成年病人營養不良篩查與評估工具的研究進展

徐娟娟,孫艷芳

營養不良已被證明不僅會增加院內感染的發生率,且與病人傷殘率、病死率、住院時間、住院費用及再入院率的升高有關,也是病人預后的獨立危險因素[1-2]。因此,病人營養不良的篩查與評估至關重要,而篩查與評估的關鍵在于工具的選擇和使用。當前多數研究未能將“營養篩查工具”和“營養評估工具”明確區分,因此應明確二者是營養不良的兩個過程,即營養篩查是確定營養不良風險的過程,而營養評估是診斷營養不良的過程[3],營養不良風險是營養不良診斷的前提條件[4]。據文獻報道的營養篩查與評估工具目前有50余種,但臨床應用廣泛、可信度高的工具主要有6種,本文對這6種臨床常用營養不良篩查與評估工具進行綜述,旨在指導臨床護士針對性選擇和使用。

1 營養不良篩查工具

1.1 營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)

NRS 2002于2003年被歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)提出并推薦使用。NRS 2002具有較強的循證醫學基礎,也是目前唯一一個以臨床結局是否改善作為目標的營養風險篩查工具[5]。NRS 2002應在病人入院48 h內評估,1)年齡≥70歲計1分;2)根據疾病嚴重程度計0～3分;3)根據營養狀況計0～3分;總分為3個部分得分之和,總分<3分為無營養風險,≥3分為有營養風險。該量表的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為57.9%、84.2%、22.4%和96.2%,具有較高的準確度[6]。NRS 2002內容簡單,可操作性強,幾分鐘即可完成床旁評估,是目前臨床中使用最為廣泛的營養風險篩查工具。但因東西方人體存在差異,NRS 2002在國內的應用有不足之處,且不適用于長期臥床、意識不清、水腫、有腹腔積液等影響體重測量的病人[7]。研究證實,NRS 2002可作為非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma,NHL)和高齡老年壓力性損傷高危病人的首選營養不良篩查方法[8-9]。

1.2 營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)

MUST是針對各種衛生保健對象以及醫療機構病人設計的一種營養篩查工具[10],可預測老年危重癥病人的病死率和住院時間,包括體質指數(BMI)、最近3～6個月內體重下降程度(<5%計0分,5%～10%計1分,>10%計2分)和因疾病所致進食量減少。將3項評分相加得到MUST總分,0分表示低營養風險,1分表示中營養風險,2分及以上表示高營養風險。該量表僅涉及3個條目,內容較為簡單。但該量表也因涉及體重導致使用受到限制,且其僅從體重及疾病所帶來的主觀反應來篩查營養風險,容易造成較高的假陽性[11]。有研究報道在胃腸惡性腫瘤病人中,MUST可以作為最優的營養不良篩查方法[7]。這可能是由于腫瘤類型不同導致的,在對惡性腫瘤病人進行營養篩查時,應當根據腫瘤類型的不同,選擇最優的營養篩查方法。

1.3 營養風險指數(Nutritional Risk Index,NRI)

NRI由Buzby等[12]提出,作為外科病人預后的營養風險篩查指標。計算公式:NRI=[1.519×血清白蛋白濃度(g/L)]+[41.7×(目前體重/既往體重)]。NRI>100.0表示無營養不良,>97.5～100.0表示輕度營養不良,83.5～97.5表示中度營養不良,<83.5表示重度營養不良。NRI包含血清白蛋白濃度和體重兩個客觀指標,較其他篩查工具更為簡單、可靠。

由于NRI要明確病人既往體重,而在衰老病人中既往體重確定困難,Bouillanne等[13]提出用理想體重替代既往體重,由此衍生出老年人營養風險指數(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)。男性理想體重=H-100-[(H-150)/4];女性理想體重=H-100-[(H-150)/2.5]。男性H(cm)=[2.02×KH(cm)]-[0.04×age(y)]+64.19;女性H(cm)=[1.83×KH(cm)]-[0.24×age(y)]+84.88;其中H為高度,KH為膝蓋高度(knee height)。根據體重下降10%、5%及無下降或上升,將目前體重與理想體重的比值分別設為0.90,0.95和1.00,又將血清白蛋白30 g/L、35 g/L、38 g/L設為對應的3個等級,根據公式GNRI=[1.489×血清白蛋白濃度(g/L)]+41.7×(目前體重/理想體重)得出GNRI的3個分段:GNRI<82表示有重度營養風險,GNRI為82～<92表示有中度營養風險,GNRI為92～98表示有輕度營養風險,GNRI>98表示無營養風險。GNRI主要用于預測老年人尤其是老年住院病人并發癥的營養相關風險,是預測住院老年病人發病率和死亡率的簡便、準確工具。NRI和GNRI在臨床中應用也受到使用限制,原因可能是病人在抽血時會產生應激反應,而應激會影響血清白蛋白的濃度。

2 營養不良評估工具

2.1 微型營養評定表(Mini Nutritional Assessment,MNA)

MNA由瑞士Guigoz等[14]于20世紀90年代研制,用以為老年人提供簡便快捷的營養評估方法。在MNA應用于社區老年人營養評估的研究中發現,其信度與效度(總體Cronbach′s α系數為0.285,MNA中存在因子載荷小于0.4的情況)均不理想[15],因此推薦MNA作為老年住院病人營養不良的評估工具(敏感度為97.9%～100%,特異度為69.5%～100%)[16-17]。

Rubenstein等[18]基于MNA開發了微型營養評定簡表(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF),共包括6個問題:近3個月攝食量變化情況、近3個月體重變化情況、活動能力評分、過去3個月是否遭受心理壓力或罹患急性病、神經心理問題、BMI指數。總分為14分,12～14分為營養狀況正常,8～<12分為存在營養不良風險,0～<8分為營養不良,該量表Cronbach′s α系數為0.933。對于不能站立或稱得體重的老年人,可用小腿圍代替[19]。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦將MNA-SF作為老年病人主要的營養篩查工具,肯定了MNA-SF的臨床實用性[20]。現已廣泛應用于社區及養老院老年人的營養評估。因人體測量指標以及膳食模式在種族人群中存在差異,故MNA和MNA-SF在不同人群中應用時需調整臨界值,但量表的靈敏度和特異度也隨之下降[21-22]。除原版量表的應用外,國內也針對應用目的對MNA進行了改編。林紅等[23]研制出適合心力衰竭病人營養評價的微型營養評定表(MNA-HF)。臺灣學者制定了中文版營養篩查表(Chinese Nutrition Screen,CNS),并將其應用于香港和上海市老年人群,但量表的測試結果并不理想[24]。何夏陽[25]開發了適合南方住院老年人使用的改良版MNA(Modified Mini-Nutritional Assessment,MMNA)。

2.2 主觀整體評估(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA由Detsky等[26]在1987年首次提出,適用于評價慢性疾病或已存在營養不良的門診及住院病人,對急性營養不良的病人則難以評價[27]。SGA包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養相關的疾病狀態、體格檢查6項。總分為1～2分表示有重度營養不良,3～5分表示有中度營養不良,6～7分表示有輕度營養不良或營養正常。SGA受主觀因素影響大,缺乏經直接測量人體指標及實驗室指標,難以控制不同評定者之間的評估差異,使用者在使用SGA前需接受統一培訓。因此,SGA更適合專業人員使用。

病人主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是由Ottery[28]于1994年在SGA的基礎上修訂的一種有效的腫瘤病人特異性營養狀況評估工具,經石漢平等[29]翻譯后在國內廣泛應用。國內外營養協會均推薦將其作為腫瘤病人營養評估的首選方法[30-31]。由病人自評表和醫務人員評估表兩部分組成。病人自評表包括體重、進食情況、相關癥狀和活動情況。醫務人員評估表包括疾病情況、應激狀態和體格檢查。兩部分得分相加即為總分,總分為0～35分,得分<3分為營養狀態良好,3～8分為中度營養不良,>8分為重度營養不良。該量表的Cronbach′s α系數為0.64,靈敏度和特異度分別為98%和82%。PG-SGA除了可進行營養分級外,還可用連續計分表評估病人營養狀態,以便在短時間內檢測到微小變化,并可通過定期重復評估動態監測病人營養狀況[32]。雖然PG-SGA表現出良好的靈敏度和陰性預測值,但其條目較多、評估費時較長,且涉及病人和護士評估的主觀內容,篩查結果可能會受多種主觀因素的影響。因此,醫院應加強對醫務人員的培訓,制定相應評價標準,進一步規范PG-SGA的使用方法,提高篩查準確性。

改良版病人主觀整體評估量表(Abridged Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,abPG-SGA)為PG-SGA的刪減版(靈敏度為94%,特異度為78%),即刪除了PG-SGA中的醫務人員部分。得分>2分認為病人存在營養不良,得分≤2分認為病人營養良好,該工具可用于腫瘤病人在門診就醫過程中的營養狀態評價[33-34]。

2.3 危重病人的營養風險(the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)

NUTRIC由加拿大學者Heyland等[35]在2011年提出,適用于ICU病情危重、意識不清、臥床病人的營養風險評估。包括6個指標:年齡、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、膿毒癥相關性器官功能衰竭評價(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分、并發癥數量、入住ICU前住院時間、白介素-6(IL-6)水平。6個指標分別給予賦值并相加即為總分。總分0～5分為低營養風險組,6～10分為高營養風險組。NUTRIC評分可作為預估危重癥病人預后及死亡率的指標[36]。其評價指標為ICU住院病人的常見指標,評價者可快速收集并對病人進行評估,節省了時間,也提高了病人營養風險評估的準確性。但NUTRIC評分針對人群為危重癥病人,病人病情危重且復雜多變,不同治療時間段的評分結果有可能不同。目前尚未有研究建議病人應在何時進行評分和復評。此外,NUTRIC評分尚缺乏明確的疾病暴露時間標準[37],對于ICU住院時間≥3 d的病人,充分的營養支持和高風險評分間的相互作用尚需進一步分析。

Rahman等[38]于2016年在此基礎上改進得到改良NUTRIC評分(the modified NUTRC,mNUTRIC)。mNUTRIC評分不包含IL-6指標,進一步簡化了NUTRIC的使用方法而更易于推廣,同時在判斷營養風險與臨床預后關系方面,與NUTRIC沒有顯著差異[39-40]。每個指標計分方法如下:1)年齡<50歲、50～<75歲、≥75歲分別賦值0、1、2分;2)APACHEⅡ得分<15分、15～19分、20～27分、≥28分分別賦值0、1、2、3分;3)SOFA得分<6分、6～9分、≥10分分別賦值0、1、2分;4)合并癥個數≤l個、≥2個分別賦值0、1分;5)入住ICU之前的住院時間<1 d、≥1 d分別賦值0、1分。mNUTRIC評分最高得分為9分,≥5分代表病人有高營養風險[41]。mNUTRIC評分已被研究證實可以用來預測危重新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病人、重癥肺炎病人、危重肝硬化病人的死亡率等[42-44]。

3 小結

本文總結了臨床常見的營養風險篩查與評估工具。NRS 2002現已廣泛運用于住院病人營養狀況的初篩;MUST是可預測老年危重癥病人病死率和住院時間的一種營養篩查工具;在預測外科術后病人預后方面,NRI有良好的表現。MNA是老年住院病人營養不良的評估工具;SGA適用于評價慢性疾病或已存在營養不良的病人;PG-SGA被用于惡性腫瘤病人的營養風險篩查;NUTRIC適用于ICU病情危重、意識不清、臥床病人的營養風險評估。但臨床上沒有任何單一的篩查工具能夠最為準確地評測病人的營養狀態,各個篩查工具也都是在特定環境中、針對特定人群的營養狀態所開發出來的。因此,應結合臨床情景及研究目的選用合適的評估工具,或者聯合應用,保證評估的全面性及準確性。