維持性血液透析病人營養管理的最佳證據總結

黎雙雙,鄢建軍,童 輝,王李勝,李 春

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種原因導致的終末期腎病常見、有效的替代治療方式之一,可有效清除病人體內多余溶劑和有害的溶質,從而延長病人生命[1]。營養不良是病人蛋白質或能量攝入不足、吸收障礙、丟失過多導致的特異性營養缺乏癥狀[2]。研究報道,營養不良在MHD病人中的發生率較高,為18 %～54 %[3-4],是MHD病人死亡的獨立危險因素[5]。研究表明,MHD病人營養不良不僅會導致病人疲乏,而且會導致病人感染及死亡的風險增加[6-7]。目前國內外對于MHD病人的營養管理常依據臨床經驗,缺乏基于循證的規范化管理,不利于臨床醫護人員開展專業實踐。因此,本研究基于循證方法檢索國內外高質量文獻,為MHD病人營養管理提供最佳證據,旨在為臨床開展規范、科學的營養管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及數據庫

根據6S證據金字塔模型從上向下進行檢索[8],檢索數據庫包括國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立指南庫、加拿大安大略醫學會、蘇格蘭院際間指南網、新西蘭指南協作網、中華醫學會期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、國際腎臟病學會、美國腎臟病學會、美國國家腎臟基金會、英國腎臟病協會、國際營養和代謝協會、歐洲臨床和營養代謝學會等。同時人工追溯相關納入文獻的參考文獻、被引文獻。以主題詞和自由詞相結合的方式檢索,中文檢索詞為“維持性血液透析/終末期腎臟疾病/尿毒癥/慢性腎功能不全”“營養不良/營養支持/飲食/蛋白質/碳水化合物/微量元素”。英文檢索詞為“maintenance hemodialysis/end-stage renal disease/uremia/chronic renal insufficiency”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/carbohydrate/trace elements”。檢索時限為2012年6月—2022年6月。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準:1)研究對象為MHD病人;2)研究內容涉及營養管理、營養干預及飲食指導;3)主要結局指標為營養相關指標;4)文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、高質量隨機對照研究;5)中文或英文文獻。文獻排除標準:1)無法獲取全文;2)文獻質量低;3)已經被更新的舊版指南。

1.3 文獻質量評價

納入文獻質量評價由2名經過循證護理培訓的研究生獨立完成,意見存在分歧時候,2人對分歧結果進行討論并邀請另一名研究人員參與評價,商討后決定納入或排除文獻。證據納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新文獻優先。指南的質量評價采用2017版更新的英國《臨床指南研究與評價系統》。專家共識、系統評價的質量評價采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心的評價標準。

1.4 證據分級與推薦級別形成過程

證據條目提取后,采用JBI證據分級系統根據研究設計類型,將證據劃分為1～5級[9]。通過會議形式從證據的適宜性、可行性、臨床意義及有效性等方面進行討論評估。證據推薦級別分為2個級別:強推薦為A級推薦;弱推薦為B級推薦[10]。

2 結果

本研究檢索到文獻3 488篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻65篇,然后通過閱讀全文后納入文獻11篇,其中指南3篇[11-13]、專家共識4篇[14-17]、系統評價4篇[18-21]。

2.1 納入文獻質量評價

2.1.1 納入指南質量評價結果(見表1)

表1 納入指南的質量評價結果

2.1.2 納入專家共識質量評價結果

本研究共納入專家共識4篇。Cupisti等[14-15]的研究6個條目均為“是”;Ikizler等[16]的研究在條目5(是否參考了現有的其他文獻)為“不清楚”,其他條目均為“是”;Bellizzi等[17]的研究在條目6(所提出的觀點是否與以往文獻有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入的專家共識整體質量較高,予以納入。

2.1.3 納入系統評價質量評價結果

本研究共納入系統評價4篇。Brown等[19,21]的研究在11個條目均為“是”;Mah等[18]的研究在條目4(納入標準是否包括文獻發表狀態,如灰色文獻)、條目11(是否說明了相關的利益沖突)為“否”,其他條目均為“是”;Pisano等[20]的研究在條目10(是否評估了發表偏倚的可能性)為“否”,其他條目均為“是”。納入的系統評價整體質量較高,予以納入。

2.2 證據分級和證據綜合

本研究通過對MHD病人營養管理的證據進行提取和匯總,最后從營養支持團隊、營養評估與監測、營養素攝入、營養支持治療、透析期間進食護理、健康教育及隨訪6個方面形成24條MHD病人營養管理的最佳證據,詳見表2。

3 討論

3.1 多學科營養管理團隊是MHD病人營養管理的保障

MHD病人的營養管理不應僅在院內,還應延伸至社區及家庭,推薦組建多學科協作的營養管理團隊以實現對MHD病人的營養實施全程有效管理[22]。在對MHD病人進行營養支持時,應評估病人營養狀況、腎功能水平、容量負荷情況及社會心理問題等,因此單一的管理較難滿足病人的需求,所以組建多學科團隊實施管理就顯得尤為重要。袁瀟等[23]通過對MHD病人實施多學科團隊的居家營養管理策略,有效地改善了病人的營養狀況及鈣磷代謝紊亂。值得注意的是,多學科的合作不僅是注重團隊的分工,更應以病人為中心、實現互補,為MHD病人制訂科學合理的營養支持方案。

3.2 定期營養評估與監測是MHD病人營養管理的前提

MHD營養篩查量表較多且各有優缺點,本研究推薦使用改良版主觀綜合營養評估量表(MQSGA),結合病人生化指標和飲食習慣對病人進行系統的營養評估。在營養評估時應全面、具體、詳細,以便為病人制訂合適、科學的營養管理計劃[12]。

3.3 合理膳食、保證營養素攝入是營養管理的關鍵

MHD病人采用高蛋白飲食會加重病人腎臟負擔,從而加速腎臟病進程,采用低蛋白飲食會導致病人出現營養不良。本研究推薦MHD病人每日蛋白質的攝入量在每公斤體重1.0～1.2 g,且以優質蛋白為主,臨床工作者在給病人宣教時應該量化。微量元素在體內與蛋白質、氨基酸結合,發揮其作用。大多數研究指出MHD病人維生素的補充以維生素C、維生素D為主。對于經口不能滿足者可以適當補充口服營養液,必要時使用腸內、腸外營養[14]。因此,建議臨床工作者應多方面評估病人的營養需求,合理搭配飲食,保證病人營養物質攝入。

3.4 透析期間病人飲食管理

我國大多數透析室為了透析液的保存,使用的是無糖透析液,在透析過程中會導致病人糖分丟失。大多數研究鼓勵血流動力學穩定的MHD病人在透析期間可少量進食高蛋白、低碳水化合物食物,能量不宜超過836.8 kJ[15]。研究表明透析期間大量進食可導致病人出現低血壓,但少量多次進食可減少低血壓的發生[24]。研究顯示,透析期間病人進食低碳水化合物食物可以避免收縮壓下降[25]。在臨床工作中醫護人員應合理宣教,指導病人進食,避免嗆咳、誤吸等不良事件發生。

3.5 強化病人管理及健康教育的推送是MHD病人營養管理全程化的體現

隨著透析時間延長,病人的自我管理能力逐漸下降,通過多元化健康教育可以提高病人自我管理能力,包括口頭、圖片、視頻及“互聯網+”等方式宣教。施素華等[26]將“互聯網+”營養教育應用于MHD病人中,明顯提高了病人的自我管理能力,改善了病人的營養狀況。