著高于有用藥不良反應的老年病人[26]。李敬源等[38]的研究也有同類發現。這提示醫護人員在關注多重用藥給老年病人帶來正向作用的同時也要注意藥物帶來的不良反應。在臨床工作中,要加強對老年多重用藥病人的健康教育,提高其對藥物不良反應的認識。根據老年病人的臟器功能及代謝等情況,為老年病人選擇不良反應少,但能保證療效的藥物。囑咐老年病人在用藥過程中一旦出現了藥物不良反應,應立即停藥并及時就醫。

4.2.4 用藥知識及信念

用藥信念是個體對用藥持有的觀點和看法,包括對藥物有害性、藥物過度使用等的一般看法,也包括對遵醫囑用藥所帶來的益處和壞處的認知[39]。Félix等[40]的研究發現,245例老年多重用藥病人平均用藥知識知曉率僅為28.9%。有研究結果顯示,用藥知識水平的提升是用藥依從性的保護因素,老年病人的用藥知識水平越高,其用藥依從性越好[13]。許珊珊[2]的研究結果顯示,用藥信念好的老年多重用藥病人,其遵從醫囑用藥的程度高。Gomes等[9]的研究發現,對藥物需求持懷疑態度或對某些藥物缺乏信任的老年病人,其用藥依從性差。這說明用藥知識及信念對提高老年病人用藥依從性具有十分重要的意義。醫護人員可以選擇健康宣教、舉辦講座、發放宣傳單等方式,指導老年病人認識和了解所用藥物,明確用藥時間、劑量、方式方法等,增加病人對用藥知識的了解。另外應關注老年病人的用藥、治療信念,增進其對用藥、治療必要性的了解,幫助其樹立正確的用藥信念,進而提高用藥依從性。

4.3 心理因素

Martin等[41]發現,老年病人的用藥依從性受心理狀態影響,當老年病人焦慮時,其用藥依從性會受到一定程度的影響。一項橫斷面研究發現,抑郁是老年病人用藥依從性的重要預測因素[40]。王秋梅等[15]的調查結果也有同類發現。這提示醫護人員不僅要關注病人的疾病,同時要關注病人的心理狀態,并采取有效措施對病人進行心理疏導,如鼓勵和引導病人說出自己的想法,并對病人的疑問進行耐心解答,也可以通過深呼吸、聽音樂、轉移注意力、適當運動等方式改善其不良情緒,從而提高用藥依從性。

4.4 其他

除上述研究得比較多的因素外,養老模式[34]、戶籍、藥費支付方式[4]、有無醫療保險[42]、認知障礙[43]等也是影響老年多重用藥病人用藥依從性的因素。

5 小結

綜上所述,老年多重用藥病人的用藥依從性較差,是當前醫療保健系統所面臨的一項重要挑戰。老年多重用藥病人的用藥依從性受多方面因素影響,醫護人員應根據影響用藥依從性的因素,針對性地為病人提供支持,幫助老年病人提高用藥依從性。由于目前相關研究數量較少,且部分研究時間較早,這些因素對老年多重用藥病人用藥依從性造成影響的程度尚無統一定論,未來還需對其影響因素進行進一步的分析與探討,以期為提高我國多重用藥病人用藥依從性提供有效參考。